雌激素在宮腔鏡手術(shù)粘連預(yù)防中的應(yīng)用效果探討

高永星 莊育紅

東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇南京 210009

非妊娠引起的宮腔粘連約占9%,如子宮內(nèi)膜結(jié)核,子宮肌瘤挖除術(shù),診斷性刮宮術(shù)等。宮腔粘連應(yīng)及早積極治療,否則粘連纖維化后分離十分困難。常規(guī)的宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)宮腔粘連（IUA）在人群中發(fā)生率為22%[1]，且目前其發(fā)病率呈上升的趨勢(shì)[2]，對(duì)患者身心健康和生育能力造成了嚴(yán)重的影響。宮腔粘連引起子宮性不孕的治療可在宮頸擴(kuò)張后用探針或在宮腔鏡直視下，鈍性或銳性分離粘連，之后放置IUD或小號(hào)Folley導(dǎo)尿管擴(kuò)張宮腔并留置10 d，以防止再粘連。術(shù)后除抗生素預(yù)防感染外，還可加用雌—孕激素人工周期治療。2個(gè)月后復(fù)查HSG或?qū)m腔鏡宮腔鏡下宮腔粘連切除術(shù)（TCRA）是目前治療宮腔粘連的最佳方案[3]，但術(shù)后仍存在宮腔再次粘連的可能，故如何解決術(shù)后再次粘連仍然是棘手的問題。目前術(shù)后加用雌激素顯示了較好的應(yīng)用前景。該研究選擇該院2010年1月—2014年1月收治入院的宮腔鏡電切術(shù)后患者200例為研究對(duì)象，旨在觀察雌激素在宮腔鏡分離后宮腔粘連的療效與安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

表1 兩組患者不良反應(yīng)及療效情況比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究資料根據(jù)該院2010年1月—2014年1月收治入院的宮腔鏡電切術(shù)后患者200例，均行宮腔鏡檢查及手術(shù)，并放置宮內(nèi)節(jié)育器。詢問病史：有宮腔操作病史54例，無宮腔操作史者6例。隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組100例。對(duì)照組年齡22～47歲，平均31.2歲。就診原因：月經(jīng)異常55例，不孕11例。術(shù)后宮腔內(nèi)放置金屬圓形IUD。治療組年齡23～45歲，平均30.6歲。就診原因：月經(jīng)異常49例，不孕14例?？诜焖岽贫碱A(yù)防宮腔粘連，共服藥3個(gè)月，定期隨診，治療結(jié)束后復(fù)查肝功，并在宮腔鏡下行取環(huán)術(shù)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①有宮腔操作、婦科感染、反復(fù)自然流產(chǎn)、過期流產(chǎn)病史 ②臨床表現(xiàn):月經(jīng)減少、月經(jīng)過少、無月經(jīng)；周期性下腹疼痛；不孕③ 參照夏恩蘭《婦科內(nèi)鏡學(xué)》[3]對(duì)宮腔粘連分3型：輕度、中度、重度 ④ 中醫(yī)診斷辯證參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[4]、《中醫(yī)臨床病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]擬定。

1.3 治療方法

使用德國(guó)WOLF宮腔鏡，德國(guó)狼牌wolf一體化宮腔鏡,型號(hào)：8989.412,生產(chǎn)于德國(guó)R.WOLF公司，出產(chǎn)公司為廣州申和貿(mào)易有限公司?；颊叱Ｒ?guī)麻醉后，取膀胱截石位，以5%葡萄糖或者5%甘露醇為膨?qū)m介質(zhì)，以宮頸擴(kuò)張棒置入宮腔鏡診斷。判斷宮腔粘連分型后行宮腔鏡宮腔粘連切除術(shù)（TCRA）。用探針順方向探查并鈍性分離和擴(kuò)張，在宮腔鏡指引下分解粘連，直至宮腔鏡能插人為止。術(shù)畢常規(guī)上“O”型節(jié)育器一枚。觀察組于TCRA術(shù)后第2天開始口服戊酸雌二醇片，9 mg/d，連續(xù)服用3月，最后10 d加服甲羥孕酮片，10 mg/d。2組所有病例均于3月后再次行宮腔鏡檢查，觀察術(shù)后宮腔粘連情況。

1.4 宮腔粘連分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)1988年美國(guó)生育協(xié)會(huì)的IUA預(yù)后分類：宮腔粘連累及宮腔范圍：1/3為1分、1/3-2/3為2分、2/3為4分。預(yù)后評(píng)價(jià)：1～4分為Ⅰ級(jí)(輕度)；5～8 分為Ⅱ級(jí)(中度)；9～12 分為Ⅲ級(jí)(重度)。 繼發(fā)月經(jīng)過少：為既往月經(jīng)出血時(shí)間及出血量正常的情況下,月經(jīng)量＜30 mL者或月經(jīng)量減少≥1/3原經(jīng)量,持續(xù)時(shí)間＜3 d。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用百分?jǐn)?shù)表示，率的比較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者治療后肝功能均無異常，粘連治療前鏡下宮腔狹窄呈條狀，宮腔兩側(cè)壁與雙側(cè)宮角及輸卵管口均消失，部分宮腔閉鎖嚴(yán)重的廣泛粘連使宮腔形態(tài)完全消失。治療后基本恢復(fù)正常（如圖）。觀察組子宮內(nèi)膜厚度為（1.0±0.2）cm,對(duì)照組與宮內(nèi)膜厚度為（0.7±0.3）cm,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.296,P＜0.05），且月經(jīng)恢復(fù)正常、月經(jīng)量少、恢復(fù)妊娠情況等與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表 1。

3 討論

子宮粘連是由于子宮內(nèi)膜受損后形成部分或全部粘連的病理現(xiàn)象。大約90%的病例因刮宮過度所引起，少數(shù)見于急性內(nèi)膜炎后引起，有時(shí)與腺肌癥并存。子宮粘連通?？芍略陆?jīng)過少，嚴(yán)重粘連可引起閉經(jīng)。若粘連封閉部分子宮，患者可能懷孕，但易發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、異位妊娠、胎死宮內(nèi)、胎盤植入、胎盤粘連及不孕。自宮腔鏡問世以后，宮腔鏡下行宮腔粘連切除術(shù)（TCRA）是治療宮腔粘連的最佳方法和標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但是TCRA術(shù)后子宮內(nèi)膜的修復(fù)需要一定的時(shí)間，并且由于基底層的暴露、出血等原因，因此二次粘連仍有可能發(fā)生，故如何防止宮腔鏡術(shù)后再次粘連是目前尚待解決的棘手問題。戊酸雌二醇能夠促進(jìn)子宮內(nèi)膜迅速再生，減少宮腔粘連的發(fā)生。降低抗凝效應(yīng)。有研究者對(duì)雌性激素進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，證實(shí)雌性激素活性能使大鼠子宮內(nèi)膜增厚，這些研究結(jié)果為雌激素能促進(jìn)子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)、治療宮腔粘連提供了有效的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)依據(jù)。該臨床觀察亦顯示兩組患者治療后肝功能均無異常，粘連治療前鏡下宮腔狹窄呈條狀，宮腔兩側(cè)壁與雙側(cè)宮角及輸卵管口均消失，部分宮腔閉鎖嚴(yán)重的廣泛粘連使宮腔形態(tài)完全消失。治療后基本恢復(fù)正常；觀察組子宮內(nèi)膜厚度0.8～1.2、月經(jīng)恢復(fù)正常88例、月經(jīng)量少8例、恢復(fù)妊娠12例，對(duì)照組宮內(nèi)膜厚度0.4～1.1cm、月經(jīng)恢復(fù)正常69例、月經(jīng)量少23例、恢復(fù)妊娠8例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示雌激素通過其類雌激素樣活性促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)與修復(fù)，對(duì)減少宮腔粘連的再次發(fā)生具有一定的療效。

另外，對(duì)于部分重度粘連患者，宜在腹腔鏡或B超監(jiān)視下操作，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮穿孔，有作者認(rèn)為B超監(jiān)測(cè)下更具優(yōu)點(diǎn)：首先不用切開腹壁，避免了麻醉及腹腔鏡的意外并發(fā)癥，其次腹式B超利用充盈膀胱形成的透聲窗，可清楚顯示子宮的輪廓、大小、子宮壁厚度及宮腔線，可觀察到手術(shù)時(shí)子宮腔內(nèi)壁回聲改變，看清子宮腔形態(tài)，引導(dǎo)手術(shù)者正確無誤地分離粘連，由于B超的監(jiān)導(dǎo)，也可避免子宮穿孔的危險(xiǎn)。因而利用宮腔鏡來分離宮腔粘連是迄今為止最為理想和有效的方法，而雌激素在宮腔鏡分離后宮腔粘連的療效顯著，不良反應(yīng)少，可在臨床推廣。

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