腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)創(chuàng)面止血方法對子宮內(nèi)膜容受性的影響

曾 晶 談?wù)滂?鄒芝香

湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 國家中醫(yī)藥管理局重點學(xué)科尤昭玲工作室，湖南長沙 410007

卵巢囊腫是女性生殖系統(tǒng)的較常見腫瘤，可發(fā)生在女性各個年齡層次，臨床多見于已婚婦女，目前未婚未孕婦女的發(fā)病率也逐年升高。治療上，若囊腫直徑＜5 cm，可保守治療，定期復(fù)查；若＞5 cm，建議患者盡早進(jìn)行手術(shù)治療。隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛開展，目前單純卵巢囊腫手術(shù)多采用腹腔鏡完成。腹腔鏡下創(chuàng)面可采用縫合、電凝等止血，均對組織有一定損傷。胡小輝[1]等比較腹腔鏡下單純縫合和電凝止血法對卵巢儲備功能的影響，發(fā)現(xiàn)術(shù)中電凝法止血術(shù)后造成卵巢儲備功能下降較單純縫合法止血更為明顯。然而除了卵巢儲備功能的下降外，子宮內(nèi)膜容受性是否也受到不同影響，是目前人們關(guān)心的重點。該研究為探討兩種不同止血方法對子宮內(nèi)膜容受性的影響，通過臨床對照研究的方法對湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科住院部自2010年1月—2012年12月住院采用腹腔鏡手術(shù)治療的卵巢囊腫患者120例進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月—2012年12月入住該院婦產(chǎn)科的卵巢囊腫病人120例，年齡22～35歲，術(shù)前婦科彩色B超提示卵巢囊腫直徑＞5 cm，未破裂，術(shù)后經(jīng)病理檢查證實為卵巢囊腫。將患者按入院前后順序編號，應(yīng)用隨機數(shù)字表法將患者分為縫合組58例和電凝組62例，術(shù)前向患者宣講手術(shù)過程及術(shù)后卵巢儲備功能的隨訪檢查項目，并簽署知情同意書。

兩組患者術(shù)前月經(jīng)周期基本正常，半年內(nèi)未運用激素類藥物治療，無其他內(nèi)分泌及全身性疾病。術(shù)前評估年齡、體重指數(shù)、月經(jīng)周期、臨床癥狀、囊腫直徑、基礎(chǔ)性激素水平、經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，術(shù)前評估：縫合組年齡 28～54歲(40.6±9.48)，體重指數(shù) 16.5～27.9（22.6±5.21），月經(jīng)周期 25～96 d（43.6±8.51），囊腫直徑 5.5～13.5 cm（7.6±2.13）；電凝組年齡 25～57 歲(42.1±10.14)，體重指數(shù) 15.9～27.4（24.1±3.21），月經(jīng)周期 31～98 d（44.6±9.23），囊腫直徑 5.3～12.6 cm（7.2±3.25）,兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)的操作步驟：月經(jīng)干凈后3～7 d左右入院進(jìn)行基本檢查無手術(shù)禁忌癥后施行手術(shù)。全身麻醉生效后，取仰臥位，臍孔下1 cm處橫行切開1 cm并穿刺，雙下腹穿刺分別置入 10 mm、5 mmTrocar，建立氣腹，維持壓力 14 mmHg，置入腹腔鏡探查盆、腹腔。運用單極電凝針選擇囊腫表面囊液較多、卵巢組織薄、血管稀少的區(qū)域劃開一小切口，沿切口小心鈍性分離瘤體。分離過程中若瘤體過大，可先吸凈液體。若分離時瘤體破裂，先吸凈液體，沖洗創(chuàng)面，若剝離面滲血或出血，為避免盲目電凝損傷過多的卵巢組織，先明確出血部位后鉗夾出血部位，電凝組采用雙極電凝，邊電凝邊沖洗邊吸引。

1.3 縫合組

采用2-0可吸收縫線，結(jié)合創(chuàng)面大小、滲血、出血多少等情況，采用或連續(xù)或間斷或八字縫合法縫合止血。生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，查無滲血，常規(guī)結(jié)束手術(shù)，術(shù)后運用抗生素預(yù)防感染。

1.3.1 觀察指標(biāo)及術(shù)后隨訪 ①性激素水平測定：手術(shù)前次月經(jīng)周期第2天、手術(shù)后第3次月經(jīng)的第2天上午8～11時，抽取肘靜脈血測卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)水平。②子宮內(nèi)膜容受性測定：手術(shù)術(shù)前月經(jīng)周期第14天、手術(shù)后3月月經(jīng)周期第14天經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜下血流動力學(xué)參數(shù)。③術(shù)后隨訪：術(shù)后電話回訪患者月經(jīng)、妊娠情況。

1.4 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，符合正態(tài)性和方差齊性用，采用t檢驗，不符合正態(tài)性和方差齊性的數(shù)據(jù)用秩和檢驗。計數(shù)資料采用秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后性激素水平變化

兩組術(shù)前、術(shù)后第3次月經(jīng)時，兩組患者FSH、LH、E2水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；縫合組及電凝組術(shù)前、術(shù)后3月FSH、LH比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；縫合組及電凝組術(shù)前、術(shù)后3月E2比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），且電凝組下降程度大于縫合組（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者治療前后性激素水平的變化情況比較()

表1 兩組患者治療前后性激素水平的變化情況比較()

注：縫合組術(shù)前與術(shù)后3月FSH比較:t=1.047，P=0.394；LH 比較:t=-1.038，P=0.158；E2 比較:t=1.020，P=0.004；電凝組術(shù)前與術(shù)后3月FSH比較:t=2.289，P=0.069；LH 比較:t=-0.850，P=0.916；E2 比較:t=4.026，P=0.000。

組別FSH（mIU/mL）術(shù)前 術(shù)后3個月LH（mIU/mL）術(shù)前 術(shù)后3個月E2(pg/mL)術(shù)前 術(shù)后3個月縫合組電凝組tP 9.45±1.5510.7±1.68-2.1140.0929.16±1.399.42±1.48-0.9860.3653.74±0.814.36±0.93-3.8830.5983.88±0.724.50±0.97-3.9260.07777.62±29.8870.74±38.551.0870.15672.90±18.7349.82±13.697.740.045

2.2 兩組患者手術(shù)前后子宮內(nèi)膜厚度變

兩組患者術(shù)前子宮內(nèi)膜厚度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)，術(shù)后3個月子宮內(nèi)膜厚度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且電凝組內(nèi)膜較縫合組改變明顯。見表2。

表2 兩組患者治療前后子宮內(nèi)膜厚度的變化情況比較()

表2 兩組患者治療前后子宮內(nèi)膜厚度的變化情況比較()

組別(例數(shù))子宮內(nèi)膜厚度（mm）術(shù)前 術(shù)后3個月縫合組（58）電凝組（62）tP 7.93±1.277.85±1.200.3520.7257.73±1.087.35±0.992.0220.046

2.3 兩組患者手術(shù)前后子宮內(nèi)膜下血流分布類型的比較

血流分型采用APPlehaum[2]分型法：I型：血管穿過內(nèi)膜外側(cè)低回聲帶，但未達(dá)到內(nèi)膜高回聲外邊緣；II型：血管穿過內(nèi)膜高回聲外邊緣，但未進(jìn)入內(nèi)膜低回聲區(qū)；III型：血管進(jìn)入內(nèi)膜低回聲區(qū)。經(jīng)秩和檢驗，兩組患者術(shù)前子宮內(nèi)膜下血流分布類型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3月子宮內(nèi)膜下血流分布類型比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且電凝組內(nèi)膜較縫合組改變明顯。見表3。

表3 兩組患者治療前后子宮內(nèi)膜下血流分布類型情況比較[n（%）]

3 討論

卵巢囊腫是育齡期婦女常見良性腫瘤，分為生理性和病理性的，病理性的囊腫，多見于輸卵管卵巢，內(nèi)為炎性囊性積液，常有不孕或盆腔感染史，附件區(qū)囊性包塊，往往需要手術(shù)來確診，并進(jìn)行相應(yīng)的治療。其發(fā)病年輕化，生育少且晚的婦女發(fā)病率相對較高。因而對于大多數(shù)年輕且存在生育要求的卵巢囊腫患者而言，研究如何既能剔除腫瘤，同時盡可能多的保留卵巢功能具有極其重要的意義[3]。目前，腹腔鏡下囊腫剝除術(shù)已成為診斷和治療卵巢囊腫的首選手術(shù)方法，術(shù)中如何處理卵巢剝離面出血是卵巢囊腫剔除術(shù)的關(guān)鍵所在。腹腔鏡下電凝止血較縫合止血簡便易掌握，對操作者要求低，耗時短，被普遍接受并廣泛使用。然而，隨著病例的積累，有關(guān)術(shù)后卵巢功能早衰的個案報道的增多，有報道126例患者行雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除，3例術(shù)后出現(xiàn)卵巢早衰，發(fā)生率為2.4%[4]。電凝止血除了造成卵巢功能減退，是否還會影響到卵巢的子宮內(nèi)膜容受性，進(jìn)而影響生育能力，目前報道較少。

子宮內(nèi)膜容受性(ER)是指子宮內(nèi)膜對胚胎的接受能力，是衡量女性生育能力的又一指標(biāo)。在妊娠期，囊胚能夠黏附、穿入內(nèi)膜并誘導(dǎo)內(nèi)膜間質(zhì)發(fā)生一系列變化，最終植入內(nèi)膜，這種狀態(tài)被損壞，子宮內(nèi)膜厚度過薄或過厚，胚胎著床障礙，影響女性生育。雖然判斷ER的金標(biāo)準(zhǔn)是子宮內(nèi)膜活檢，但因其檢查的侵入性而受到限制。彩色多普勒超聲可通過解剖學(xué)參數(shù)(內(nèi)膜厚度、回聲類型、內(nèi)膜容積)、生理學(xué)參數(shù)(子宮動脈及內(nèi)膜下血流參數(shù))來評價ER。它能重復(fù)性、連續(xù)性監(jiān)測子宮內(nèi)膜，無創(chuàng)、方便、經(jīng)濟(jì)、實用。該研究通過彩色多普勒超聲監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度及生理性參數(shù)探討腹腔鏡下止血的最佳方法。

子宮內(nèi)膜容受性(ER)是指子宮內(nèi)膜對胚胎的接受能力，在妊娠期，子宮內(nèi)膜厚度過薄或過厚，胚胎著床障礙，影響女性生育,是衡量女性生育能力的指標(biāo)[5]。彩色多普勒超聲可通過解剖學(xué)參數(shù)(內(nèi)膜厚度、回聲類型、內(nèi)膜容積)、生理學(xué)參數(shù)(子宮動脈及內(nèi)膜下血流參數(shù))來評價ER，是臨床初步判斷子宮內(nèi)膜發(fā)育良好與否最實用的檢查方法。Ernest等研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜下血流能真正反映子宮內(nèi)膜血流灌注，可作為子宮內(nèi)膜容受性的評估指標(biāo)[6]。該研究即采用這一指標(biāo)來評估子宮內(nèi)膜容受性。

該研究結(jié)果顯示電凝組和縫合組術(shù)后3月FSH與LH比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，縫合組及電凝組術(shù)前、術(shù)后3月E2比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），且電凝組下降程度大于縫合組（P＜0.01）。兩組患者術(shù)后3月子宮內(nèi)膜厚度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且電凝組內(nèi)膜較縫合組改變明顯。術(shù)后兩組子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流按APPlehaum分型法，其分型兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果提示縫合止血對卵巢儲備功能的影響較電凝止血小，這與大多數(shù)臨床報道相一致[7]。同時，該院發(fā)現(xiàn)縫合止血對子宮內(nèi)膜容受性的影響亦較電凝止血小。該院分析造成卵巢儲備功能及子宮內(nèi)膜容受性下降的原因包括囊腫本身造成的損傷，手術(shù)中切除的部分卵巢組織以及術(shù)中止血方法如電凝所致的卵巢組織損傷等?？p合止血僅對出血范圍卵巢組織進(jìn)行操作，對周圍組織損傷小[8]。電凝止血利用高頻電流對組織產(chǎn)生熱效應(yīng)，組織局部溫度升高而止血和分離。但同時組織細(xì)胞變性、壞死，卵巢皮質(zhì)損傷，卵巢供血受阻，導(dǎo)致卵巢皮質(zhì)中的卵泡的數(shù)量減少，造成卵巢儲備功能的降低[9]。因而，該院認(rèn)為，腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)中，為更好地保護(hù)卵巢功能，應(yīng)盡量少用或不用電刀電凝止血，盡量避免電凝后卵巢可能出現(xiàn)的不可逆的壞死，選擇縫合止血卵巢組織損傷較小，對卵巢功能及子宮內(nèi)膜容受性的的保護(hù)作用優(yōu)于電凝止血，它能夠保留較多的正常卵巢組織，不影響卵巢的血液供應(yīng)，減少了醫(yī)源性的損傷，有利于術(shù)后患者的妊娠。

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