雙 J 管在泌尿系結(jié)石手術(shù)中應(yīng)用的并發(fā)癥分析

鐘程　姜滔

[摘要]目的 探討雙J管在泌尿系結(jié)石術(shù)中的應(yīng)用，分析雙J管置入的并發(fā)癥原因。方法 對(duì)該院 2011年1月—2013年6月306例上尿路結(jié)石手術(shù)留置雙 J 管患者按手術(shù)方式分為3組，對(duì)臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 306例雙J管內(nèi)引流所致的并發(fā)癥主要有6種，共62例（20.26%），包括泌尿系感染（ 31例，50.00%） 、肉眼血尿（ 16例，20.97%） 、位置異常（ 11例，11.29%） 、返流（ 6例，9.68%） 、附壁結(jié)石（ 3 例，4.84%）、雙 J 管斷裂（ 1 例，1.61% ），分別給予了對(duì)癥處理。結(jié)論 泌尿系結(jié)石手術(shù)中留置雙J管出現(xiàn)的并發(fā)癥通過(guò)積極治療可避免或減輕。

[關(guān)鍵詞]雙J管； 并發(fā)癥；泌尿系；結(jié)石

[中圖分類號(hào)]R749.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1674-0742（2014）03（b）-0029-03

[Abstract] Objective To explore the use of double J tube in the operation of calculi in urinary system， and analyze the causes of complications after retention of double J stent in upper urinary tract operations. Methods We studied the clinical data of 306 cases admitted in our hospital from January， 2011 to June， 2013， all the patients received upper urinary tract stone surgery with the use of double J tube， and they were divided into three groups according to the surgical approach. Results The study showed that， of the 306 cases， there were 6 kinds of complications， a total of 62 cases（20.26%）， caused by double J tube drainage， including urinary infection （31 cases， 50.00%）； gross hematuria （16 cases， 20.97%）； malposition of double J tube （11 cases， 11.29%）； backstreaming （6 cases， 9.68%）； crystal stone in the double J tube surface（3 cases， 4.84%）；fracture of double J tube（1 case，1.61%）， all extended individual treatment. Conclusion Complications can be avoided or mitigated by aggressive treatment after the urinary calculi surgery indwelling double J tube.

[Key words] Double J tube； Complications； Urinary system； Calculi

雙J管在泌尿外科手術(shù)中起著非常重要的作用，但隨著雙J管的普及使用，出現(xiàn)的并發(fā)癥也日漸增多。為探討雙J管置入的并發(fā)癥原因，該院于2011年1月—2013年6月其間對(duì)住院的306例泌尿系結(jié)石患者進(jìn)行了手術(shù)治療并且成功置入雙J管，留置雙J管4～6周后取出，將這306例患者使用雙J管中出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行了回顧分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料

該組306例（雙側(cè)置管算2例）患者置入雙 J 管，按手術(shù)方式分為3組，分別是氣壓彈道碎石術(shù)組（簡(jiǎn)稱U組）、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（簡(jiǎn)稱C組）及腎或輸尿管切開(kāi)取石組（簡(jiǎn)稱H組）。患者年齡18～78歲，平均 39.7歲，男 171例，女135例，住院天數(shù)2～9 d，見(jiàn)表1。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)（P>0.05），3組有可比性。

1.2 方法

患者術(shù)前均禁食禁飲12 h，用相同的抗生素于術(shù)前，沖洗液壓力相近及保持沖洗液進(jìn)出平衡于術(shù)中。156例采用經(jīng)尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)（URL），采用膀胱鏡或輸尿管鏡從膀胱輸尿管開(kāi)口處，向輸尿管上段借助導(dǎo)絲、推管置入5F～7F雙 J 管。102例采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL），PCNL采用經(jīng)皮腎通道借助導(dǎo)絲、推管順行留置5F～7F雙J管，48例腎或輸尿管切開(kāi)取石，借助導(dǎo)絲于切口處置入雙 J 管。所有患者均于術(shù)后5～7 d拔除導(dǎo)尿管，留置雙 J 管時(shí)間 4～6 周，檢查腹部平片、確定雙 J 管的位置在拔管前，使用膀胱鏡或輸尿管鏡拔出雙 J 管。對(duì)于女性患者，視情況可以使用直鉗直接拔出。

1.3 常見(jiàn)并發(fā)癥判定標(biāo)準(zhǔn)

常見(jiàn)并發(fā)癥的判定標(biāo)準(zhǔn)包括：① 肉眼血尿：尿常規(guī)中紅細(xì)胞（ +～+ + + +） ；②泌尿系感染：尿常規(guī)提示有白細(xì)胞或膿細(xì)胞，伴有發(fā)熱、尿路刺激癥狀、血中 WBC 增高等表現(xiàn)；③返流：腰部脹痛為主要表現(xiàn)，排尿時(shí)尤為明顯，留置尿管時(shí)不明顯； ④附壁結(jié)石：雙J管周圍生長(zhǎng)結(jié)石，腹部平片可見(jiàn)較大結(jié)石影，拔管后見(jiàn)管壁周圍結(jié)石附著；⑤雙J管位置異常（包括位置過(guò)高和位置過(guò)低）：位置過(guò)高，腹部平片判斷雙 J 管下端高于膀胱平面進(jìn)入輸尿管； 而位置過(guò)低，腹部平片判斷雙 J 管上端低于腎盂輸尿管連接部降入輸尿管，暴露于尿道口外的也歸入此類；⑥雙 J 管斷裂：拔除雙 J 管時(shí)出現(xiàn)管壁斷裂，部分雙 J 管殘留。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

62例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，占總病例的20.26% ，其中男性41例，女性21例，U組有30例（19.23%），C組有16例（16.67%），H組有12例（25.00%），其中以泌尿系感染最常見(jiàn)，其次是肉眼血尿、位置異常及反流。發(fā)生并發(fā)癥的詳細(xì)分布及相應(yīng)處置見(jiàn)表 2。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

雙J管即雙豬尾巴管，由 Finney 等在1978 年首次運(yùn)用于臨床[1]，目前已廣泛應(yīng)用于泌尿系各手術(shù)操作中，雙J管起內(nèi)支架及內(nèi)引流的作用在上尿路疾病的治療中，利于恢復(fù)患側(cè)腎臟功能、減少梗阻部位的再次狹窄、防止上尿路積水加重及減輕尿液外滲，可縮短住院時(shí)間及減少手術(shù)不良反應(yīng)[2]。但是在置入雙J管后留置或拔除過(guò)程中，由于置管術(shù)后可能與支架管對(duì)組織的輕微摩擦，出現(xiàn)上皮細(xì)胞增生或萎縮、黏膜潰瘍形成、黏膜充血水腫等病理變化[3]，并發(fā)癥發(fā)生率依然較高，有報(bào)道發(fā)生率為61.70%[14]。目前Ringel報(bào)道留置雙J管超過(guò) 3個(gè)月，有 5.4%患者出現(xiàn)積水加重[4]，為避免留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起并發(fā)癥增多，該研究中，留置時(shí)間均為4～6周。但該案中仍有較多并發(fā)癥發(fā)生，發(fā)生率為20.26%。

該研究中發(fā)生率最高的為尿路感染（50%），患者常表現(xiàn)為尿頻、尿痛或下腹不適，可能為膀胱內(nèi)雙 J 管過(guò)長(zhǎng)刺激膀胱三角區(qū)或后尿道致粘膜充血水腫、膀胱痙攣所致。另有報(bào)道與雙 J 管作為一種“異物”，長(zhǎng)時(shí)間的存在于體內(nèi)，病原體很容易黏附[6]有關(guān)。目前處理除拔除雙J管外，需根據(jù)細(xì)菌學(xué)結(jié)果選擇合適的抗生素治療。并建議患者多飲開(kāi)水，保持膀胱適度充盈，減少雙 J 管與膀胱接觸。血尿亦在并發(fā)癥中較為常見(jiàn)，本研究中占并發(fā)癥發(fā)病率20.97%，常規(guī)來(lái)說(shuō)血尿在術(shù)后應(yīng)逐漸減輕，但在活動(dòng)后部分患者會(huì)明顯加重，建議多飲水可使血尿癥狀減輕。雙 J 管在與泌尿系粘膜接觸時(shí)產(chǎn)生摩擦，使粘膜損傷，導(dǎo)致血尿的產(chǎn)生，所以常規(guī)給予止血、抗炎解痙治療可逐步消失。 排除其他原因引起的血尿，對(duì)少數(shù)嚴(yán)重血尿患者在拔除雙 J 管時(shí)血尿癥狀消失。在拔除雙 J 管過(guò)程中應(yīng)用輸尿管鏡，如果發(fā)現(xiàn)輸尿管開(kāi)口與膀胱出現(xiàn)充血水腫，輸尿管粘膜有散在的出血點(diǎn)并伴有充血，應(yīng)考慮機(jī)體對(duì)雙 J 管的炎性反應(yīng)[7]。雙J管位置過(guò)低或過(guò)高為雙J管位置異常的兩種情況，將置入雙 J 管時(shí)操作上的因素排除后，影響雙 J 管的位置的因素還包括尿液輸送、尿管氣囊的干擾、輸尿管蠕動(dòng)以及重力因素等，需拔除或重新調(diào)整雙 J 管的位置，有幾例是在患者自述“尿失禁”時(shí)才發(fā)現(xiàn)，發(fā)生于女性的雙 J管暴露于尿道外口，考慮可能與拔除尿管時(shí)使了雙J管下端受到干擾有關(guān)，既有可能與患者術(shù)后劇烈活動(dòng)有關(guān)。反流患者常表現(xiàn)為腰腹部脹痛等癥狀，尤其以膀胱壓急劇升高時(shí)（ 做排尿動(dòng)作） 癥狀明顯，目前考慮輸尿管開(kāi)口的抗反流機(jī)制在雙J管后消失，從而升高腎盂壓、膀胱壓，發(fā)生膀胱逆流，導(dǎo)致患側(cè)腰部痛及膀胱內(nèi)留滯的外源性細(xì)菌逆行感染[10]。有報(bào)道腎盂反流在排尿期腎盂壓力升高>40 cmH2O，而當(dāng)腎盂壓力>40 cmH2O時(shí)可發(fā)生，導(dǎo)致腎盂內(nèi)尿液直接進(jìn)入腎使之的靜脈和淋巴管內(nèi)，并經(jīng)腎竇流至腎竇和腎周圍[11]，早期保持膀胱低壓 （ 留置尿管） 或拔除雙 J 管，癥狀可消失[8，9]。附壁結(jié)石該研究共3例，考慮為雙 J 管在體內(nèi)駐留一段時(shí)間后，尿中的過(guò)飽和液中析出的晶體吸附在雙 J 管上，患者本身的結(jié)石易感性，國(guó)產(chǎn)某些雙 J 管有較嚴(yán)重的結(jié)石粘附傾向[6]，在少飲水、泌尿系有感染的情況下，更易形成結(jié)晶或結(jié)石，一方面可堵塞管腔，造成引流不暢、尿路梗阻，損害腎功能。處理方式拔除雙J管后處理殘留結(jié)石，術(shù)后應(yīng)囑患者多飲水，維持尿液的低滲狀態(tài)。該研究有1例雙 J 管斷裂并發(fā)癥患者，為女性，精神極度緊張，拔除時(shí)輸尿管痙攣，引起雙J管斷裂，最后再次用輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管中段拔除殘留J管。

該研究中根據(jù)術(shù)式不同，將病例分為3組，其中腎或輸尿管切開(kāi)取石組（H組）并發(fā)癥發(fā)病率相對(duì)較高為25.00%，氣壓彈道碎石術(shù)組（U組）及微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（C組）并發(fā)癥發(fā)病率分別19.23%及16.27%，考慮后兩種術(shù)式為微創(chuàng)方法，創(chuàng)傷小，對(duì)組織損傷相對(duì)小。腎及輸尿管切開(kāi)取石術(shù)組相對(duì)對(duì)組織損傷重，容易引起感染、出血等并發(fā)癥。目前有報(bào)道腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石作為從破壞手術(shù)到重建手術(shù)的過(guò)度術(shù)式，具有損傷少，痛苦少，康復(fù)快的特點(diǎn)，目前已成為外科治療輸尿管結(jié)石的一種重要的選擇方式[12]，由于后腹腔鏡空間小，置入雙 J 管作內(nèi)支架引流，多存在一定難度，花費(fèi)較多的時(shí)間，目前開(kāi)展有一定限制。雙J管置入后各組間各種并發(fā)癥發(fā)生差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

綜上，雙J管放置過(guò)程中的各種并發(fā)癥經(jīng)過(guò)積極處理可得到相應(yīng)解決。目前認(rèn)為術(shù)后常規(guī)放置雙 J 管，具有手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，減少患者的痛苦，避免醫(yī)患糾紛[13]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李金華.輸尿管內(nèi)支架引流[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)：泌尿系統(tǒng)分冊(cè)，1985（5）：193 -194.

[2] 杜廣輝，楊為民，莊乾元，等.雙J管在上尿路梗阻性疾病中的應(yīng)用及不良反應(yīng)[J].中華泌尿外科雜志，2001（2）： 92-94.

[3] Makarov DV，Trock BJ，Allaf ME，et al.The effect of ure-teral stent placement on post-ureteroscopy complications： ameta-analysis[J].Urology，2008，71： 796 -800.

[4] Ringel A，Richter S，Shalev M，et al.Late complications ofureteral stents[J].Eur Urol，2000，38： 41-44.

[5] 朱軼勇，邵怡，孫曉文，等. 輸尿管支架管對(duì)腎盂壓力影響的臨床研究[J]. 中華泌尿外科雜志，2008，29（7）：466-467

[6] 鄢俊安，楊超，張恒，等. 243例雙J管內(nèi)引流的并發(fā)癥和處置[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2011，6（20）：640-641.

[7] 陳洪波，黃明，羅建華，等. 雙J 管在上尿路結(jié)石手術(shù)應(yīng)用中的常見(jiàn)并發(fā)癥分析[J]. 贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，32（12）：258-259.

[8] Ferruti M，Paparella S，Cozzi G，et al.Single session cystolitholapaxy and PCNL for encrusted DJ stent with large associated stone burden[J].Urologia，2010，77（4） ： 267-270.

[9] Ho CH，Tai HC，Chang HC，et al. Predictive factors for ureteral doub-le-J-stent-related symptoms：a prospective，multivariate analysis[J].J Formos Med Assoc，2010，109 （11）：848-856.

[10] Hao P，Li W，Song C，et al.Clinical evaluation of double-pigtail stentin patients with upper urinary tract diseases： report of 2685 cases[J].J Endourol，2008，22（1） ： 65-70.

[11] Jung HU，F(xiàn)rimodt-M0ller PC，Osther PJ，et al.Pharmacological effecton pyeloureteric dynamics with a clinical perspective：a review ofthe literature[J].Urol Res，2006，34（6）：341-350.

[12] 文瀚東，潘鐵軍，王濤，等. 雙 J 管復(fù)合體在后腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)的應(yīng)用[J]. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2011，17（5）：550-551.

[13] 侯巖松，蔣振華，俞增福.上尿路手術(shù)后雙J管結(jié)石形成的腔鏡處理[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2009，15（3）：300-301 .

[14] 王郭虹，董海濤，拱華.上尿路手術(shù)中雙J管內(nèi)引流的并發(fā)癥及防治[J].海南醫(yī)學(xué)，2009，20（1）：197-200.

（收稿日期：2013-12-10）

[5] 朱軼勇，邵怡，孫曉文，等. 輸尿管支架管對(duì)腎盂壓力影響的臨床研究[J]. 中華泌尿外科雜志，2008，29（7）：466-467

[6] 鄢俊安，楊超，張恒，等. 243例雙J管內(nèi)引流的并發(fā)癥和處置[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2011，6（20）：640-641.

[7] 陳洪波，黃明，羅建華，等. 雙J 管在上尿路結(jié)石手術(shù)應(yīng)用中的常見(jiàn)并發(fā)癥分析[J]. 贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，32（12）：258-259.

[8] Ferruti M，Paparella S，Cozzi G，et al.Single session cystolitholapaxy and PCNL for encrusted DJ stent with large associated stone burden[J].Urologia，2010，77（4） ： 267-270.

[9] Ho CH，Tai HC，Chang HC，et al. Predictive factors for ureteral doub-le-J-stent-related symptoms：a prospective，multivariate analysis[J].J Formos Med Assoc，2010，109 （11）：848-856.

[10] Hao P，Li W，Song C，et al.Clinical evaluation of double-pigtail stentin patients with upper urinary tract diseases： report of 2685 cases[J].J Endourol，2008，22（1） ： 65-70.

[11] Jung HU，F(xiàn)rimodt-M0ller PC，Osther PJ，et al.Pharmacological effecton pyeloureteric dynamics with a clinical perspective：a review ofthe literature[J].Urol Res，2006，34（6）：341-350.

[12] 文瀚東，潘鐵軍，王濤，等. 雙 J 管復(fù)合體在后腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)的應(yīng)用[J]. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2011，17（5）：550-551.

[13] 侯巖松，蔣振華，俞增福.上尿路手術(shù)后雙J管結(jié)石形成的腔鏡處理[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2009，15（3）：300-301 .

[14] 王郭虹，董海濤，拱華.上尿路手術(shù)中雙J管內(nèi)引流的并發(fā)癥及防治[J].海南醫(yī)學(xué)，2009，20（1）：197-200.

（收稿日期：2013-12-10）

[5] 朱軼勇，邵怡，孫曉文，等. 輸尿管支架管對(duì)腎盂壓力影響的臨床研究[J]. 中華泌尿外科雜志，2008，29（7）：466-467

[6] 鄢俊安，楊超，張恒，等. 243例雙J管內(nèi)引流的并發(fā)癥和處置[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2011，6（20）：640-641.

[7] 陳洪波，黃明，羅建華，等. 雙J 管在上尿路結(jié)石手術(shù)應(yīng)用中的常見(jiàn)并發(fā)癥分析[J]. 贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，32（12）：258-259.

[8] Ferruti M，Paparella S，Cozzi G，et al.Single session cystolitholapaxy and PCNL for encrusted DJ stent with large associated stone burden[J].Urologia，2010，77（4） ： 267-270.

[9] Ho CH，Tai HC，Chang HC，et al. Predictive factors for ureteral doub-le-J-stent-related symptoms：a prospective，multivariate analysis[J].J Formos Med Assoc，2010，109 （11）：848-856.

[10] Hao P，Li W，Song C，et al.Clinical evaluation of double-pigtail stentin patients with upper urinary tract diseases： report of 2685 cases[J].J Endourol，2008，22（1） ： 65-70.

[11] Jung HU，F(xiàn)rimodt-M0ller PC，Osther PJ，et al.Pharmacological effecton pyeloureteric dynamics with a clinical perspective：a review ofthe literature[J].Urol Res，2006，34（6）：341-350.

[12] 文瀚東，潘鐵軍，王濤，等. 雙 J 管復(fù)合體在后腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)的應(yīng)用[J]. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2011，17（5）：550-551.

[13] 侯巖松，蔣振華，俞增福.上尿路手術(shù)后雙J管結(jié)石形成的腔鏡處理[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2009，15（3）：300-301 .

[14] 王郭虹，董海濤，拱華.上尿路手術(shù)中雙J管內(nèi)引流的并發(fā)癥及防治[J].海南醫(yī)學(xué)，2009，20（1）：197-200.

（收稿日期：2013-12-10）