嗎啡單用或伍用羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效評(píng)價(jià)

蔣煥偉 徐世元

傳統(tǒng)認(rèn)為, 局麻藥復(fù)合阿片類是術(shù)后鎮(zhèn)痛最佳的組合,但近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn), 局麻藥對(duì)神經(jīng)的毒性很大, 尤其是受損傷的神經(jīng)組織對(duì)局麻藥更敏感［1］。而產(chǎn)科患者由于特殊的生理特點(diǎn), 周圍神經(jīng)對(duì)局麻藥更敏感, 更容易出現(xiàn)術(shù)后的周圍神經(jīng)并發(fā)癥, 如下肢感覺異常, 局部感覺缺失等［2,3］。

本研究通過比較嗎啡單用或伍用羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效和不良反應(yīng), 探索一種針對(duì)產(chǎn)科患者療效滿意而周圍神經(jīng)并發(fā)癥更少的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)深圳市南山區(qū)婦幼保健院倫理委員會(huì)審查通過, 所有患者術(shù)前簽署麻醉知情同意書。選擇2013年3～9月期間在本院腰硬聯(lián)合麻醉下行擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)的初產(chǎn)婦200例, ASAⅠ～Ⅱ級(jí), 年齡20～40歲, 單胎足月, 孕期38～42周, 身高150～170 cm, 體重55～85 kg, 所有患者無(wú)內(nèi)科疾病及產(chǎn)科合并癥, 無(wú)吸毒及精神類藥物依賴史。隨機(jī)分為兩組, 每組100例。

1.2 方法 入室后開放靜脈通路, 連續(xù)監(jiān)測(cè)BP、HR、ECG、SpO2, 麻醉前常規(guī)輸入6%羥乙基淀粉溶液500 ml, 兩組患者均常規(guī)選擇L3～4間隙穿刺置管, 控制麻醉平面在T6～8, 若阻滯平面不夠則硬膜外追加1.5%利多卡因, 手術(shù)時(shí)間約30～60 min,術(shù)中均無(wú)輔助藥。兩組鎮(zhèn)痛液配方不同, M組(3 mg嗎啡),R組(100 mg羅哌卡因+3 mg嗎啡), PCA泵加生理鹽水配成100 ml總量, 背景輸注2 ml/h, 自控給藥劑量2 ml/次, 鎖定時(shí)間15 min。

1.3 觀察項(xiàng)目 于鎮(zhèn)痛后6、12、24、36、48 h分別進(jìn)行視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分、下肢運(yùn)動(dòng)阻滯程度評(píng)分(改良Bromage評(píng)分), 觀察肢體麻木及運(yùn)動(dòng)障礙等周圍神經(jīng)并發(fā)癥,觀察惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、腸脹氣等不良反應(yīng)。

VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分：0分為無(wú)痛, 10分為劇痛, 其中VAS<3分為鎮(zhèn)痛良好, 3～5分為基本滿意, >5分為鎮(zhèn)痛差。采用改良Bromage法評(píng)價(jià)下肢運(yùn)動(dòng)阻滯程度：0分為無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯,腿伸直可從床上抬起；1分為不能抬起伸直的腿, 只能屈膝；2分為不能屈膝, 只能活動(dòng)踝關(guān)節(jié)；3分為不能活動(dòng)踝關(guān)節(jié)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析, 計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 組間比較采用單因素方差分析, 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者年齡、體重、身高、孕周及手術(shù)時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

表1 兩組患者一般情況、孕周及手術(shù)時(shí)間的對(duì)比(±s)

表1 兩組患者一般情況、孕周及手術(shù)時(shí)間的對(duì)比(±s)

注：兩組比較, P>0.05

指標(biāo) 組別M組(n=100) R組(n=100)年齡(歲) 28.80±4.54 29.06±6.31身高(cm) 158.30±5.19 159.96±4.68體重(kg)71.20±3.58 72.44±3.02孕周(w)38.86±1.20 39.20±1.10手術(shù)時(shí)間(min)39.32±3.53 39.88±3.64

2.2 VAS評(píng)分 術(shù)后6、12、24、36、48 h兩組間VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表2。

2.3 鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù) 術(shù)后48 h內(nèi), 兩組患者實(shí)際按壓鎮(zhèn)痛泵的次數(shù)和有效按壓鎮(zhèn)痛泵的次數(shù)比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表3。

2.4 Bromage評(píng)分 術(shù)后6、12、24、36、48 h R組Bromage評(píng)分高于M組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表4。

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生率 術(shù)后6、12、24、36、48 h R組單側(cè)肢體麻木的發(fā)生率高于M組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；單側(cè)肢體麻木一旦發(fā)生, 立即拔出硬膜外導(dǎo)管1～2 cm, 約2～3 h后麻木感消失；惡心嘔吐、皮膚瘙癢、腸脹氣等發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表5。

表2 兩組VAS評(píng)分(±s)

表2 兩組VAS評(píng)分(±s)

注：與M組比較, P>0.05

組別 例數(shù) 6 h 12 h 24 h 36 h 48 h M 組 100 2.61±0.56 2.72±0.63 2.58±0.53 2.49±0.68 2.52±0.65 R 組 100 2.58±0.62 2.67±0.69 2.55±0.68 2.55±0.67 2.53±0.68

表3 兩組PCA泵按壓次數(shù)的比較(±s)

表3 兩組PCA泵按壓次數(shù)的比較(±s)

注：與M組比較, P>0.05

組別 例數(shù) 實(shí)際按壓次數(shù) 有效按壓次數(shù)M 組 100 12.88±2.21 10.08±2.40 R 組 100 13.26±2.12 9.78±2.69

表4 兩組Bromage評(píng)分(±s)

表4 兩組Bromage評(píng)分(±s)

注：與M組比較, aP<0.05

組別 例數(shù) 6 h 12 h 24 h 36 h 48 h M 組 100 0.04±0.20 0.02±0.14 0.01±0.10 0 0 R 組 100 0.47±0.30a 0.53±0.30a 0.44±0.38a 0.51±0.38a 0.49±0.37a

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較［n (%)］

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅減輕了產(chǎn)婦的精神負(fù)擔(dān), 提高了產(chǎn)婦的生活質(zhì)量, 更有助于身體的康復(fù)和成功母乳喂養(yǎng)［4］。與此同時(shí), 術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥也越來(lái)越受到人們的關(guān)注, 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥有下肢感覺運(yùn)動(dòng)的異常, 局部感覺缺失, 甚至馬尾神經(jīng)綜合征出現(xiàn)的大小便失禁等亦有報(bào)道［5］。

2008年椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥專家共識(shí)中明確指出, 局麻藥的神經(jīng)毒性與馬尾神經(jīng)綜合征(CES)和短暫神經(jīng)癥(TNS)等發(fā)生有關(guān)［6］。任何局部麻醉濃度過高或接觸時(shí)間過長(zhǎng)對(duì)脊神經(jīng)都可能有損害作用［7］。剖宮產(chǎn)術(shù)后48 h內(nèi), 傷口疼痛最為劇烈, 所以術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用局麻藥的時(shí)間較長(zhǎng), 神經(jīng)組織特別是受損傷的組織長(zhǎng)時(shí)間浸泡在局麻藥中, 更容易導(dǎo)致或加重神經(jīng)損傷的發(fā)生［4］。

研究發(fā)現(xiàn), 術(shù)后6、12、24、36、48 h 羅哌卡因組單側(cè)肢體麻木的發(fā)生率高于嗎啡組(P<0.05), 推測(cè)單側(cè)肢體麻木發(fā)生的原因, 可能是硬膜外導(dǎo)管偏到一側(cè), 離單側(cè)神經(jīng)根較近時(shí), 局麻藥在局部的相對(duì)濃度過高, 從而出現(xiàn)肢體麻木感。盡管局麻藥的濃度已經(jīng)很低, 但仍然有相當(dāng)一部患者出現(xiàn)單側(cè)肢體麻木的現(xiàn)象, 肌力下降, 很難排除神經(jīng)損傷的可能,只能提前拔除硬膜外導(dǎo)管, 影響了鎮(zhèn)痛的質(zhì)量。而不加局麻藥時(shí), 即使硬膜外導(dǎo)管離神經(jīng)根很近, 只要不接觸到神經(jīng)根,但由于無(wú)局麻藥的局部蓄積, 就不會(huì)發(fā)生肢體麻木的現(xiàn)象,從而提高了患者的滿意度, 減少了對(duì)神經(jīng)損傷的擔(dān)憂。同時(shí),若脊神經(jīng)在穿刺置管過程中損傷, 即使低濃度的局麻藥的長(zhǎng)時(shí)間浸泡也可能加重神經(jīng)損傷, 也提示鎮(zhèn)痛泵中不加局麻藥可以降低神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

研究發(fā)現(xiàn)孕酮可能增加了孕婦對(duì)局麻藥的敏感性［2］, 其術(shù)后傷口疼痛程度相對(duì)其他外科手術(shù)如骨科手術(shù)等輕微, 這也為術(shù)后鎮(zhèn)痛配方不用局麻藥提供了可能。本研究結(jié)果提示,嗎啡組與羅哌卡因組相比, 術(shù)后6、12、24、36、48 h兩組間VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。鎮(zhèn)痛泵實(shí)際按壓次數(shù)與有效按壓次數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 說(shuō)明不加局麻藥鎮(zhèn)痛效果依然滿意。

Bonnet等［8］報(bào)道選擇性剖宮產(chǎn)后硬膜外嗎啡注射鎮(zhèn)痛的療效和不良影響的系統(tǒng)綜述, 并與阿片類藥物進(jìn)行比較。結(jié)果認(rèn)為單一劑量硬膜外嗎啡提供比阿片類藥物有更好的鎮(zhèn)痛效果, 但剖宮產(chǎn)術(shù)后第1天的效果有限, 嗎啡副作用增加。而本研究是采用連續(xù)硬膜外泵注嗎啡, 不預(yù)給嗎啡, 藥物峰濃度更低, 皮膚瘙癢、惡心嘔吐等副作用發(fā)生率低, 患者滿意度較高。

綜上所述, 剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛泵中單用嗎啡, 不加局麻藥, 效果滿意且并發(fā)癥少, 值得推廣。

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