Rouviere溝引導(dǎo)定位對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的應(yīng)用價(jià)值研究

孫興華

目前, 腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)已在我國(guó)施行多年。雖然有著創(chuàng)傷輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等有點(diǎn), 但仍有可能出現(xiàn)膽管損傷這一難以處理的并發(fā)癥。對(duì)膽囊三角的正確解剖是防止出現(xiàn)LC并發(fā)癥出現(xiàn)的關(guān)鍵所在。Rouciere溝屬肝門(mén)右側(cè)的肝裂, 是右肝僅有的解剖定位標(biāo)志。安徽省全椒縣人民醫(yī)院從2011年1月～2014年1月對(duì)90例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者行Rouviere溝引導(dǎo)定位, 旨在探討Rouviere溝對(duì)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)把結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院從2011年1月～2014年1月所收治的由于膽囊病變而接受LC術(shù)的患者180例作為臨床研究對(duì)象, 所有患者均無(wú)腹部手術(shù)史。其中男76例, 女104例；年齡11～80歲, 平均(41.3±6.2)歲。慢性結(jié)石性膽囊炎146例, 急性結(jié)石性膽囊炎13例, 膽囊息肉21例。根據(jù)有無(wú)發(fā)現(xiàn)Rouviere溝將兩組患者分為Rouviere溝組和對(duì)照組兩組,每組均為90例。兩組患者在年齡、性別和疾病類(lèi)型等方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 手術(shù)方式 兩組患者均采用氣管插管全麻。

1.2.1 Rouviere溝組建立四孔操作法, 人工氣腹壓力12～14 mmHg。在進(jìn)鏡之后, 先從頭側(cè)和內(nèi)側(cè)將膽囊頸進(jìn)行牽拉, 并充分暴露膽囊后三角。以Rouviere溝和延長(zhǎng)線作為肝外膽管參照線?？拷黂ouviere溝, 緊貼著膽囊將切開(kāi)腹側(cè)的漿膜,清晰顯示膽囊頸部與膽囊管的輪廓, 然后把膽囊頸向下與向側(cè)面進(jìn)行牽拉, 同時(shí)沿膽囊頸-管連接部位把膽囊三角切開(kāi)漿膜, 將膽囊前后三角漿膜做“V”字形打開(kāi), 在膽囊三角中采用分離鉗從左向右進(jìn)行通過(guò), 將膽囊三角中的脂肪與結(jié)締組織掏空。在確認(rèn)膽囊三角中除了膽囊動(dòng)脈與膽囊管外再無(wú)其他結(jié)構(gòu)進(jìn)入到膽囊后, 鉗夾之后將膽囊動(dòng)脈與膽囊管進(jìn)行切斷。從膽囊床將膽囊剝離, 然后從劍突下切口將膽囊取出［1］。

1.2.2 對(duì)照組采用傳統(tǒng)手術(shù), 常規(guī)建立氣腹并采用四孔操作法。將粘連帶分離同時(shí)顯露膽囊三角, 將膽囊三角和膽囊后三角解剖后, 切除膽囊。

1.3 療效觀察 參考沈豐等［2］的相關(guān)療效觀察指標(biāo), 觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率和中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率, 以比較兩組患者的手術(shù)效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理, 計(jì)量資料采用t檢驗(yàn), 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn), P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者在手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率和中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), Rouviere溝患者的手術(shù)時(shí)間比較短、并發(fā)癥發(fā)生率和中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率較低。詳情見(jiàn)表1。

表1 兩組患者在手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率和中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率比較

3 討論

近年來(lái), 由于微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展, 腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為膽囊良性疾病的治療金標(biāo)準(zhǔn)［3］。與傳統(tǒng)手術(shù)相比, 腹腔鏡能大大減輕患者的創(chuàng)傷, 加速術(shù)后恢復(fù), 降低并發(fā)癥的發(fā)生率,是良好的治療手段。但是, LC術(shù)仍有一定的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn), 其中最為常見(jiàn)和嚴(yán)重的是膽管損傷。若處理不慎, 還可能會(huì)造成膽管炎、肝功能衰竭、膽汁性肝硬化甚至死亡。膽管損傷不單處理困難、增加醫(yī)療成本、影響患者恢復(fù), 而且還會(huì)引起不必要的醫(yī)療訴訟。因此, 在LC術(shù)當(dāng)中, 如何采用有效、簡(jiǎn)單的方法, 降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn), 是腹腔鏡手術(shù)時(shí)代眾醫(yī)療工作者的焦點(diǎn)。

在此前, 有學(xué)者長(zhǎng)時(shí)采用膽囊淋巴結(jié)等標(biāo)志以辨認(rèn)膽囊動(dòng)脈與膽囊管, 但這些標(biāo)志通常都只會(huì)出現(xiàn)在病歷情況下,而不屬于固有的解剖標(biāo)志, 因此普及性不強(qiáng)。本研究采用Rouviere溝作為引導(dǎo)定位以行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為［4］, Rouviere溝或者線是腹腔鏡膽囊切除術(shù)當(dāng)中膽囊三角的安全解剖起點(diǎn), 其中容納右肝蒂, 約78%的患者都可以在肝門(mén)區(qū)看到此溝, 部分患者這條溝會(huì)融合為線, 超過(guò)90的患者都可以看到該線。

當(dāng)根據(jù)Rouviere溝尋找出安全三角之后, 要向后打開(kāi)腹膜, 然后向上前后對(duì)膽囊我進(jìn)行分離, 而不要游離其他的結(jié)構(gòu)。打開(kāi)膽囊后外側(cè)的腹膜返折可以暴露膽囊頸與膽囊管間的連接, 緊貼著膽囊壁進(jìn)行分離, 盡可能靠近和膽囊的連接處盡力開(kāi)膽囊管。當(dāng)使用“V”字形打開(kāi)了膽囊三角前后漿膜之后, 膽囊頸就有了良好的活動(dòng)度, 并且令膽囊三角擴(kuò)大,這樣有利于可以充分解剖膽囊三角。

當(dāng)然, 有些患者可能無(wú)法發(fā)現(xiàn)Rouviere溝或者線, 此時(shí)可以在術(shù)中運(yùn)用膽道造影進(jìn)行引導(dǎo), 發(fā)現(xiàn)效果與Rouviere溝相當(dāng)［5］。因此從另一方面敘述, Rouviere溝引導(dǎo)定位能起到和膽道造影相關(guān)的效果。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn), 運(yùn)用Rouviere溝進(jìn)行引導(dǎo)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的安全性高, 可以顯著縮短手術(shù)時(shí)間、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)率, 因此保證了患者的安全, 為患者的安全性出現(xiàn)保證。

綜上所述, 作者認(rèn)為采用Rouviere溝引導(dǎo)定位協(xié)助進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)可以顯著縮短手術(shù)時(shí)間, 降低并發(fā)癥發(fā)生的可能性, 值得在今后臨床工作當(dāng)中推廣應(yīng)用。

［1］蔡華杰,葉百亮,韓宇.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中Rouviere溝解剖定位及其應(yīng)用價(jià)值研究.中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2012,32(3):229-231.

［2］沈豐,吳紅偉,孫少華.Rouviere 溝引導(dǎo)定位在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2013,20(7):804-805.

［3］肖竣,金肖丹,賀亞?wèn)|.腹腔鏡膽囊切除術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥的分析.浙江臨床醫(yī)學(xué), 2007,9(2):171-172.

［4］Hugh TB, Kelly MD,Mekisic A.Rouviere’s sulcus:A useful Land mark in Laparoscopic cholecystectomy.Br J Surg, 1997,84:1253-1254.

［5］張建軍,張志勇,江細(xì)民.探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)中預(yù)防膽道損傷的對(duì)策.醫(yī)學(xué)信息, 2006,19(2):297-298.