面部運(yùn)動(dòng)功能修復(fù)的研究進(jìn)展

李嬙 李樹峰

·綜述·

面部運(yùn)動(dòng)功能修復(fù)的研究進(jìn)展

李嬙 李樹峰

面神經(jīng)麻痹不僅引起患者面部運(yùn)動(dòng)功能障礙，更嚴(yán)重地影響患者的社交和心理狀態(tài)。近年來，一些新的恢復(fù)面部運(yùn)動(dòng)的手術(shù)方法得到了開展和應(yīng)用，并取得了良好的效果。根據(jù)病情和各種修復(fù)技術(shù)的特點(diǎn)選擇個(gè)性化的最佳治療方案對于醫(yī)師和患者來說至關(guān)重要。本綜述著重對目前面部運(yùn)動(dòng)功能修復(fù)的手術(shù)方法和其優(yōu)、缺點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)闡述，包括神經(jīng)吻合術(shù)、神經(jīng)搭橋移植術(shù)、神經(jīng)替代術(shù)、局部肌移植和游離肌移植等。(中國眼耳鼻喉科雜志，2017，17：441-445)

面神經(jīng)麻痹；面部運(yùn)動(dòng)功能修復(fù)；神經(jīng)移植；肌肉移植

正常的面部運(yùn)動(dòng)在非語言交流中扮演著重要的角色，也保證了呼吸、咀嚼、發(fā)音等一系列生命活動(dòng)的正常進(jìn)行。眾所周知，面神經(jīng)麻痹不僅影響上述功能，也會(huì)對患者容貌、生活質(zhì)量、社交和心理帶來災(zāi)難性的影響[1]。

目前面神經(jīng)麻痹的治療方法多種多樣，選擇治療方案時(shí)需要綜合考慮以下方面：①面神經(jīng)受損的嚴(yán)重程度(完全性或不完全性)；②損傷后面神經(jīng)麻痹發(fā)生的時(shí)間點(diǎn)(即刻發(fā)生，還是延遲出現(xiàn))；③損傷的類型(鈍性、穿透性，還是醫(yī)源性)；④是否可以找到面神經(jīng)近端殘端；⑤面部肌肉去神經(jīng)支配的持續(xù)時(shí)間；⑥面部肌肉運(yùn)動(dòng)終板的情況[2]。一般來說，如果面部肌肉運(yùn)動(dòng)終板的功能正常，治療的重點(diǎn)在于重建面肌的神經(jīng)支配；如果運(yùn)動(dòng)終板是無功能的，則需選擇可替代的肌肉進(jìn)行移植以重建面部運(yùn)動(dòng)功能[2]。Cheney等[3]認(rèn)為制訂一個(gè)系統(tǒng)的面部運(yùn)動(dòng)功能修復(fù)方案應(yīng)該考慮以下4個(gè)方面：前額的對稱性、眼瞼的閉合功能、微笑功能以及口角的運(yùn)動(dòng)和對稱性。面部運(yùn)動(dòng)功能修復(fù)的遠(yuǎn)期目標(biāo)是達(dá)到靜息狀態(tài)的正常面部外觀、對稱的運(yùn)動(dòng)以及對面部肌肉的重支配。

1 神經(jīng)技術(shù)

1.1 面神經(jīng)吻合術(shù) 在面神經(jīng)受損部位直接采取面神經(jīng)端-端吻合術(shù)可以達(dá)到最好的臨床效果，但是這一手術(shù)的實(shí)施存在一些限制因素，如神經(jīng)長度不足、顱內(nèi)段或顳骨內(nèi)段面神經(jīng)損傷時(shí)手術(shù)入路的選擇等[4]。值得注意的是，面神經(jīng)的端-端吻合必須是無張吻合；否則，推薦在斷端之間采用神經(jīng)搭橋。受傷的神經(jīng)兩端以45°角修整，可以暴露更多的神經(jīng)管，提高神經(jīng)再生能力[5]。臨床上一般采用神經(jīng)縫合的方式來接合2個(gè)神經(jīng)斷端，但近些年一些臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明：在對合好的無張端-端吻合部位，采用筋膜包裹和(或)纖維蛋白膠固定的方式與縫合的效果差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6-7]。無張吻合可以預(yù)防瘢痕的形成，并且降低吻合部位軸突再生的阻力[8]。如果不能做到無張縫合，就需要考慮先行面神經(jīng)改道再吻合或者進(jìn)行神經(jīng)搭橋移植。在顳骨骨折后即刻發(fā)生的面神經(jīng)麻痹，臨床上應(yīng)及時(shí)進(jìn)行面神經(jīng)減壓，移除碎骨片之后，再進(jìn)行面神經(jīng)吻合術(shù)。

1.2 神經(jīng)搭橋移植 當(dāng)受損神經(jīng)的近端和遠(yuǎn)端都存在，但是又無法直接進(jìn)行端-端吻合時(shí)，臨床上常采用神經(jīng)搭橋移植來恢復(fù)面神經(jīng)的連續(xù)性。這項(xiàng)技術(shù)可以達(dá)到與直接吻合相媲美的術(shù)后效果。理想情況下，神經(jīng)搭橋移植術(shù)應(yīng)該在神經(jīng)受損后即刻進(jìn)行，或者在神經(jīng)解剖干凈的情況下延遲到受損后72 h內(nèi)。臨床上最常用的供體神經(jīng)是腓腸神經(jīng)和耳大神經(jīng)[9]。

腓腸神經(jīng)可以提供較長的供體神經(jīng)，其用于移植的長度可達(dá)35 cm[4]。除此之外，還有直徑較大(可達(dá)2.1 mm)和術(shù)后供區(qū)不易發(fā)生功能障礙等優(yōu)勢[9]。

耳大神經(jīng)作為供體神經(jīng)的優(yōu)勢在于它的聚束模式和直徑(1.5 mm)與面神經(jīng)非常接近，遠(yuǎn)端多分支模式也有利于面神經(jīng)的移植，并且很容易獲取。但耳大神經(jīng)可供移植的長度一般不超過10 cm[9]。目前，隨著運(yùn)動(dòng)神經(jīng)異體移植術(shù)的發(fā)展，市場上可獲取長達(dá)7 cm的異體神經(jīng)來代替自身供體神經(jīng)[2]。

神經(jīng)搭橋技術(shù)應(yīng)考慮面神經(jīng)顱內(nèi)段或顳骨內(nèi)段近端神經(jīng)殘端的狀況，并要求有正常的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)終板功能[8]。一旦去神經(jīng)支配時(shí)間接近2年，運(yùn)動(dòng)終板就會(huì)發(fā)生萎縮或者纖維化，其正常功能將不復(fù)存在。這時(shí)就需要將神經(jīng)移植與肌肉移植相結(jié)合，采取雙模式進(jìn)行面癱康復(fù)。神經(jīng)移植術(shù)后，軸突再生的速度大概是1 mm/d，并且這個(gè)速度在很大程度上取決于神經(jīng)吻合技術(shù)。在大多數(shù)情況下，患者有望于術(shù)后6個(gè)月獲得正常的面部張力，并且在隨后的3個(gè)月中逐步恢復(fù)面部運(yùn)動(dòng)[8]。

1.3 神經(jīng)替代術(shù) 當(dāng)面神經(jīng)中樞側(cè)殘端不可用時(shí)，臨床上就需要考慮使用其他的腦神經(jīng)進(jìn)行替代。這項(xiàng)技術(shù)的時(shí)間窗是神經(jīng)損傷后6個(gè)月～2年，以保證遠(yuǎn)端神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)終板的功能可用。到目前為止，臨床上使用過的主要有舌下神經(jīng)-面神經(jīng)吻合術(shù)、對側(cè)面神經(jīng)-面神經(jīng)移植術(shù)(即跨面神經(jīng)移植術(shù))、咬肌神經(jīng)-面神經(jīng)吻合術(shù)、副神經(jīng)-面神經(jīng)吻合術(shù)和膈神經(jīng)-面神經(jīng)吻合術(shù)等。其中最常用的就是舌下神經(jīng)，而后兩者因?yàn)楦弊饔幂^大已基本不用[10]。

1.3.1 舌下神經(jīng)-面神經(jīng)吻合術(shù) 舌下神經(jīng)的位置與面神經(jīng)接近，常位于手術(shù)區(qū)域內(nèi)，且與其他面神經(jīng)相鄰的神經(jīng)(如膈神經(jīng)、副神經(jīng))相比，供區(qū)發(fā)生的功能障礙相對較輕[9]。但是舌下神經(jīng)的完全橫斷將會(huì)導(dǎo)致同側(cè)舌麻痹及舌萎縮，嚴(yán)重影響咀嚼、發(fā)音及吞咽功能[11]。據(jù)報(bào)道[12]，在使用直接舌下神經(jīng)-面神經(jīng)吻合術(shù)的患者中，存在發(fā)音及吞咽障礙者高達(dá)45%。為了解決這一問題，May等[13]對這一技術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，舌下神經(jīng)與面神經(jīng)之間的移植神經(jīng)一端與外周面神經(jīng)殘端進(jìn)行端-端吻合，而另一端與舌下神經(jīng)進(jìn)行端-側(cè)吻合，即間接舌下神經(jīng)-面神經(jīng)吻合術(shù)。這種方法可以有效地保留舌下神經(jīng)功能和解剖的完整性。Manni等[11]對39例采用這種間接舌下神經(jīng)-面神經(jīng)吻合術(shù)的患者進(jìn)行隨訪表明，術(shù)后所有患者舌體運(yùn)動(dòng)功能均正常，也未發(fā)生吞咽和發(fā)音障礙。

1.3.2 跨面神經(jīng)移植術(shù) 在不完全性面神經(jīng)麻痹的患者，如果患側(cè)面部張力尚存在，臨床上可以使用跨面神經(jīng)移植術(shù)。該技術(shù)采用一段游離的腓腸神經(jīng)進(jìn)行跨面移植，腓腸神經(jīng)的一端與健側(cè)面神經(jīng)的頰支或顴支進(jìn)行端-端吻合，另一端與患側(cè)相應(yīng)的受損分支進(jìn)行端-側(cè)吻合。這種端-側(cè)吻合的目的就是在增強(qiáng)患側(cè)自主運(yùn)動(dòng)的同時(shí)，保留殘存的面部張力[14]。但跨面神經(jīng)移植術(shù)中的肌肉和移植神經(jīng)需經(jīng)歷數(shù)月的失神經(jīng)支配時(shí)間，癱瘓面肌也進(jìn)一步萎縮和纖維化，神經(jīng)肌肉接頭數(shù)量不可逆地持續(xù)減少。結(jié)果導(dǎo)致跨面移植神經(jīng)最終進(jìn)入患側(cè)面肌并發(fā)揮有效支配作用的神經(jīng)軸索數(shù)量僅有200個(gè)左右，不能提供足夠的神經(jīng)軸突和興奮性，故該技術(shù)一般與微神經(jīng)血管肌肉移植術(shù)或者舌下神經(jīng)、咬肌神經(jīng)吻合術(shù)相結(jié)合，而不作為單獨(dú)的手術(shù)方法來使用[15-16]。在雙側(cè)面神經(jīng)受損的患者，這種術(shù)式也不可用。

Terzis于1984年提出了“Baby-sitter”的概念，在等待跨面神經(jīng)移植物軸突生長的同時(shí)，選用患側(cè)其他運(yùn)動(dòng)神經(jīng)重支配受累面肌，以維持后者的功能并防止其萎縮，待跨面移植神經(jīng)到達(dá)目標(biāo)面神經(jīng)分支時(shí)，去除作為“Baby-sitter” 的神經(jīng)?！癇aby-sitter”技術(shù)也可以與肌瓣移植相結(jié)合共同用于面部修復(fù)。Terzis等[17]對38例應(yīng)用舌下神經(jīng)作為“Baby-sitter ”的患者進(jìn)行回顧性研究，術(shù)后關(guān)于閉眼、微笑、下唇和整體容貌這4項(xiàng)指標(biāo)的平均分級評分明顯高于術(shù)前。鑒于咬肌神經(jīng)支配游離股薄肌移植取得了很好的效果，咬肌神經(jīng)隨后也被用作“Baby-sitter”，但往往在后期不做去除而保留跨面移植神經(jīng)和咬肌神經(jīng)的雙重支配，以期獲得更強(qiáng)的肌肉收縮力量[18-20]。

1.3.3 咬肌神經(jīng)-面神經(jīng)吻合術(shù) 近年來，咬肌神經(jīng)作為面部運(yùn)動(dòng)功能修復(fù)的動(dòng)力來源得到了越來越多的解剖研究和臨床應(yīng)用，并取得了令人滿意的效果。咬肌神經(jīng)來源于三叉神經(jīng)第3支下頜神經(jīng)，位置表淺，鄰近面神經(jīng)的頰支和顴支。其解剖位置相對恒定，位于由顴弓下緣、顳下頜關(guān)節(jié)前緣和面神經(jīng)頰支構(gòu)成的三角內(nèi)[21-22]。一般認(rèn)為800～1 000 個(gè)神經(jīng)軸突才足以重建面部運(yùn)動(dòng)功能[16]，而咬肌神經(jīng)的軸突數(shù)量可達(dá) 1 400～2 000 個(gè)，足以提供足夠的神經(jīng)沖動(dòng)以達(dá)到與健側(cè)相對稱的面肌運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度[23-24]。Goh等[25]的解剖學(xué)研究表明，咬肌神經(jīng)距肌內(nèi)段起始處(29.9±7.2)mm部位的神經(jīng)軸突數(shù)量為600～800個(gè)，與面神經(jīng)顴支神經(jīng)軸突的數(shù)量相當(dāng)，且基本可以保留咬肌神經(jīng)的第1分支以避免咬肌功能的過度喪失，因而可能是與其接合產(chǎn)生滿意微笑動(dòng)作的理想部位。

咬肌神經(jīng)-面神經(jīng)吻合術(shù)后，咬肌一般不會(huì)出現(xiàn)功能障礙，即使出現(xiàn)，也能夠被顳肌和翼內(nèi)、外肌所代償；再者，咬肌神經(jīng)距離面神經(jīng)很近，不需要神經(jīng)搭橋，可直接進(jìn)行無張吻合。咬肌神經(jīng)與跨面神經(jīng)移植相比，咬肌支對面部肌肉的支配更有力，而且術(shù)后恢復(fù)更快[24]。Bermudez等[26]于2004年報(bào)道了1 例應(yīng)用咬肌神經(jīng)與面神經(jīng)主干吻合治療的外傷性面癱,術(shù)后4個(gè)月面部運(yùn)動(dòng)開始恢復(fù)。之后，Biglioli等[27]報(bào)道了7例在咬肌神經(jīng)和面神經(jīng)主干之間橋接耳大神經(jīng)用于治療早期面癱,患者在術(shù)后2～9個(gè)月時(shí)(平均4.8個(gè)月)開始出現(xiàn)面部運(yùn)動(dòng)恢復(fù)跡象, Terzis評分評估結(jié)果為2例靜態(tài)和微笑動(dòng)作恢復(fù)佳、3例恢復(fù)好、2例恢復(fù)中等?；謴?fù)中等的2例中還包括1例面癱24個(gè)月后的患者；咬牙時(shí)眼瞼能夠完全閉合的有4例，露白1～2 mm的為3例。但該組病例均未出現(xiàn)觀看滑稽影片時(shí)與健側(cè)一致的自發(fā)微笑。Klebuc[28]對10例早期面癱患者進(jìn)行咬肌神經(jīng)-面神經(jīng)顴支和頰支的吻合，犧牲額支和支配眼輪匝肌的顴支或者與跨面移植神經(jīng)吻合，以避免額部和眼的聯(lián)動(dòng)。所有患者均獲得對稱的面部靜態(tài)和微笑動(dòng)作，僅有微笑時(shí)輕微的鼻唇溝不對稱，并且沒有明顯的咬肌萎縮、顳頜關(guān)節(jié)功能障礙以及進(jìn)食時(shí)的面部聯(lián)動(dòng)和怪異運(yùn)動(dòng)。其運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)開始的平均時(shí)間為5.6個(gè)月。

針對聽神經(jīng)瘤術(shù)后面神經(jīng)麻痹患者的咬肌神經(jīng)-面神經(jīng)吻合術(shù)，由于面神經(jīng)和肌肉處于相對完好的功能狀態(tài)，運(yùn)動(dòng)功能一般在術(shù)后3～4個(gè)月時(shí)即開始恢復(fù)[27,29-30]。 Hontanilla等[30-31]對半舌下神經(jīng)-面神經(jīng)吻合(應(yīng)用腓腸神經(jīng)作為橋接神經(jīng))和咬肌神經(jīng)-面神經(jīng)直接吻合臨床效果的比較研究顯示兩者皆可有效地恢復(fù)面部運(yùn)動(dòng)，但后者恢復(fù)面部運(yùn)動(dòng)需要的時(shí)間更短、面肌運(yùn)動(dòng)的對稱性更佳，而且可以避免切取腓腸神經(jīng)移植的不良反應(yīng)。這項(xiàng)技術(shù)的主要缺點(diǎn)是可能會(huì)出現(xiàn)不同程度的咬肌萎縮和面肌聯(lián)動(dòng)，后者包括咀嚼或閉眼時(shí)的口角收縮以及“微笑”時(shí)的眼瞼輕微閉合[32]。

1.3.4 其他 副神經(jīng)也被應(yīng)用于神經(jīng)替代術(shù)，但由于術(shù)后斜方肌萎縮的發(fā)生率較高以及面部運(yùn)動(dòng)功能與舌下神經(jīng)替代術(shù)相比效果較差，故不作為臨床首選。不過，有研究證明選擇性使用副神經(jīng)胸鎖乳突肌支可以保留對斜方肌的運(yùn)動(dòng)支配。因此，在舌下神經(jīng)不可用時(shí)，副神經(jīng)仍然可以作為神經(jīng)替代術(shù)的備選[33]。

但上述所有的神經(jīng)技術(shù)對面神經(jīng)麻痹的改善情況目前不超過House Brackman分級系統(tǒng)的Ⅲ級。

2 肌肉移植技術(shù)

當(dāng)面神經(jīng)遠(yuǎn)端的運(yùn)動(dòng)終板不存在，大量面部軟組織缺損，或者由于長期的去神經(jīng)支配發(fā)生肌萎縮、纖維化時(shí)，臨床上主要采用局部肌移植或者游離肌瓣移植來代替無功能的面肌。

2.1 局部肌移植 局部肌移植作為極具吸引力的一項(xiàng)技術(shù)，主要優(yōu)勢在于術(shù)后能夠讓患者直接看到效果，而不像其他的一些神經(jīng)重支配程序，需要等待一段相當(dāng)長的時(shí)間來實(shí)現(xiàn)神經(jīng)的再生。咬肌和顳肌可以作為局部肌移植的供體肌，二者的運(yùn)動(dòng)均受三叉神經(jīng)支配。對于需要重建口周(上下唇、鼻唇溝和鼻翼點(diǎn))對稱性的患者，臨床上常把顳肌移植作為首選[34]。按照經(jīng)典術(shù)式，術(shù)者常在鼻唇溝或口角處將顳肌以足夠的張力固定于口輪匝肌，以彌補(bǔ)術(shù)后張力的正常衰減。但是，該技術(shù)的不足包括缺乏自主運(yùn)動(dòng)、慢性顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙、顳部凹陷以及顴弓處組織的堆積[35]。為了解決這些問題，經(jīng)典的顳肌移植術(shù)式已經(jīng)被顳肌肌腱移植(temporalis tendon transfer, T3)所代替。這項(xiàng)新技術(shù)改善了靜息狀態(tài)下面部的對稱性和微笑時(shí)口唇的移位情況。T3術(shù)式采用順向轉(zhuǎn)移的模式，將顳肌肌腱的遠(yuǎn)端從下頜骨冠狀突上分離下來，然后附著到口角軸[36]。近期，Boahene等[37]研究出一種經(jīng)口入路微創(chuàng)T3術(shù)式，術(shù)中對分離下來的遠(yuǎn)端顳肌肌腱單位進(jìn)行電刺激以模擬顳肌收縮，以便術(shù)者在將其附著到口角軸之前選擇好適當(dāng)?shù)膹埩Α?/p>

咬肌移植技術(shù)在臨床上不太常用，主要因?yàn)槠湫g(shù)后存在長期的咀嚼障礙，而且術(shù)后效果不如顳肌移植。為了解決這一問題，Lesavoy等[38]提出了分期進(jìn)行的部分咬肌移植術(shù)：首先，取一塊闊筋膜固定于患側(cè)口角周圍，加固口角，并為后期咬肌移植提供附著點(diǎn)；3個(gè)月后，分離內(nèi)側(cè)1/3咬肌，并將其遠(yuǎn)端以適當(dāng)?shù)膹埩潭ㄓ诳诮翘幍拈熃钅ぃ?～10個(gè)月后，通過囑患者咬牙來引出笑容，并可對咬肌進(jìn)行調(diào)整，直到滿意為止。術(shù)后患者面部外觀得到了很大的改善，頰脂墊得到了填充，飲食和發(fā)音也一并恢復(fù)，并且通過后期鍛煉可獲得較自然的笑容。不過該技術(shù)的缺點(diǎn)在于需要分三期進(jìn)行，且患者在術(shù)后只能含蓄地微笑和講話，不能做出夸張的表情。

2.2 微血管、神經(jīng)吻合的肌移植或游離肌瓣移植 血管、神經(jīng)吻合的肌移植可以用于重建眼瞼閉合及口角運(yùn)動(dòng)功能，最為重要的是可以用于晚期的面神經(jīng)麻痹。在遠(yuǎn)端面神經(jīng)殘端及運(yùn)動(dòng)終板功能缺失，大量面部肌肉缺損的情況下，臨床上應(yīng)考慮該技術(shù)的應(yīng)用。目前使用較多的游離肌瓣包括股薄肌、背闊肌、胸小肌和腹直肌等。Bove等[39]通過尸體解剖，對上述常用供體肌進(jìn)行了評估，主要評估指標(biāo)包括顯微手術(shù)的應(yīng)用(是否合適、直徑及血管蒂的大小)、解剖(肌瓣厚度、肌纖維方向、建模的可能性)以及功能特點(diǎn)(延展性、肌力大小、再生能力)。根據(jù)這些評估標(biāo)準(zhǔn)，Bove認(rèn)為最合適的肌瓣是背闊肌，其次是股薄肌。

傳統(tǒng)的血管、神經(jīng)吻合肌移植常與跨面神經(jīng)移植術(shù)結(jié)合分兩期進(jìn)行。后來，Harri等[40]提出了一期手術(shù)方法。該技術(shù)將游離的背闊肌近端固定于鼻唇溝處，胸背神經(jīng)跨過上唇皮下，被縫合于對側(cè)面神經(jīng)分支；背闊肌的遠(yuǎn)端被固定于顴骨，并且與面部血管進(jìn)行血管吻合。結(jié)果，與二期手術(shù)方法相比，該技術(shù)的應(yīng)用使得移植肌瓣更早地實(shí)現(xiàn)了神經(jīng)再支配。

股薄肌作為游離肌移植的常用供體肌，可一期移植，主要接受咬肌神經(jīng)的再支配；也可二期移植，接受對側(cè)跨面移植神經(jīng)的支配。相比之下，后者在術(shù)后能夠獲得較為自然的笑容。但是，在股薄肌二期移植方案中，首先要在一期階段使用腓腸神經(jīng)與對側(cè)面神經(jīng)頰支相吻合，然后穿過上唇皮下來到患側(cè)。等到刺激腓腸神經(jīng)移植物遠(yuǎn)端在健側(cè)產(chǎn)生刺痛時(shí)，再進(jìn)行二期手術(shù)。等待二期手術(shù)的時(shí)間不固定，但一般在一期術(shù)后6～12個(gè)月[41-43]。二期手術(shù)之后患者可獲得較為自然的笑容，但2次手術(shù)之間間隔時(shí)間過長便成為二期移植方案最大缺點(diǎn)。為了解決這個(gè)問題，用同側(cè)咬肌神經(jīng)直接支配股薄肌移植物的一期方案便被提出[44]。一期方案免去了腓腸神經(jīng)搭橋移植這一中間步驟，游離的股薄肌瓣分別與患側(cè)三叉神經(jīng)咬肌支和面動(dòng)脈、面靜脈進(jìn)行神經(jīng)血管吻合，術(shù)后恢復(fù)神經(jīng)支配的時(shí)間大大縮短，平均修復(fù)時(shí)間為9.7周[45]。多項(xiàng)研究比較了咬肌神經(jīng)支配游離股薄肌與跨面神經(jīng)移植加游離股薄肌移植的效果，結(jié)果顯示前者獲得肌肉收縮強(qiáng)度明顯高于后者，而且術(shù)后也沒有出現(xiàn)團(tuán)塊運(yùn)動(dòng)和連帶運(yùn)動(dòng)[46-47]。Manktelow 等[48]對27例患者采用了一期方案，共移植股薄肌45塊(因?yàn)檫@些患者中一部分是雙側(cè)移植，一部分是單側(cè)移植)，術(shù)后85%的患者可以不用做咀嚼動(dòng)作而隨意地微笑。

除此之外，股二頭肌短頭、股直肌以及腹內(nèi)斜肌肌瓣也可用于面部移植修復(fù)。

3 非手術(shù)方法

以神經(jīng)、肌肉訓(xùn)練為代表的物理療法在減少后遺癥以及異常的面肌再支配方面也起著非常重要的作用。神經(jīng)、肌肉訓(xùn)練的目的就是在增強(qiáng)期待的面肌運(yùn)動(dòng)的同時(shí)，減少不希望看到的連帶運(yùn)動(dòng)以及運(yùn)動(dòng)功能亢進(jìn)的發(fā)生。最常使用的物理治療包括面部神經(jīng)、肌肉訓(xùn)練，視覺或EMG生物反饋，機(jī)械或手動(dòng)刺激以及電刺激等。目前，已經(jīng)有研究證明，神經(jīng)、肌肉訓(xùn)練在長期面神經(jīng)麻痹患者功能重建中確實(shí)有效[49-50]。

微型電機(jī)械系統(tǒng)(microelectromechanical system, MEMS)是一項(xiàng)對面部運(yùn)動(dòng)功能修復(fù)具有潛在應(yīng)用價(jià)值的新技術(shù)。動(dòng)物試驗(yàn)顯示，在去神經(jīng)支配的眼輪匝肌處植入微電極，并對局部肌肉進(jìn)行電刺激，可以引出眼瞼完全閉合的眨眼動(dòng)作。然而，單純的電刺激并不能阻止去神經(jīng)支配的肌肉發(fā)生萎縮；而且隨電流強(qiáng)度的增加，痛感也會(huì)增加。乙酰膽堿在神經(jīng)、肌肉接頭處與突觸后受體結(jié)合，引起面部肌肉收縮，可以減小電刺激中所需的電流強(qiáng)度，從而減輕痛感。但是乙酰膽堿的應(yīng)用需要通過一個(gè)藥物輸送系統(tǒng)，在時(shí)間和劑量上對乙酰膽堿的釋放起到控制作用，這時(shí)便需要用到MEMS技術(shù)[51]。MEMS技術(shù)將微型生物傳感器和藥物儲(chǔ)存單元結(jié)合并植入體內(nèi)，內(nèi)部的無線集成系統(tǒng)可以調(diào)節(jié)藥物釋放，接收傳感器反饋，并發(fā)送更新信息等。MEMS的主動(dòng)控制和傳感技術(shù)可以完全控制藥物的釋放，滿足按需脈沖給藥或長周期可調(diào)連續(xù)給藥，可編程給藥劑量，進(jìn)行連續(xù)劑量輸送或通過診斷反饋對劑量進(jìn)行調(diào)整等。目前所應(yīng)用的“人工胰腺”便是對這項(xiàng)技術(shù)的最好詮釋[52]。這種微型植入式電化學(xué)微系統(tǒng)的研究應(yīng)用為治療面神經(jīng)功能障礙相關(guān)疾病提供了新的可能途徑。

4 結(jié)語

本文闡述了目前常用的各種面部運(yùn)動(dòng)功能修復(fù)技術(shù)，包括多種經(jīng)過臨床長期應(yīng)用、改進(jìn)以后保留下來的經(jīng)典術(shù)式和近年來開展應(yīng)用的新術(shù)式。咬肌神經(jīng)-面神經(jīng)吻合術(shù)和咬肌神經(jīng)支配游離股薄肌移植技術(shù)等新技術(shù)的應(yīng)用可以縮短運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)時(shí)間，且術(shù)后可以獲得滿意的肌肉收縮強(qiáng)度和面部對稱性。作為臨床醫(yī)師，應(yīng)該明確每一種術(shù)式的優(yōu)、缺點(diǎn)，根據(jù)患者的病情和意愿制訂個(gè)性化的診療方案。此外，面神經(jīng)麻痹不僅僅導(dǎo)致了面部運(yùn)動(dòng)的障礙，還嚴(yán)重影響了患者的社交和心理。因此面部運(yùn)動(dòng)功能的修復(fù)需要一個(gè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)全方位的參與，以取得最好的臨床效果。

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2016-12-21)

(本文編輯 楊美琴)

試題7.答案：D。視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維是由于篩板結(jié)構(gòu)或功能異常少突膠質(zhì)細(xì)胞異常遷移形成 。

試題8.答案：D。家族性滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變患者的視網(wǎng)膜脫離可為滲出性、牽引性及孔源性視網(wǎng)膜脫離，其中以牽引性最多見。

試題9.答案：C。增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(PVR)按照1991年美國視網(wǎng)膜學(xué)會(huì)分級，視網(wǎng)膜內(nèi)表面皺褶、視網(wǎng)膜裂孔邊緣卷邊、視網(wǎng)膜僵硬、血管迂曲為PVR B級。

試題10.答案：D 。誘發(fā)交感性眼炎的最危險(xiǎn)因素是： 外傷性虹膜根部離斷； 合并色素膜嵌頓于傷口的穿通性眼外傷； 外傷性虹膜睫狀體炎。(參考文獻(xiàn)：Claudia Patricia Castiblanco amp; Ron A. Adelman， Sympathetic Ophthalmia, Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2009, 247: 289-302.)

Developmentoffacialreanimation

LIQiang,LIShu-feng.

DepartmentofOtorhinolaryngology,EyeEarNoseandThroatHospitalofFudanUniversity,Shanghai200031,China

LI Shu-feng, Email: lisf@fudan.edu.cn

Facial paralysis not only causes the dysfunction of facial movement, but also has substantial negative psychosocial impact. In recent years, a few new surgical technologies to restore facial movement have been developed and applied, and have obtained good results. It is vital for the surgeons and patients to choose an optimal personalized treatment according to specific condition of each patient and the characteristics of various surgical techniques. This review focused on current surgical techniques in facial reanimation, including nerve anastomosis, interposition nerve grafting, nerve transposition, regional muscle transfer and free muscle transfer. The advantages and disadvantages of them was also described. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:441-445)

Facial paralysis; Facial reanimation; Nerve grafting; Muscle transfer

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 耳鼻喉科研究院 國家衛(wèi)計(jì)委聽覺醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海 200031

李樹峰(Email: lisf@fudan.edu.cn)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.06.017