自動(dòng)化建設(shè)給我院門診藥房帶來的改變

壽張軒，金 雪（浙江省人民醫(yī)院，杭州 310014）

隨著醫(yī)藥事業(yè)的不斷發(fā)展，以藥品供應(yīng)為重點(diǎn)的傳統(tǒng)醫(yī)院藥學(xué)工作模式面臨挑戰(zhàn)，開展“以患者為中心”的藥學(xué)服務(wù)（Pharmaceutical care），全面提高服務(wù)質(zhì)量，使患者獲得最有效的治療，是醫(yī)院藥學(xué)工作的主要發(fā)展方向[1]。在一些先進(jìn)國家，醫(yī)院藥房已成功地從處方的調(diào)配者轉(zhuǎn)向健康服務(wù)的提供者，成為健康咨詢的中心[2]。然而，擺在國內(nèi)廣大藥師面前的最大問題仍然是如何從藥品調(diào)劑的繁重勞動(dòng)中解放出來，以便有時(shí)間和精力參與更高層次的藥學(xué)服務(wù)工作。科技的進(jìn)步使自動(dòng)化控制技術(shù)在多個(gè)領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用，醫(yī)院藥房藥品調(diào)劑工作的自動(dòng)化將是其新的發(fā)展方向。通過藥房自動(dòng)化，能規(guī)范藥品管理，降低調(diào)劑差錯(cuò)，更好地保障患者用藥的安全與療效；同時(shí)，自動(dòng)化藥房設(shè)備的應(yīng)用，必將提高藥品調(diào)劑的效率，降低藥師的工作強(qiáng)度，使藥師從藥品調(diào)劑的繁重勞動(dòng)中解放出來，將主要精力用于指導(dǎo)臨床用藥[3]，從而為醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展全程化藥學(xué)服務(wù)奠定基礎(chǔ)[4]。

基于藥房建設(shè)現(xiàn)代化、設(shè)計(jì)專業(yè)化、設(shè)備自動(dòng)化的理念，我院與北京華康誠信醫(yī)療科技有限公司（簡稱華康公司）合作，提出了自動(dòng)化門診藥房（Automated outpatient pharmacy，AOP）的整體設(shè)計(jì)方案。經(jīng)過充分的項(xiàng)目論證與籌備，我院自動(dòng)化門診藥房于2009年10月12日正式啟用。在1年多的運(yùn)行中，我院與華康公司對(duì)自動(dòng)化門診藥房的新型調(diào)劑模式進(jìn)行了積極的探索和不斷的改進(jìn)，陸續(xù)開發(fā)、使用了一些新的自動(dòng)化藥品調(diào)劑設(shè)備，在門診藥房自動(dòng)化建設(shè)和管理方面積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。目前，我院自動(dòng)化門診藥房運(yùn)行平穩(wěn)，完全能夠承擔(dān)現(xiàn)階段我院3 000張?zhí)幏?天的門診藥品調(diào)劑工作，達(dá)到了項(xiàng)目設(shè)計(jì)的要求。現(xiàn)將自動(dòng)化給我院門診藥房帶來的改變作一分析和總結(jié)，旨在為國內(nèi)大型醫(yī)院自動(dòng)化門診藥房的建設(shè)與發(fā)展提供一定的參考。

1 我院自動(dòng)化門診藥房的建設(shè)

自動(dòng)化藥房是國際上在藥店運(yùn)營領(lǐng)域的一項(xiàng)成熟技術(shù)，現(xiàn)已在全球發(fā)達(dá)國家得到較為普遍的應(yīng)用。在國內(nèi)，科研人員對(duì)藥房自動(dòng)化進(jìn)行了積極的探索[5，6]。目前，國內(nèi)、外自動(dòng)化藥房的主要形式[7]有：機(jī)械手式自動(dòng)化藥房、儲(chǔ)藥槽式自動(dòng)化藥房、數(shù)控回轉(zhuǎn)柜式自動(dòng)化藥房和適合于散裝藥品的自動(dòng)化藥房（如全自動(dòng)單劑量錠劑分包機(jī)）。由于每一種自動(dòng)化藥房設(shè)備都有其自身特點(diǎn)和適合處理的藥品，在進(jìn)行自動(dòng)化設(shè)計(jì)時(shí)需要根據(jù)藥房具體情況進(jìn)行設(shè)備的選擇和組合。按照自動(dòng)化藥房設(shè)備的發(fā)展現(xiàn)狀并結(jié)合實(shí)際情況，我院門診藥房配置了下列自動(dòng)化藥房設(shè)備：2臺(tái)快速出藥系統(tǒng)（Rapid delivery system，RDS）、2臺(tái)批量上藥系統(tǒng)（Massive addition system，MAS）、4臺(tái)智能存儲(chǔ)系統(tǒng)（Intelligentstorage system，ISS）、4臺(tái)智能發(fā)藥系統(tǒng)（Smartdispensing system，SDS），并以傳統(tǒng)藥架（包括藥品冷藏柜、“精麻”藥品柜、大輸液垛架等）作為必要的補(bǔ)充。我院自動(dòng)化門診藥房工作流程見圖1。

1.1 快速出藥系統(tǒng)

快速出藥系統(tǒng)又稱儲(chǔ)藥槽式自動(dòng)化藥房，具有密集存儲(chǔ)和快速出藥的特點(diǎn)。該設(shè)備采用重力落料原理，將藥盒擺放在與水平方向有一定傾角的儲(chǔ)藥槽中，每個(gè)儲(chǔ)藥槽的前端裝有出藥動(dòng)作機(jī)構(gòu)，系統(tǒng)在收到處方信息后自動(dòng)控制藥盒出庫，并以升降機(jī)同步升降取藥實(shí)現(xiàn)藥品自動(dòng)調(diào)劑。這種自動(dòng)化藥房設(shè)備依靠增加出藥動(dòng)作機(jī)構(gòu)來保證出藥效率，增加儲(chǔ)藥槽來提高藥品存儲(chǔ)量。目前，我院自動(dòng)化門診藥房的2臺(tái)快速出藥系統(tǒng)可存儲(chǔ)各類藥品2.5萬盒，約72%的門診處方經(jīng)該系統(tǒng)處理，最大出藥量可達(dá)1萬盒/天?？焖俪鏊幭到y(tǒng)如圖2所示。

圖1 我院自動(dòng)化門診藥房工作流程Fig 1 Illustration of drug dispensing process in automated outpatient pharmacy of our hospital

圖2 快速出藥系統(tǒng)Fig 2 Rapid delivery system

1.2 批量上藥系統(tǒng)

批量上藥系統(tǒng)能一次性完成幾十盒藥品的補(bǔ)貨工作，是快速出藥系統(tǒng)的重要配套設(shè)備。同時(shí)，該設(shè)備具有的自動(dòng)校驗(yàn)功能可有效避免加藥差錯(cuò)及由此導(dǎo)致的藥品調(diào)劑差錯(cuò)。批量上藥系統(tǒng)的快速補(bǔ)藥能力，配合快速出藥系統(tǒng)的大儲(chǔ)藥量、高出藥速度，極大地提升了自動(dòng)化藥房的藥品處理能力，從根本上解決了國內(nèi)大型醫(yī)院門診藥房自動(dòng)化所面臨的高處方量、大發(fā)藥量難題，為自動(dòng)化門診藥房的建設(shè)和發(fā)展提供了的必要保障。批量上藥系統(tǒng)如圖3所示。

圖3 批量上藥系統(tǒng)Fig 3 Massive addition system

1.3 智能存儲(chǔ)系統(tǒng)

又稱數(shù)控回轉(zhuǎn)柜式自動(dòng)化藥房，采用機(jī)器智能定位、人工取藥的方式進(jìn)行操作。其工作原理是將儲(chǔ)藥斗鉸接在回轉(zhuǎn)式傳動(dòng)鏈的鏈節(jié)上，系統(tǒng)在收到處方信息后自動(dòng)將藥品所在的儲(chǔ)藥斗轉(zhuǎn)到指定位置，藥師不需要移動(dòng)位置即可根據(jù)提示手工取藥完成藥品調(diào)配。智能儲(chǔ)存系統(tǒng)如圖4所示。

1.4 智能發(fā)藥系統(tǒng)

智能發(fā)藥系統(tǒng)是一種全新的自動(dòng)化藥房輔助設(shè)備，能夠?qū)⑺幤氛{(diào)劑中的調(diào)配與發(fā)放程序完全分開，并實(shí)現(xiàn)患者與已調(diào)配藥品的自動(dòng)對(duì)應(yīng)。智能發(fā)藥系統(tǒng)不僅提示某一患者藥品的調(diào)配狀態(tài)和藥品在該設(shè)備上的行列號(hào)，還用燈光指示具體位置，藥師只需根據(jù)燈光提示即可迅速取到藥品，大大減少發(fā)藥時(shí)藥師用于尋找已調(diào)配藥品的時(shí)間，更重要的是可以避免由此產(chǎn)生的藥品調(diào)劑差錯(cuò)。智能發(fā)藥系統(tǒng)如圖5所示。

2 自動(dòng)化給門診藥房帶來的改變

2.1 自動(dòng)化改善了藥房環(huán)境

圖4 智能存儲(chǔ)系統(tǒng)Fig 4 Intelligent storage system

圖5 智能發(fā)藥系統(tǒng)Fig 5 Smart dispensing system

門診藥房自動(dòng)化首先帶來的是藥房環(huán)境的改善，藥房面貌煥然一新。根據(jù)自動(dòng)化藥房設(shè)備的特點(diǎn)及藥品調(diào)劑的工作流程，我們對(duì)門診藥房進(jìn)行了整體布局設(shè)計(jì)，整個(gè)藥房由藥品調(diào)劑區(qū)、二級(jí)庫、脫皮區(qū)、生活準(zhǔn)備區(qū)、藥物咨詢區(qū)、辦公室等6大功能區(qū)組成。在藥品調(diào)劑區(qū)，各種藥品按照其包裝特性和儲(chǔ)藏要求被安置在不同的設(shè)備或設(shè)施中，藥品擺放井然有序。在二級(jí)庫，所有藥架都編制了庫位號(hào)，藥品嚴(yán)格按照庫位號(hào)整齊擺放。一個(gè)良好的藥房環(huán)境使人在感官上、心理上得到舒適、愉快的感受，不僅給患者帶來專業(yè)、可信的感覺，還能夠提高藥師的工作效率，減少調(diào)劑差錯(cuò)，保證藥品調(diào)劑的質(zhì)量。

2.2 自動(dòng)化提升了藥品管理的水平

自動(dòng)化藥房獨(dú)特的藥品儲(chǔ)存和調(diào)劑模式，為藥品管理提供了一種全新的手段。自動(dòng)化門診藥房除了完成正常的藥品調(diào)劑外，還可以為藥品管理提供必要的技術(shù)和數(shù)據(jù)支持，這對(duì)于在國內(nèi)醫(yī)院藥房實(shí)施自動(dòng)化有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。藥房自動(dòng)化設(shè)備有效實(shí)現(xiàn)藥品的規(guī)范化和自動(dòng)化管理，對(duì)藥品的質(zhì)量和數(shù)量進(jìn)行統(tǒng)一管理，對(duì)患者所配藥品實(shí)施批號(hào)跟蹤，提升了藥品管理的質(zhì)量與內(nèi)涵，保障了患者用藥的安全與有效。自動(dòng)化門診藥房具有許多輔助功能，如藥品養(yǎng)護(hù)、庫存管理、有效期管理及批號(hào)追蹤等。

2.2.1 自動(dòng)化為藥品養(yǎng)護(hù)創(chuàng)造了有利條件。自動(dòng)化門診藥房中的快速出藥系統(tǒng)是一個(gè)相對(duì)密閉的空間，內(nèi)部潔凈，與地面保持足夠的安全距離，可以與調(diào)劑區(qū)的人流、物流有效地分開，避免外界的污染[8]。也可以在其中安裝溫、濕度控制設(shè)備，嚴(yán)格按照《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》的要求進(jìn)行溫濕度控制、自動(dòng)記錄及異常情況報(bào)警，從而有效保證藥品的質(zhì)量。

2.2.2 自動(dòng)化加強(qiáng)了藥品庫存管理。首先，快速出藥系統(tǒng)中藥品的進(jìn)庫和出庫都是在系統(tǒng)控制下由設(shè)備自動(dòng)操作完成，系統(tǒng)同時(shí)進(jìn)行記錄，可以避免人工調(diào)劑取藥的隨意性，消除人為因素對(duì)藥品庫存數(shù)量的影響。其次，快速出藥系統(tǒng)和智能存儲(chǔ)系統(tǒng)均具有實(shí)時(shí)庫存管理和報(bào)警功能，在藥品出庫時(shí)能自動(dòng)對(duì)設(shè)備中藥品的庫存進(jìn)行調(diào)整，庫存不足時(shí)予以報(bào)警提醒。最后，快速出藥系統(tǒng)中的上藥機(jī)械手具有自動(dòng)盤存功能，只需十幾分鐘就可以對(duì)設(shè)備中的所有庫存藥品進(jìn)行一次盤存，及時(shí)修正藥品的實(shí)際庫存數(shù)量。因此，自動(dòng)化門診藥房可以有效減少藥品賬物管理中的漏洞，使藥品的賬物相符率大大提高，這對(duì)于加強(qiáng)藥品庫存管理，保證藥品供應(yīng)大有益處。2.2.3 自動(dòng)化解決了藥品效期管理的難題。藥品的有效期是藥品在規(guī)定儲(chǔ)藏條件下能保持其質(zhì)量的期限，是直接反映藥品內(nèi)在質(zhì)量的一個(gè)重要指標(biāo)，藥品只有在有效期內(nèi)才能保證其質(zhì)量與安全?！端幤饭芾矸ā访鞔_規(guī)定，藥品超出有效期即為劣藥。劣藥不僅不能治療疾病，還很有可能給使用者的身體帶來危害。因此，有效期管理是藥品質(zhì)量管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)，需要投入大量的人員和時(shí)間。自動(dòng)化藥房全新的藥品儲(chǔ)存和出藥方式在藥品有效期控制方面帶來了新的突破。首先，在對(duì)快速出藥系統(tǒng)做藥品補(bǔ)充時(shí)，藥師必須核對(duì)并輸入藥品的有效期信息，上藥機(jī)械手將藥品按照上藥的先后順序依次排列在藥槽上，通過機(jī)械自動(dòng)控制出藥，可以真正做到先進(jìn)先出、近效期先出。其次，快速出藥系統(tǒng)自動(dòng)記憶所存藥品的有效期，可以隨時(shí)查閱當(dāng)前庫存藥品的有效期情況。最后，快速出藥系統(tǒng)具有藥品有效期自動(dòng)報(bào)警功能，可以通過對(duì)藥品的有效期低限（一般為6個(gè)月）進(jìn)行設(shè)定，當(dāng)藥品處于有效期低限時(shí)系統(tǒng)便自動(dòng)給予報(bào)警。因此，自動(dòng)化門診藥房降低了用于藥品有效期管理的時(shí)間和精力，有效解決了人工藥品調(diào)劑中藥品有效期難以管理的問題，提升了藥品管理的水平。

2.2.4 自動(dòng)化實(shí)現(xiàn)了藥品批號(hào)追蹤。由于快速出藥系統(tǒng)事先記憶了設(shè)備中所有藥品的生產(chǎn)批號(hào)，在調(diào)劑處方時(shí)能自動(dòng)對(duì)每一位患者所配藥品的批號(hào)并進(jìn)行記錄。一旦發(fā)現(xiàn)某批藥品的質(zhì)量存在疑問需要召回時(shí)，可迅速通過系統(tǒng)查詢到所有使用該批藥品的患者，及時(shí)與患者取得聯(lián)系和作出處理，從而有效地保障了患者的用藥安全。

2.3 自動(dòng)化提升藥品調(diào)劑的質(zhì)量

2.3.1 自動(dòng)化調(diào)劑設(shè)備減少人為調(diào)劑差錯(cuò)。自動(dòng)化門診藥房中的快速出藥系統(tǒng)通過計(jì)算機(jī)智能控制下的機(jī)械自動(dòng)出藥，可以有效避免人工調(diào)劑因疲勞、注意力不夠集中、工作經(jīng)驗(yàn)不足、專業(yè)知識(shí)不扎實(shí)等因素所導(dǎo)致的差錯(cuò)；智能存儲(chǔ)系統(tǒng)將待取藥品自動(dòng)傳送到藥師面前，界面顯示患者姓名、藥品名稱、取藥量及藥品所在位置，并用燈光清晰提示該藥品在藥斗中的位置，也可以有效避免調(diào)劑差錯(cuò)。另外，批量上藥系統(tǒng)具有的自動(dòng)校驗(yàn)功能可有效避免加藥錯(cuò)誤及由此導(dǎo)致的藥品調(diào)劑差錯(cuò)。

2.3.2 機(jī)器、人工雙重把關(guān)，提高藥品調(diào)劑正確率。由快速出藥系統(tǒng)處理的藥品必須經(jīng)過藥師人工核對(duì)后才傳遞至前臺(tái)完成調(diào)配，相當(dāng)于在發(fā)藥前增加了1道復(fù)核程序。這樣機(jī)器人工雙重把關(guān)，大大提高了藥品調(diào)劑的正確率。

2.3.3 智能發(fā)藥系統(tǒng)顯著降低調(diào)劑差錯(cuò)。智能發(fā)藥系統(tǒng)能夠自動(dòng)將患者和藥品進(jìn)行迅速而正確的對(duì)應(yīng)，從根本上杜絕了將不同患者的藥品發(fā)錯(cuò)的情況。智能發(fā)藥系統(tǒng)不僅提示某一患者藥品的調(diào)配狀態(tài)、藥品在該設(shè)備上的行列號(hào)，還用燈光指示具體位置，藥師只需根據(jù)燈光提示即可迅速取到藥品，從而避免人工找藥因2個(gè)患者的藥品相似或不夠細(xì)心而導(dǎo)致的藥品發(fā)錯(cuò)事件。

成功實(shí)施自動(dòng)化改造后，我院門診藥房藥品調(diào)劑差錯(cuò)的發(fā)生率顯著降低，藥品調(diào)劑內(nèi)部差錯(cuò)事件由32.6件/周下降到11.3件/周，降低了65.3%，再也沒有發(fā)生將不同患者的藥品發(fā)錯(cuò)的藥品調(diào)劑差錯(cuò)。因此，自動(dòng)化大大減少了藥品調(diào)劑差錯(cuò)，提高了調(diào)劑正確率，保障了患者藥物治療的安全與有效。

2.4 自動(dòng)化提高了工作效率，降低了藥師的工作強(qiáng)度

自動(dòng)化門診藥房中的快速出藥系統(tǒng)自動(dòng)完成處方調(diào)配，智能存儲(chǔ)系統(tǒng)將所需藥品自動(dòng)傳送到藥師面前，二者合計(jì)參與了我院約90%門診處方的藥品調(diào)配，替代了藥師的部分勞動(dòng)，使藥師原先花在來回走動(dòng)、往返取藥上的時(shí)間大為減少。據(jù)初步統(tǒng)計(jì)，門診藥房實(shí)施自動(dòng)化后，減少了相當(dāng)于2位藥師的工作量；自動(dòng)化門診藥房具有的藥品管理功能又使得藥師花在藥品管理上的時(shí)間成本顯著減少；智能發(fā)藥系統(tǒng)顯著縮短了發(fā)藥藥師用在藥品尋找上的時(shí)間，提高了發(fā)藥效率。門診藥房實(shí)施自動(dòng)化后，實(shí)現(xiàn)了藥品調(diào)劑從“人等藥”到“藥等人”的轉(zhuǎn)變，提高了工作效率，減輕了藥師的工作負(fù)荷，使得藥師有更多的時(shí)間和精力用于處方審核、用藥指導(dǎo)、健康教育等工作，從而為患者和廣大醫(yī)務(wù)人員提供更高層次的藥學(xué)服務(wù)。

2.5 自動(dòng)化體現(xiàn)了藥師的價(jià)值

在門診藥房自動(dòng)化項(xiàng)目實(shí)施過程中，充分聽取和廣泛收集了廣大藥師對(duì)藥房自動(dòng)化的意見、建議和反饋，在全體藥房工作人員中開展了“頭腦風(fēng)暴”，許多好的建議、想法被采納并運(yùn)用到藥房自動(dòng)化項(xiàng)目中。這樣既促進(jìn)了藥房自動(dòng)化項(xiàng)目的順利進(jìn)展，也充分發(fā)揮了每一位藥師的聰明才智，使藥師的價(jià)值得到了充分的體現(xiàn)。門診藥房自動(dòng)化項(xiàng)目充分調(diào)動(dòng)了每一位藥師的工作積極性和創(chuàng)造力，“沒有最好，只有更好”、“動(dòng)腦筋，想辦法”已經(jīng)成為全體藥師的共同思維，藥師們經(jīng)常會(huì)對(duì)門診藥房的運(yùn)作模式、藥品管理等提出一些建設(shè)性的意見和建議，大大促進(jìn)了門診藥房各項(xiàng)工作的順利進(jìn)展。

2.6 自動(dòng)化提升了醫(yī)院的整體形象

自動(dòng)化使我院門診藥房從內(nèi)部管理到對(duì)外服務(wù)整體上提高到一個(gè)新的層次，優(yōu)化了醫(yī)院的管理體系，為醫(yī)院增加了新的服務(wù)內(nèi)涵，提升了我院的服務(wù)品牌和競爭力，創(chuàng)造了更好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

3 結(jié)語

隨著信息化的不斷發(fā)展，醫(yī)院信息化建設(shè)逐步完善。計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)在藥房的應(yīng)用大大改善了藥房的信息化程度和管理水平[9]。而自動(dòng)化藥房設(shè)備的應(yīng)用不僅可以優(yōu)化藥品管理、降低調(diào)劑差錯(cuò)、提高工作效率、保障患者用藥安全，也有利于體現(xiàn)藥師的專業(yè)特長和價(jià)值，為藥房工作和服務(wù)理念轉(zhuǎn)變、開展以“以患者為中心”的全面藥學(xué)服務(wù)打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。信息化和自動(dòng)化徹底改變傳統(tǒng)的藥房管理模式，使藥房管理水平發(fā)生了質(zhì)的飛躍。所以說，自動(dòng)化是藥房現(xiàn)代化的標(biāo)志之一。繼信息化之后，自動(dòng)化必將是醫(yī)院藥房新的發(fā)展方向。

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