遞減法持續(xù)輸注順式阿曲庫(kù)銨的藥效動(dòng)力學(xué)研究

馬麗 馬越濤 邢云飛 孫俊 李善毅

[摘要] 目的 通過(guò)遞減法持續(xù)輸注順式阿曲庫(kù)銨與間斷給藥兩種方式的藥效學(xué)比較，探討其最佳給藥方式。方法 ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，擬行擇期脊柱手術(shù)患者40例，隨機(jī)分兩組，遞減法持續(xù)輸注組（Ⅰ組）、間斷輸注組（Ⅱ組）。應(yīng)用TOF刺激方式，監(jiān)測(cè)拇指內(nèi)收肌顫搐的變化。記錄兩組神經(jīng)肌肉阻滯程度、總用藥量，計(jì)算平均輸注速度；記錄T1恢復(fù)至25%、75%的時(shí)間以及恢復(fù)指數(shù)（RI）。使用靜脈麻醉誘導(dǎo)，七氟醚吸入麻醉維持。神經(jīng)肌肉阻滯的監(jiān)測(cè)直至TOF（T4/ T1）≥ 75%，患者自主呼吸恢復(fù)后拔去氣管導(dǎo)管。 結(jié)果 Ⅰ組平均輸注速度明顯慢于Ⅱ組（P<0.05），T1恢復(fù)至25%、75%的時(shí)間Ⅰ組明顯快于Ⅱ組（P<0.05）。兩組恢復(fù)指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 與間斷給藥相比，遞減法持續(xù)輸注能夠減少術(shù)中順式阿曲庫(kù)銨的用量，獲得更穩(wěn)定的神經(jīng)肌肉阻滯效果，且停藥后恢復(fù)快。

[關(guān)鍵詞] 順式阿曲庫(kù)銨；藥效動(dòng)力學(xué)；神經(jīng)肌肉阻滯；七氟醚

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）02（a）-0012-02

順式阿曲庫(kù)銨具有無(wú)組胺釋放、無(wú)心血管不良反應(yīng)[1-2]的優(yōu)點(diǎn)，代謝主要經(jīng) Hoffman消除，代謝產(chǎn)物無(wú)神經(jīng)肌肉阻滯作用，無(wú)蓄積[3]，是理想的肌肉松弛劑，廣泛用于臨床。給藥方式是合理利用肌松藥的一個(gè)重要因素，不同給藥方式，其藥效動(dòng)力學(xué)可能發(fā)生變化。該研究旨在探討遞減法持續(xù)輸注順式阿曲庫(kù)銨的可行性，為其更加合理安全應(yīng)用提供臨床依據(jù)?，F(xiàn)分析2013年3—9月間該院收治的ASAI～I(xiàn)I級(jí)，擬行擇期脊柱手術(shù)患者的臨床資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇ASAⅠ～Ⅱ級(jí)（患者重要器官、系統(tǒng)正?；騼H有輕度病變，代償功能健全），擬行擇期脊柱手術(shù)患者40例，男23例，女17例，年齡18～65歲，平均（51±3.2）歲，體重指數(shù)21～30 kg/m2，隨機(jī)分為兩組，每組20例，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間達(dá)3 h。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，麻醉前簽署知情同意書(shū)。肝腎功能不全，心血管和神經(jīng)肌肉疾患，貧血，營(yíng)養(yǎng)不良，低蛋白血癥者除外。

1.2 麻醉方法

患者入室后開(kāi)放靜脈，連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓（BP）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2），呼吸末二氧化碳分壓（PETCO2）及體表大魚(yú)際溫度，術(shù)中輸入加溫液體。入選患者隨機(jī)分兩組，遞減法持續(xù)輸注組（Ⅰ組）、間斷輸注組（Ⅱ組）。全麻誘導(dǎo)采用舒芬太尼0.3 ug/kg、丙泊酚2 mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg。氣管插管后采用七氟醚維持麻醉，維持MAC1.2，間斷給予舒芬太尼。血壓的變動(dòng)需在基礎(chǔ)值的20%以內(nèi)，維持PETCO2在30～40 mmHg，監(jiān)測(cè)體表大魚(yú)際溫度>32°。

1.3 肌松監(jiān)測(cè)

左上肢連接肌松監(jiān)測(cè)儀TOF-Watch SX（Organon公司，荷蘭），監(jiān)測(cè)拇指內(nèi)收肌顫搐的變化，刺激方式為四個(gè)成串刺激（TOF，頻率2 Hz，串間間隔15 s，刺激電流50mA ），待患者入睡后進(jìn)行定標(biāo)，當(dāng)T1達(dá)最大阻滯時(shí)進(jìn)行氣管插管。Ⅰ組待T1恢復(fù)至10%時(shí)開(kāi)始采用遞減法持續(xù)輸注順式阿曲庫(kù)銨，每30 min調(diào)整輸注速度，開(kāi)始按3 ug/（kg·min）（0～30 min），以后依次調(diào)整為2.5 ug/（kg·min）（30～60 min），2.0 ug/（kg·min）（60～90 min），1.5 ug/（kg·min）（90～120 min），之后以此速度恒速輸注。Ⅱ組待T1恢復(fù)至20%時(shí)追加順式阿曲庫(kù)銨0.05 mg/kg。Ⅰ組在手術(shù)結(jié)束前10 min停藥，Ⅱ組根據(jù)手術(shù)進(jìn)程和神經(jīng)肌肉阻滯效果決定最后一次給藥的時(shí)間。所有患者均不使用肌松拮抗藥，神經(jīng)肌肉阻滯的監(jiān)測(cè)直至TOF（T4/ T1）≥ 75%，患者自主呼吸恢復(fù)后拔去氣管導(dǎo)管。在Ⅰ組，記錄順式阿曲庫(kù)銨持續(xù)輸注的時(shí)間和總量用以計(jì)算平均輸注速度，記錄神經(jīng)肌肉阻滯程度。在Ⅱ組，臨床持續(xù)時(shí)間從第一次給予順式阿曲庫(kù)銨至最后一次給藥后T1回復(fù)至10%，計(jì)算平均輸注速度。記錄T1恢復(fù)至25%（最后一次注藥至T1恢復(fù)至25%時(shí)間）和75%所需時(shí)間和恢復(fù)指數(shù)（T125%恢復(fù)至75%的時(shí)間）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用SPSS11.5軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)肌肉阻滯程度和平均輸注速度

在神經(jīng)肌肉阻滯持續(xù)時(shí)間，Ⅰ組所有患者T1<10%，Ⅱ組T1維持在0%～20%之間，兩組平均輸注速度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 肌松恢復(fù)過(guò)程

兩組順式阿曲庫(kù)銨T125%、T175%比較，Ⅰ組均快于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組恢復(fù)指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。見(jiàn)表1。

表1 平均輸注速度及肌松恢復(fù)過(guò)程比較[（x±s），n=20]

[組別＼&輸注速度

[ug/（kg·min）]＼&T125;%

（min）＼&T175;%

（min）＼&RI;

（min）＼&Ⅰ組

Ⅱ組＼&（2.06±0.23）*

2.33±0.28＼&（13.1±4.7）*

34.8±8.2＼&（25.2±5.0）*

47.3±10.8＼&12.5±4.2

13.6±5.1＼&]

注：與Ⅱ組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，*P<0.05或 P<0.01。

3 討論

目前，肌松藥常采用單次給藥法，給藥方式往往依賴于臨床經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)出現(xiàn)自主呼吸、體動(dòng)時(shí)追加用藥，這使神經(jīng)肌肉阻滯難以維持在一個(gè)穩(wěn)定的水平，且術(shù)中體動(dòng)可能帶來(lái)嚴(yán)重并發(fā)癥。特別是手術(shù)結(jié)束前一段時(shí)間，給藥時(shí)間和劑量更難控制，常存在肌松恢復(fù)延遲，增加了呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。順式阿曲庫(kù)銨代謝主要經(jīng) Hoffman消除，代謝產(chǎn)物無(wú)神經(jīng)肌肉阻滯作用，無(wú)蓄積，其藥理特點(diǎn)決定其既可間斷給藥又可持續(xù)輸注。目前，有學(xué)者對(duì)麻醉維持中不同給藥方式及作用特點(diǎn)進(jìn)行的研究指出：持續(xù)輸注法較單次推注能獲得更穩(wěn)定神經(jīng)肌肉阻滯效果，并減少藥物用量，恢復(fù)時(shí)間亦優(yōu)于單次推注[5-6]。研究表明，七氟醚能增強(qiáng)非去極化肌松藥的肌松作用，這種增效作用呈明顯的劑量依賴趨勢(shì)和時(shí)間依賴趨勢(shì)[7-8]，吸入七氟醚30 min后即明顯增強(qiáng)肌松藥肌松作用，其在肌肉組織的攝取平衡需90～120 min。因此，七氟醚維持麻醉的手術(shù)中可以在一定時(shí)間范圍內(nèi)逐漸遞減肌松藥的劑量。

該研究表明：在維持七氟醚MAC1.2的統(tǒng)一背景下，每30 min遞減順式阿曲庫(kù)銨輸注劑量至120 min，期間監(jiān)測(cè)TOF值較穩(wěn)定，說(shuō)明遞減法的合理性。研究表明[9]：吸入1.2 MAC七氟醚2 h達(dá)到對(duì)順式阿曲庫(kù)銨最大增效作用，在此期間，順式阿曲庫(kù)銨輸注速度降低了47%。該研究采用遞減法，在90～120 min時(shí)將順式阿曲庫(kù)銨輸注速度降低50%，之后恒速輸注，觀察期間神經(jīng)肌肉阻滯程度穩(wěn)定，T1均未超過(guò)10%，所有患者無(wú)體動(dòng)，術(shù)者對(duì)肌松效果滿意。 且輸注速度明顯低于間斷給藥組，用藥量明顯減少，肌松效能更穩(wěn)定。神經(jīng)肌肉阻滯恢復(fù)亦快于間斷給藥組。兩組恢復(fù)指數(shù)無(wú)顯著差異，這可能和Hofmann消除或代謝物無(wú)神經(jīng)肌肉阻滯作用有關(guān)[3]。

該研究采用遞減法持續(xù)輸注順式阿曲庫(kù)銨，肌松監(jiān)測(cè)TOF值較恒定，可以改善間斷給藥的不足 ，能獲得更穩(wěn)定的神經(jīng)肌肉阻滯，給藥方式便于調(diào)整，減輕麻醉醫(yī)生工作量，術(shù)畢肌松恢復(fù)時(shí)間短 ，利于患者早期蘇醒，減少了手術(shù)中肌松藥的用量 ，節(jié)約資源，減少醫(yī)藥費(fèi)用，減輕了患者的負(fù)擔(dān)。尤其在無(wú)肌松監(jiān)測(cè)儀的情況下，按照此方法給藥極具優(yōu)勢(shì)，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2013-12-19）