老年慢性肺源性心臟病合并左心衰48例診治體會(huì)

王少平

慢性肺源性心臟病合并左心衰以老年多見, 由于兩種疾病癥狀及體征相互掩蓋, 病情變化復(fù)雜多樣, 診斷困難,容易導(dǎo)致誤診漏診, 耽誤最佳治療時(shí)機(jī), 對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不良后果［1］。現(xiàn)回顧本院2008～2012年48例慢性肺源性心臟病合并左心衰老年患者病史、臨床表現(xiàn)、心電圖特點(diǎn)及心臟彩超等特點(diǎn), 進(jìn)行綜合性診斷及治療, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008～2012年本院一共收治了48例慢性肺源性心臟病合并左心衰老年患者, 所有患者肺源性心臟病診斷均符合1980年全國第三次肺源性心臟病專業(yè)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn), 為慢性肺源性心臟病急性加重期患者, 入院時(shí)無左心衰診斷, 入院后1～4 d發(fā)現(xiàn)并發(fā)左心衰。其中男30例,女18例；年齡60～92歲, 平均年齡(70.2±5.2)歲；慢性肺源性心臟病平均病程(8.3±1.2)年；48例患者并發(fā)有高血壓12例, 高血壓合并冠心病及糖尿病6例, 老年瓣膜退行性變5例, 風(fēng)濕性心臟病 2例。其中基礎(chǔ)疾病為慢性阻塞性肺疾病39例, 肺結(jié)核3例, 支氣管擴(kuò)張3例, 支氣管哮喘2例,胸廓畸形1例。誘發(fā)因素：受涼感冒35例, 勞累3例, 輸液過快3例, 無明顯誘因7例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組均有咳嗽, 咳痰, 氣促。其中有端坐呼吸或不能平臥或夜間陣發(fā)性呼吸困難37例, 浮腫12例, 意識(shí)朦朧6例, 多汗10例。所有病例均有發(fā)紺, 雙肺干濕啰音并存20例, 雙肺中下部粗濕啰音10例, 雙肺滿布哮鳴音5例。心界向左下擴(kuò)大24例, 心尖部聞及奔馬律7例, 心尖部有收縮期雜音10例, 心率83～150次/min。

1.3 醫(yī)技檢查 胸片示肺瘀血20例, 心胸比增大8例, 心電圖示左室肥大8例, 心肌缺血18例, 心律失常22例, 急性心肌梗死2例, 陳舊性心肌梗死1例。心臟彩超示左室增大23例, 右室增大30例, 雙室均增大3例, 左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<0.45 16例。血鉀 3.5 mmol/L18例, 血鈉<130 mmol/L 4例, 血氯<100 mmol/L 10例。心肌酶升高12例, 血?dú)夥治觯孩裥秃粑ソ?8例, Ⅱ型呼吸衰竭30例。

1.4 治療與預(yù)后 按照肺源性心臟病治療方案：積極控制感染, 解痙平喘, 化痰吸氧等藥物治療。其中25例入院后即診斷為慢性肺源性心臟病合并左心衰, 同時(shí)予以強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物治療, 另23例3～5 d療效不佳而進(jìn)一步診斷慢性肺源性心臟病并發(fā)左心衰, 予以抗心力衰竭治療, 3～7 d癥狀迅速緩解, 治療過程中利尿過度致水電解質(zhì)時(shí)間平衡失調(diào)15例, 血鈉最低123 mmol /L予以3%～5%氯化鈉250 ml靜脈滴注, 1次/d及高鹽飲食4 d后達(dá)133 mmol/L。2例使用速尿后氣促不能緩解, 經(jīng)鼓勵(lì)口服補(bǔ)液及停用速尿加強(qiáng)化痰及霧化吸入治療后好轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

本組40例經(jīng)10～14 d治療好轉(zhuǎn)后出院, 4例病情危重予以機(jī)械通氣輔助治療, 2例放棄搶救自動(dòng)出院, 1例死于呼吸衰竭, 1例死于室性心律失常。

3 討論

3.1 老年慢性肺源性心臟病合并左心衰發(fā)病機(jī)制及誤診漏診原因 老年慢性肺源性心臟病合并左心衰發(fā)病機(jī)制［2,3］：①老年肺源性心臟病患者常有冠心病、高血壓、糖尿病、老年性瓣膜退行性變、風(fēng)濕性心臟病等, 這些疾病均可導(dǎo)致左心結(jié)構(gòu)及功能的改變, 這些患者常在肺源性心臟病急性加重時(shí)并發(fā)左心衰, 本組合并上述疾病25例占52.1%。②重癥肺源性心臟病本身可作為左心衰的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究表明,對(duì)單純肺源性心臟病組行LVEF測(cè)定, 發(fā)現(xiàn)重型肺源性心臟病患者急性期LVEF均有不同程度損害, 而肺源性心臟病緩解后LVEF均有部分或完全恢復(fù)。其主要機(jī)制為：慢性肺源性心臟病患者使心肌處于慢性缺氧狀態(tài), 急性發(fā)作期嚴(yán)重缺氧致乳酸堆積, 心肌收縮力下降［2］。③肺源性心臟病右室擴(kuò)大, 室間隔運(yùn)動(dòng)受限, 左室舒張功能下降;另肺部感染細(xì)菌毒素及代謝產(chǎn)物均可損傷心肌。導(dǎo)致左心衰。

慢性肺源性心臟病并發(fā)左心衰臨床表現(xiàn)復(fù)雜, 診斷困難。誤診漏診率高, 原因有以下幾點(diǎn)［4］：①單純肺源性心臟病無冠心病、心肌病等心臟基礎(chǔ)疾病時(shí), 易忽視肺源性心臟病可作為左心衰的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。②臨床表現(xiàn)不典型：肺源性心臟病加重期與左心衰主要表現(xiàn)如氣促、發(fā)紺、肺部啰音等均相似, 左心衰發(fā)作時(shí)易被誤診為肺源性心臟病加重。臨床上注意以下幾點(diǎn)有助于本病的診斷［5,6］：①詳細(xì)詢問病史, 有無伴發(fā)引起左心衰的基礎(chǔ)疾病。②肺源性心臟病作為左心衰的獨(dú)立危險(xiǎn)因素, 尤其是病程長的重癥肺源性心臟病患者在發(fā)作期易并發(fā)左心衰。③仔細(xì)觀察病情變化, 肺源性心臟病患者呼吸困難突然加重呈端坐呼吸、發(fā)紺明顯、雙肺濕啰音增多(尤其是肺底濕啰音明顯增加)。④相關(guān)醫(yī)技檢查：X線提示肺瘀血、肺水腫；心臟彩超檢查示左心室擴(kuò)大,LVEF<0.45均提示左心衰。⑤腦鈉肽 (BNP)升高提示存在左心衰。⑥診斷性治療：臨床表現(xiàn)不典型時(shí)予速尿20 mg靜脈注射, 若呼吸困難迅速減輕、肺部啰音明顯減少提示存在左心衰。

3.2 治療體會(huì) 治療上按肺源性心臟病常規(guī)治療, 同時(shí)予以強(qiáng)心利尿、擴(kuò)血管、ACEI等治療。作者體會(huì)到注意以下幾點(diǎn)對(duì)治療成敗有較大影響：①不宜利尿過度：單純左心衰要求強(qiáng)有力的利尿, 肺源性心臟病并發(fā)左心衰如利尿過度可導(dǎo)致痰液黏稠不易咳出, 甚至痰栓形成。另可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂, 加重心律失常；低鉀低氯性堿中毒可使氧解離曲線左移,組織缺氧加重。因此要權(quán)衡利弊, 盡量使用弱效保鉀利尿劑,觀察痰液量及性狀及監(jiān)測(cè)水電平衡。②輸液忌過量過快：肺源性心臟病患者常伴食欲減退、惡心、營養(yǎng)狀況差, 并發(fā)左心衰時(shí)輸液不宜過量過快, 以免加重左心衰。③應(yīng)該注意調(diào)節(jié)患者胃腸功能, 鼓勵(lì)患者少量多餐飲食及優(yōu)質(zhì)蛋白飲食,對(duì)嚴(yán)重低蛋白血癥致周圍水腫及肺水腫難以糾正的, 在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情情況下采取少量多次緩慢靜脈滴注血漿、白蛋白。④有效控制感染, 改善通氣、糾正缺氧很重要, 甚至直接影響對(duì)左心衰糾正的成敗。

［1］左立平.米力農(nóng)治療慢性肺心病合并心力衰竭的臨床觀察.中國實(shí)用醫(yī)藥, 2011, 6(12):135-136.

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