天灸治療肺氣虛寒型變應(yīng)性鼻炎臨床觀察

張新怡,吳莉,劉智艷,郭慧,曲紅巖,李永凱,劉娟,楊歡,曹琳

(1.新疆醫(yī)科大學(xué),烏魯木齊 830000;2.新疆自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,烏魯木齊 830000)

變應(yīng)性鼻炎又稱過敏性鼻炎,是一種常見的變態(tài)反應(yīng)疾病,是特應(yīng)性個體接觸致敏原后由 IgE介導(dǎo)的介質(zhì)(主要是組胺)釋放,并有多種免疫活性細胞和細胞因子等參與的鼻黏膜慢性炎癥反應(yīng)性疾病,以鼻癢、噴嚏、鼻分泌亢進、鼻黏膜腫脹等為主要特點[1]。目前西醫(yī)治療本病的主要方案是遠離過敏源、免疫療法以及藥物治療,遠離過敏源是其首要治療方法[2],效果尚可,但藥物治療副反應(yīng)較大,易復(fù)發(fā)。天灸療法是臨床上常用治療變應(yīng)性鼻炎的有效方法,具有操作簡便、安全可靠、毒副反應(yīng)小等優(yōu)勢。筆者采用三伏天天灸療法對肺氣虛寒型變應(yīng)性鼻炎患者進行治療,并選用不同炮制方法制備的天灸藥膏及不同穴位組合,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本試驗經(jīng)新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準,倫理號為2013XE050?；颊呔鶃碓从?013年3月至2013年6月就診于新疆自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院針灸科、耳鼻喉科的門診患者。選擇符合納入標準的患者 92例,按照就診先后順序根據(jù)隨機數(shù)字表,隨機分為4組,觀察末剔除8例,脫落4例,實際統(tǒng)計病例數(shù)80例,每組20例。組間患者性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 4組患者一般資料比較 (n=20)

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參照2009年中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科分會推薦的變應(yīng)性鼻炎診斷標準[3]。①常年性發(fā)病,具有打噴嚏(每次連續(xù)3個以上)、流清涕和鼻黏膜腫脹3個主要臨床表現(xiàn);②1年內(nèi)發(fā)病日數(shù)累計超過6個月,1 d內(nèi)發(fā)病時間累計超過0.5 h,發(fā)病至少1年;③變應(yīng)原皮膚實驗陽性,特異性IgE抗體檢測陽性或變應(yīng)原鼻激發(fā)試驗陽性,且與皮膚試驗及病史符合,鼻分泌物涂片檢查嗜酸性粒細胞陽性。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準

參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4],高等醫(yī)藥院校第7版教材《中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)》[5]“鼻鼽”肺氣虛寒型。①發(fā)作突然,先有鼻腔發(fā)癢、酸脹不適,繼則噴嚏頻作,鼻塞不通,流涕清稀量多,嗅覺暫時減退;②檢查見鼻內(nèi)肌膜腫脹濕潤,其色淡白或灰白,鼻涕清稀。此外,全身還可出現(xiàn)頭痛、耳鳴、聽力障礙等癥狀。諸癥來去迅速,癥狀消失后,則如常態(tài);③全身辨證可見倦怠懶言,氣短,音低,或有自汗,面色蒼白,舌淡苔薄白,脈虛弱。

1.3 納入標準

①符合診斷標準,西醫(yī)診斷為常年變應(yīng)性鼻炎,中醫(yī)診斷為鼻鼽(肺氣虛寒型);②年齡在18～65歲之間;③簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①西醫(yī)診斷為季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎;②妊娠或哺乳期婦女;③合并有嚴重心、腦、肝、腎病變,及血液病、糖尿病等;④不能堅持治療者。

1.5 剔除標準

①雖符合納入標準但納入后未接受治療,或接受治療但未完成全部治療者;②納入后接受其他外治療法;③發(fā)生不良事件、并發(fā)癥,不宜繼續(xù)接受治療者。

1.6 脫落標準

①治療過程中自行要求退出者;②不能堅持治療者;③資料記錄不全、影響療效判定者。

2 治療方法

2.1 天灸藥膏的制備

2.1.1 藥物制備

①炒白芥子制備:取適量河南產(chǎn)白芥子藥材,洗凈,干燥,置熱鍋中,用小火炒,溫度約130℃,炒至外皮為深黃色,放涼后置于干燥器中備用。②姜汁制備:選用鮮姜60 g,洗凈,浸泡后搗碎,擠汁,放置備用。③天灸藥膏的制備:取生白芥子或炒白芥子適量,分別與甘遂、元胡、細辛各等份研成細末,每次取1/3藥末,加生姜汁調(diào)成稠膏,取約0.5 g調(diào)配好的天灸藥膏,涂于5 cm×5 cm的天灸貼上。

2.1.2 藥物處方選用

天灸1組、天灸2組選用生白芥子制備的天灸藥膏;天灸3組、天灸4組選用炒白芥子制備的天灸藥膏。

2.2 取穴

天灸1組和天灸3組取雙側(cè)肺俞、風(fēng)門、膏肓;天灸2組和天灸4組取雙側(cè)大杼、膈俞、腎俞。

2.3 操作方法

患者取坐位,暴露治療穴位皮膚,用碘伏常規(guī)消毒穴位皮膚,將制備好的天灸藥膏分別貼在相應(yīng)的穴位上,患者如自覺貼藥處有明顯不適,可自行取下。

選擇2013年“三伏天”進行治療,夏季入伏日起,于初伏、中伏、末伏的第1天(即2013年7月13日,7月23日,8月12日)分別治療1次,3次為1個療程,每次貼敷時間為2 h。

2.4 皮膚反應(yīng)

藥膏貼敷部位可有發(fā)紅、燒灼感,部分患者取下藥膏后皮膚會有小水泡,通常3～4 d即逐漸干癟結(jié)痂,一般無需特殊處理。

2.5 注意事項

①固定天灸藥膏,以免移位或脫落;②敷藥處一旦出現(xiàn)小水泡,囑患者保護創(chuàng)面,以防感染;③治療期間囑患者忌食牛肉、羊肉、魚蝦海味、辛辣等食物。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 癥狀體征積分

噴嚏:噴嚏癥狀消失,計0分;1次連續(xù)個數(shù)達3～9個,計1分;1次連續(xù)個數(shù)達10～14個,計2分;1次連續(xù)個數(shù)達≥15個,計3分。

流涕:流涕癥狀消失,計0分;每日撓鼻次數(shù)≤4次,計1分;每日撓鼻次數(shù)5～9次,計2分;每日撓鼻次數(shù)≥10次,計3分。

鼻堵:無鼻堵癥狀,計0分;偶有鼻堵癥狀,計1分;介于偶有鼻堵癥狀和幾乎全天用口呼吸之間,計2分;幾乎全天用口呼吸,計3分。

鼻癢:無鼻癢癥狀,計0分;間斷出現(xiàn)鼻癢癥狀,計1分;蟻行感但可忍受,計2分;蟻行感難忍受,計3分。

鼻黏膜腫脹程度:下鼻甲未見腫脹,鼻中隔、中鼻甲可見,計0分;下鼻甲輕度腫脹,鼻中隔、中鼻甲尚可見,計1分;下鼻甲與鼻中隔(或鼻底)緊靠,下鼻甲與鼻底(或鼻中隔)之間尚有小縫隙,計2分;下鼻甲與鼻底、鼻中隔緊靠,見不到中鼻甲,或中鼻甲黏膜息肉樣變、息肉形成,計3分。

3.1.2 實驗室指標

鼻腔分泌物EOS計數(shù)標準[6]:少數(shù)分散的嗜酸性粒細胞(+);中等數(shù)量或聚集成團的嗜酸性粒細胞(++);嗜酸性粒細胞聚集成較大的團簇或充斥全片(+++)。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件,計量資料以均數(shù)±標準差表示,對于不同時間點同一指標測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量資料的方差分析,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

治療前4組患者癥狀、體征積分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。經(jīng)重復(fù)測量資料分析,4組治療后癥狀、體征積分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F噴嚏=16.95,F流涕=17.27,F鼻堵=11.83,F鼻癢=15.14,F體征=12.72,均P＜0.05),4組3個月后隨訪癥狀、體征積分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F噴嚏=10.26,F流涕=18.60,F鼻堵=9.72, F鼻癢=13.11,F體征=11.11,P＜0.05),可見不同處理方案治療效果有差異。時間因素有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),治療前得分最高,治療后得分降低,而3個月后有所增高,但仍低于治療前。且經(jīng)過兩兩比較發(fā)現(xiàn),天灸1組、天灸3組在治療后和3個月隨訪分別與天灸2組、天灸4組治療效果存在統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05),且時間因素與分組因素之間存在交互作用,由數(shù)據(jù)可見,天灸1組和天灸3組對變應(yīng)性鼻炎患者癥狀、體征改善更明顯。詳見表2、表3。

表2 各組治療前后癥狀積分比較 (±s,分)

表2 各組治療前后癥狀積分比較 (±s,分)

注:與天灸1組比較1)P＜0.05;與天灸3組比較2)P＜0.05

組別 噴嚏流涕治療前 治療后 3個月后隨訪1.90±0.79 0.25±0.55 0.80±0.70 1.85±0.81 1.35±0.741)2) 1.85±0.811)2)1.85±0.75 0.45±0.60 0.85±0.88 1.85±0.81 1.40±0.681)2) 1.80±0.831)2)鼻堵治療前 治療后 3個月后隨訪天灸 1 組 1.90±0.79 0.40±0.60 0.70±0.73天灸 2 組 1.95±0.76 1.50±0.691)2) 2.05±0.671)2)天灸 3 組 1.95±0.76 0.40±0.50 0.90±0.79天灸 4 組 1.95±0.76 1.35±0.751)2) 1.95±0.691)2)組別 鼻癢治療前 治療后 3個月后隨訪 治療前 治療后 3個月后隨訪天灸 1 組 1.90±0.79 0.35±0.59 0.75±0.72 1.90±0.79 0.35±0.59 0.75±0.85天灸 2 組 1.80±0.77 1.25±0.721)2) 1.70±0.731)2) 1.85±0.75 1.35±0.751)2) 1.85±0.751)2)天灸 3 組 1.85±0.75 0.40±0.60 1.10±0.64 1.90±0.79 0.35±0.59 0.80±0.70天灸 4 組 1.80±0.77 1.25±0.721)2) 1.80±0.771)2) 1.85±0.75 1.30±0.661)2) 1.80±0.701)2)

表3 各組治療前后體征積分比較 (±s,分)

表3 各組治療前后體征積分比較 (±s,分)

注:與天灸1組比較1)P＜0.05;與天灸3組比較2)P＜0.05

組別 治療前 治療后 3個月后隨訪天灸1組 1.90±0.79 0.35±0.59 0.85±0.75天灸2組 1.80±0.77 1.20±0.621)2) 1.85±0.751)2)天灸3組 1.80±0.77 0.40±0.60 0.85±0.75天灸4組 1.85±0.75 1.30±0.731)2) 1.75±0.721)2)

4 討論

變應(yīng)性鼻炎為典型Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)[7],為臨床常見病、多發(fā)病。近年來其患病率在全球范圍內(nèi)有逐年增高的趨勢,西醫(yī)主要以阻斷變態(tài)反應(yīng)為治療原則,因此多采用口服或鼻吸抗組胺藥、鼻用糖皮質(zhì)激素、肥大細胞膜穩(wěn)定劑、鼻用抗膽堿能藥物、抗白三烯藥物等藥物進行治療[8],其中鼻用皮質(zhì)類固醇和口服抗組胺藥(H1受體拮抗劑)在變應(yīng)性鼻炎藥物治療中起核心作用[9],但藥物治療持續(xù)療效不佳,停藥后易復(fù)發(fā),且長期用藥還可影響機體正常生理功能。過量應(yīng)用鼻用皮質(zhì)類固醇可導(dǎo)致全身血液循環(huán)中外源性糖皮質(zhì)類固醇的增加,繼而抑制內(nèi)源性皮質(zhì)類固醇的產(chǎn)生,出現(xiàn)(繼發(fā)性)腎上腺皮質(zhì)功能減退癥[10]。多數(shù)第一代抗組胺藥(H1受體拮抗劑)可通過由血管內(nèi)皮細胞、星形膠質(zhì)細胞和周細胞組成的血腦屏障,通過與H1受體的競爭性結(jié)合,阻斷內(nèi)源性組胺的作用[11-12],從而引起嗜睡、中樞鎮(zhèn)靜、記憶力減退、注意力渙散等中樞神經(jīng)系統(tǒng)副反應(yīng)[13]。

變應(yīng)性鼻炎屬中醫(yī)學(xué)“鼻鼽”的范疇,中醫(yī)學(xué)認為鼻鼽的發(fā)病多因臟腑功能失調(diào),外感之邪乘虛入侵,導(dǎo)致津液停聚,壅塞鼻竅所致。據(jù)相關(guān)調(diào)查研究顯示本病以肺氣虛寒型為多見[14-16],《諸病源候論·卷二十九·鼻涕候》中記載:“夫津液涕唾得熱即干燥,得冷則流溢,不能自收。肺氣通予鼻,其臟有冷,冷隨氣入乘于鼻故使津涕不能自收?！狈伍_竅于鼻,肺氣虛損,風(fēng)寒之邪乘虛侵入,使邪氣聚于鼻竅,正邪相爭,祛邪外出,故見鼻癢、噴嚏頻作;肺主宣發(fā)肅降,寒邪阻肺,使肺失宣降,津液停聚,而見清涕自留,鼻塞不通;日久則邪阻脈絡(luò),病程遷延反復(fù)。

天灸療法是采用對皮膚有刺激性的中藥制成膏藥,貼敷于穴位或患處,使其局部皮膚自然充血、潮紅或起泡的治療方法[17],屬非火熱性灸法的一種。三伏天為一年中陽氣最為旺盛的節(jié)氣,此時人體腠理疏松,氣血通暢,選用刺激性的藥物貼敷于體表穴位,以經(jīng)絡(luò)為通道,直達臟腑,從而達到陰平陽秘、祛除病邪的治療目的?，F(xiàn)代研究提示天灸療法可能通過藥物及經(jīng)絡(luò)的共同作用,興奮β腎上腺素能受體或抑制α腎上腺素能及膽堿能受體,使腺苷酸環(huán)化酶生成增多,導(dǎo)致cAMP(環(huán)磷腺苷)生成增多,cAMP能使蛋白激酶A活化,抑制脫顆粒,因而減輕炎癥介質(zhì)所引起的慢性炎癥反應(yīng)[18]。

本研究用藥,君取白芥子溫肺通絡(luò)之效,臣以甘遂瀉水逐飲之功,佐以延胡索行氣活血,細辛宣通鼻竅之用,諸藥相配,則肺氣固,寒邪去,共達補肺益氣、化飲祛寒之功效。在藥物炮制方面,分別選用生白芥子和炒白芥子。白芥子中所含白芥子油對皮膚有刺激作用,可引起皮膚發(fā)紅、充血,甚至發(fā)泡[19]。有報道對炒制前后提取物的鎮(zhèn)咳、平喘和祛痰作用比較發(fā)現(xiàn)炒制后藥效顯著提高[20]。相關(guān)研究表明,白芥子在炒制過程中1747cm-1油脂特征峰的相對強度變化不明顯,說明白芥子羧酸酯相對較穩(wěn)定[21]。因此,筆者采用不同炮制方法制備的天灸藥膏進行比較研究,以探索其治療變應(yīng)性鼻炎療效的差異。

本研究共選用兩組穴位,一組為風(fēng)門、肺俞、膏肓,另一組為大杼、膈俞、腎俞。穴位處方的選用多為歷代醫(yī)家常用的經(jīng)驗穴位,因本病的發(fā)生與肺、脾、腎關(guān)系密切,夏季治療當以補腎、健脾、養(yǎng)肺為主要法則;選穴以膀胱經(jīng)腧穴及相應(yīng)的背俞穴為主,背俞穴是內(nèi)臟經(jīng)氣輸注之處,五臟六腑之腧穴皆位于背部,中藥穴位貼敷于背俞穴,通過“肺朝百脈”和經(jīng)絡(luò)的“行氣血營陰陽”作用于全身而發(fā)揮效能,還可通過局部皮膚的吸收及刺激作用于體表,達到全身調(diào)節(jié)作用[22]。另外,背俞之間有縱向經(jīng)氣擴布的聯(lián)系,故上下相鄰的背俞穴,由于位置相近,經(jīng)氣相通,主治效能常有相同之處[23]。大杼與膈俞、腎俞相配,共奏益氣固本、祛風(fēng)散寒、養(yǎng)血調(diào)血之功。肺俞與風(fēng)門、膏肓相配,可達補虛散寒、宣通肺氣之效。本研究通過對肺氣虛寒型變應(yīng)性鼻炎患者癥狀、體征在治療前后的比較分析,肺俞、風(fēng)門、膏肓穴位組合優(yōu)于大杼、膈俞、腎俞。

本研究選用不同炮制方法制備的天灸藥膏、不同穴位組合治療肺氣虛寒型變應(yīng)性鼻炎,觀察結(jié)果表明,生白芥子與炒白芥子制備的天灸藥膏治療療效相當,風(fēng)門、肺俞、膏肓穴位組合對肺氣虛寒型變應(yīng)性鼻炎患者的療效顯著,為臨床天灸治療變應(yīng)性鼻炎的藥物選擇及選穴提供依據(jù)。

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