心電向量的臨床應(yīng)用系列講座講義(6):預(yù)激綜合征的心電向量圖診斷

陳有昌

竇性或房性激動從正常房室傳導(dǎo)通道及附加旁道下傳心室，附加旁道能較快地提早激動一部分或全部心室肌而形成心室預(yù)激。我們將并發(fā)或曾并發(fā)旁道參與的快速性室上性心律失常稱為預(yù)激綜合征(簡稱“預(yù)激”)。

對于有旁道存在的患者，竇性或房性激動就有可能從正常房室傳導(dǎo)通道及旁道同時下傳心室。由于旁道能較快地下傳并預(yù)先激動一部分心室肌，因此在心電圖上表現(xiàn)為QRS波群的起始處模糊，呈明顯粗鈍或切跡，其與希臘字母Δ相似，故又稱 δ波［1］或預(yù)激波;δ波與竇性激動形成室性融合波(或室性融合環(huán))。若心室完全由旁道下傳的激動所支配，則會產(chǎn)生最大預(yù)激，即所謂的“全預(yù)激”;若激動經(jīng)正常房室傳導(dǎo)下傳心室，則其逆?zhèn)骷邮古缘老聜骷游吹竭_心室時被抵消而不出現(xiàn)預(yù)激波，或稱為“無預(yù)激”［1－5］。

1 預(yù)激的心電圖診斷難點

對于典型的預(yù)激，包括順傳型房室折返性心動過速，其心電圖診斷比較容易，但旁道沿房室瓣環(huán)的不同分布及其下端附著部位的高低不同，會導(dǎo)致δ波的形態(tài)、方向及與QRS波的融合程度都不一致，個別造成QRS波形態(tài)完全改變而使心電圖診斷困難，甚至誤診。例如:原本呈RS型的QRS波在負向δ波的影響下變成QS型，易使經(jīng)驗不足的心電圖醫(yī)師誤診為心肌梗死［1－2，4］。又如 A 型預(yù)激，旁道在房室環(huán)的左后間隔，下端附著部位低至隔面，從而下壁導(dǎo)聯(lián)預(yù)激部位的心肌除極由下向上進行，導(dǎo)致產(chǎn)生的負向δ波與正常下壁導(dǎo)聯(lián)的R波向量互相抵消而變成QS型波。在橫面預(yù)激部位除極過程中，激動由后向前傳導(dǎo)，從而預(yù)激向量指向左前，面對預(yù)激旁道方向的V1～V6導(dǎo)聯(lián)δ波都正向，于是就有可能抵消心肌梗死的異常Q波，使心肌梗死被掩蓋。

此外，由于寬QRS形態(tài)相似，因此逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌孕膭舆^速與束支阻滯、逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌孕膭舆^速與室速，以及馬海姆氏預(yù)激與束支阻滯的鑒別診斷變得十分困難。部分束支阻滯和預(yù)激也較難通過常規(guī)心電圖診斷出來，尤其是預(yù)激程度大的B型預(yù)激與左束支阻滯。馬海姆氏預(yù)激時，因Mahaim纖維起于房室結(jié)或房室束的不同水平，P-R間期多為正常，所以盡管QRS間期增寬，起始部有δ波，但有時仍與束支阻滯難以區(qū)別。還有極個別類型預(yù)激的P-R間期≥0.20 s或無P-R間期［2］，很難通過心電圖診斷，而借助心電向量圖中特殊的預(yù)激向量就能確診。

2 預(yù)激的心電向量圖診斷

預(yù)激的心電向量圖特征［1－5］如下:

①Q(mào)RS環(huán)起始向量出現(xiàn)光點密集、形態(tài)扭曲的預(yù)激向量，時限20～70 ms(部分學者認為30～80 ms［3］或 20 ～80 ms［1］);

②QRS環(huán)總時限＞100 ms;

③ST向量及T環(huán)與QRS環(huán)最大向量方向相反。

本文旨在介紹典型與非典型預(yù)激的心電向量圖特征，使初學者在此基礎(chǔ)上廣泛開展相關(guān)的診斷工作，從而逐步提高預(yù)激的診斷水平。

根據(jù)心電向量圖的橫面QRS環(huán)預(yù)激向量的方位，可將預(yù)激分為 A、B、C三型。A型位于左前、B型位于左后、C型位于右前。

2.1 A型預(yù)激的心電向量圖診斷

A型預(yù)激，在水平面上預(yù)激向量位于左前象限(第Ⅰ象限)，預(yù)激部位在左心室后基底部，激動由右后向左前傳導(dǎo)，預(yù)激向量及QRS環(huán)最大向量位于第Ⅰ象限。心電圖上胸導(dǎo)聯(lián)的δ波及QRS主波均向上，形態(tài)酷似右心室肥大、右束支阻滯及后壁心肌梗死，因而容易誤診。

例1:患者女，28歲，心電圖(圖 1)示:心率94 次/min，P-R 間期 0.107 s，QRS 時限 0.149 s，QRS起始部有典型的δ波;V1～V4導(dǎo)聯(lián)ST段呈下斜型或水平型壓低0.05 ～0.2 mV，V1～V3導(dǎo)聯(lián)T 波倒置;P-J間期 0.25 s(＜0.27 s);胸導(dǎo)聯(lián) δ 波及QRS主波均向上，故符合A型預(yù)激。該圖中δ波清晰可辨，胸導(dǎo)聯(lián)δ波電壓較高。

圖1 A型預(yù)激的心電圖和心電向量圖(病例1)

心電向量圖QRS環(huán)的起始部有位于左前下的扭曲的預(yù)激向量，該向量淚點顯著密集，時限約40～50 ms。

橫面QRS環(huán)環(huán)體呈狹長形，先順鐘向、后逆鐘向作“8”字形運行;起始淚點密集部分向量呈S形迂曲，淚點密集，約48 ms，符合預(yù)激的向量特征。預(yù)激向量在左前，環(huán)體絕大部分也在左前，最大向量指向約77°，電壓2.025 mV，這是心電圖胸導(dǎo)聯(lián)QRS主波均向上的原因。T環(huán)指向左后－47°，QRS-T夾角 ＞120°，這是 V1～ V3導(dǎo)聯(lián) T 波倒置、V4～V6導(dǎo)聯(lián)T波正向的原因。

額面QRS環(huán)環(huán)體也呈狹長形，先順鐘向、后逆鐘向作“8”字形運行;起始向量明顯迂曲，略呈 S形，時限約44 ms，故心電圖肢導(dǎo)聯(lián) δ波較寬，其QRS最大向量指向+40°，電壓0.825 mV;終末向量在右上跨左上，終止于左下O點附近。由于T環(huán)與QRS環(huán)方向一致，因此心電圖肢導(dǎo)聯(lián)的T波與QRS波也方向一致。

右側(cè)面QRS環(huán)實際也是呈“8”字形，作先逆鐘向、后順鐘向運行;起始向量淚點明顯密集，時限約44 ms，呈明顯迂曲。QRS環(huán)最大向量指向15°，電壓2.025 mV;終末向量在后上;環(huán)體絕大部分位于前下方。

例2:患者男，35歲，心電圖(圖 2)示:心率103 次/min，P-R 間期 0.10 s，QRS 時限 0.14 s;各導(dǎo)聯(lián)QRS起始處有δ波，其中Ⅲ、aVR導(dǎo)聯(lián)的δ波負向，Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF導(dǎo)聯(lián)及 V1～V6導(dǎo)聯(lián) δ 波向上，V1～V5導(dǎo)聯(lián)均以R波為主。符合A型預(yù)激的心電圖特征。

圖2 A型預(yù)激的心電圖和心電向量圖(病例2)

注意在圖2中，Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈QS型，Ⅱ?qū)?lián)呈rS型，兼有ST段輕度抬高，易與下壁心肌梗死相混淆。

心電向量圖3個面的QRS環(huán)起始向量明顯迂曲、淚點密集，時限約40 ms;預(yù)激向量在左前下，QRS環(huán)主體向量在左前上，符合A型預(yù)激的心電向量圖特征。

由于額面預(yù)激向量在左側(cè)稍偏下，因此Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)的δ波正向，aVF導(dǎo)聯(lián)δ波大部分在等電位線。此外，由這份A型預(yù)激心電向量圖可見，額面QRS環(huán)呈略長的扇形，逆鐘向運行;起始向量呈S形彎曲，40 ms內(nèi)淚點密集，指向左下，不符合下壁心肌梗死。

橫面QRS環(huán)呈順鐘向運行;起始向量指向左前，僅呈輕度彎曲;淚點明顯密集，約40 ms。因為預(yù)激向量在左前方，所以胸導(dǎo)聯(lián)δ波均為正向。

該例患者的旁道考慮在左后間隔附近，下端直達左心室隔面;其心室下壁心肌除極時，所產(chǎn)生的預(yù)激向量指向上方，投影在下壁導(dǎo)聯(lián)上，致使Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈QS型或rS型。

2.2 B型預(yù)激的心電向量圖診斷

對于B型預(yù)激，預(yù)激向量位于左后象限(第Ⅳ象限)，預(yù)激部位在右心室側(cè)壁(少數(shù)在右心室后基底部);激動由右下前向左上后傳導(dǎo)，預(yù)激向量及QRS環(huán)最大向量位于第Ⅳ象限，預(yù)激部位在右心室基底部外側(cè)緣，激動傳導(dǎo)由右下前指向左上后，預(yù)激向量位于左后 －30°～ －60°［1，4］。心電圖上 V1導(dǎo)聯(lián)的δ波和QRS波主波向下(少數(shù)δ波向上)，V6導(dǎo)聯(lián)的δ波和QRS主波向上。此型預(yù)激易誤診為左心室肥大、左束支阻滯，以及前壁或前間壁心肌梗死。

例3:患者男，26歲，心電圖(圖3)示:P-R間期0.09 s，QRS時限0.146 s;各導(dǎo)聯(lián) QRS 起始部有 δ 波，Ⅲ、aVR導(dǎo)聯(lián)的δ波負向，V1導(dǎo)聯(lián)的δ波正負雙向，其他胸導(dǎo)聯(lián)δ波正向。V1～V3導(dǎo)聯(lián)QRS均呈rS型，V4～V6導(dǎo)聯(lián)呈R型。符合B型預(yù)激的心電圖特征。

圖3 B型預(yù)激的典型心電圖和心電向量圖

B型預(yù)激的心電圖與左束支阻滯很相像，主要差別是前者的P-R間期短、QRS起始部位有δ波。個別δ波電壓高、時限窄者，容易與左束支阻滯伴短P-R間期綜合征相混淆;伴房顫者就更難判斷。但二者在心電向量圖上卻有明顯差別。

心電向量圖3個面的QRS環(huán)起始向量明顯迂曲、淚點密集，時限約50 ms。右側(cè)面放大300%的圖圍繞著O點近圓形的起始向量淚點密集、較清晰可見。預(yù)激向量在左前上跨左前下，QRS環(huán)主體向量在左后下，符合B型預(yù)激的心電向量圖特征。

額面QRS環(huán)呈狹長重“8”字形，作先順鐘向、后逆鐘向、再順鐘向運行;QRS環(huán)起始向量呈S形彎曲，初始40 ms內(nèi)淚點密集，起始部分約22 ms在左上，呈近弧形，隨后轉(zhuǎn)到左下;最大向量指向約18°，電壓1.925 mV;終末向量在左上跨右上，T環(huán)呈底邊向下的三角形，在右下為主。

由于預(yù)激向量在左上跨左下，因此Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)δ波正向，aVF導(dǎo)聯(lián)δ波大部分在等電位線，aVR導(dǎo)聯(lián)δ波負向。T環(huán)呈底邊向下的三角形，在右下為主，故心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)T波正向，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)T波倒置。

橫面QRS環(huán)呈順鐘向運行，起始向量指向左前約60°方向;淚點密集呈線樣，振幅達 0.15 mV(6 mm)處突然反折，與初始部分構(gòu)成約70°直指左后運行;98%的環(huán)體在第Ⅳ象限，最大向量指向約－56°方向，電壓2.25 mV，回心支淚點無明顯密集，終末向量止于右前約105°處，O-J向量0.25 mV，T環(huán)指向105°。

由于最大向量指向約－56°方向，終末向量止于右前約 105°處，O-J向量 0.25 mV，T 環(huán)指向 105°，因此心電圖上V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rS型，ST段呈上斜型抬高，T波正向，V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈R型，ST段呈下斜型壓低，T波倒置。此外，預(yù)激向量與V1導(dǎo)聯(lián)軸基本垂直，從而其心電圖的V1導(dǎo)聯(lián)δ波接近水平，其他胸導(dǎo)聯(lián)δ波均為正向。

例4:患者男，36歲，臨床無器質(zhì)性心臟疾病。心電圖(圖4)示:心率76 次/min，P-R 間期0.113 s，QRS時限0.134 s;各導(dǎo)聯(lián)QRS起始部有 δ波，Ⅲ、aVR、aVF、V1、V2導(dǎo)聯(lián)的 δ 波為負向，其他導(dǎo)聯(lián) δ 波正向。V1、V2導(dǎo)聯(lián) QRS呈 QS型，V4～V6導(dǎo)聯(lián)呈R型;R波為主導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或略下斜型壓低(0.05～0.1 mV)，伴T波低平或淺倒置。符合B型預(yù)激的心電圖特征。

圖4 B型預(yù)激的心電圖和心電向量圖

心電向量圖3個面的QRS環(huán)起始向量明顯迂曲、淚點密集，時限約40 ms;預(yù)激向量在左后上，QRS環(huán)主體向量在左后下。這是V1、V2導(dǎo)聯(lián)有負向δ波的B型預(yù)激的心電向量圖特征。

額面QRS環(huán)環(huán)體呈狹長彎曲的“8”字形，作先逆鐘向、后順鐘向運行;最大向量約18°，起始向量淚點密集，位于左上方(約40 ms)，與離心支的一部分構(gòu)成M形迂曲;向上電壓0.225 mV，左上向量0.9 mV，此為預(yù)激向量所致，不能憑此診斷下壁心肌梗死。由于預(yù)激向量在左上，因此Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)的δ波正向，Ⅲ、aVF、aVR導(dǎo)聯(lián)的δ波負向。

橫面QRS環(huán)呈先順鐘向、后逆鐘向運行，起始向量指向左后約－45°;淚點密集，呈顯著的S形彎曲，左右跨度約40°，長度接近R向量的1/2。該預(yù)激向量投影于V1、V2導(dǎo)聯(lián)軸負側(cè)，所以其心電圖上V1、V2導(dǎo)聯(lián)δ波為電壓較大的負向波。

右側(cè)面QRS環(huán)起始部迂曲、扭結(jié)，較難分辨其走向，但QRS環(huán)主體呈順鐘向運行，最大向量指向后下方，起始部扭曲、淚點密集。

例5:患者男，38歲，可疑冠心病。心電圖(圖5a)示:平均心室率約177次/min，P波消失，QRS時限140 ms;R-R間期絕對不規(guī)則，最長的R-R間期＞短 R-R 間期的2 倍;QRS波Ⅰ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈 R型，ST段呈下斜型壓低0.1～0.3 mV，T波倒置。室壁激動時間 ＞0.05 s(圖 5a)，甚至 ＞0.065 s，酷似完全性左束支阻滯的心電圖特征。此外，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型，有時呈QS型，ST段呈上斜型抬高0.1～0.2 mV，T波正向，易與下壁心肌梗死相混淆。通常遇到這樣的心電圖都會診斷:房顫伴完全性左束支阻滯，心電軸左偏，下壁導(dǎo)聯(lián)異常QS波。

圖5 房顫伴B型預(yù)激的心電圖和心電向量圖

根據(jù)這份心電圖，真的要診斷為房顫伴完全性左束支阻滯嗎?還是應(yīng)該診斷為房顫伴B型預(yù)激?由于臨床上針對二者治療的用藥策略不同，特別是在心力衰竭的情形下，房顫伴預(yù)激是不允許使用洋地黃制劑的，因此還是確診后再治療為好。

圖5b為該患者經(jīng)治療后的轉(zhuǎn)復(fù)圖，是經(jīng)心電向量圖確診為房顫伴預(yù)激后所追蹤記錄的心電圖。圖中各導(dǎo)聯(lián)QRS起始處均有較清晰的δ波，下壁導(dǎo)聯(lián)的QRS與δ波依然為負向，符合B型預(yù)激的心電圖特征。

基于圖5b，由圖5a診斷房顫伴預(yù)激就有了依據(jù)。但如果借助于心電向量圖，則用不著分析轉(zhuǎn)復(fù)圖便可下預(yù)激診斷。故臨床上如果做出這樣的心電圖，最好通過心電向量圖來協(xié)助診斷。圖6是例5患者所做的心電向量圖。

該心電向量圖3個面的QRS環(huán)起始向量傳導(dǎo)延緩，時限約30～48 ms，QRS環(huán)的主體在左后上，符合B型預(yù)激的心電向量圖特征。

額面QRS環(huán)呈紡錘形，逆鐘向運行;起始向量淚點密集，回心支的淚點比離心支明顯稀疏;最大向量指向左上約－22°處，電壓2.05 mV，終末向量在右下，QRS-T夾角約160°。

橫面QRS環(huán)呈半圓形，逆鐘向運行;82.1%的環(huán)體在左后，起始向量淚點密集，指向左前，時限約40 ms，最大向量指向左后 － 30°，電壓 2.15 mV，QRS-T夾角約167°。

右側(cè)面QRS環(huán)呈狹長的“8”字形，先逆鐘向、后順鐘向運行;起始向量指向前上，淚點密集，時限約48 ms，最大向量電壓1.39 mV，終末向量在前上跨前下。

額面QRS環(huán)99.4%的環(huán)體在X軸上方，故其心電圖上Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈QS型;離心支的淚點比回心支明顯密集，可以排除完全性左束支阻滯;3個面中有2個面的最大向量＞2.0 mV;預(yù)激情況下，QRS環(huán)的電壓可增大，易誤診為左心室肥大，也可掩蓋左心室肥大。

例7:患者男，45歲，心電圖(圖7)示:符合房性早搏二聯(lián)律的心電圖特征。平均心率96次/min，P-R間期0.14 s;QRS波起始部均有δ波，QRS時限136 ms，V1～V6導(dǎo)聯(lián)均呈R波為主伴ST段下斜型壓低及T波倒置，符合馬海姆氏預(yù)激的心電圖特征。Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波與aVR導(dǎo)聯(lián)r波略寬鈍，時限為0.04 ～0.05 s，需考慮合并右束支阻滯。

圖7 馬海姆氏預(yù)激伴房性早搏二聯(lián)律

心電向量圖(圖8)3個面QRS環(huán)起始向量扭曲，淚點密集，時限約40～46 ms。結(jié)合心電圖考慮為馬海姆氏預(yù)激。

圖8 馬海姆氏預(yù)激的心電向量

注意QRS環(huán)終末部分淚點也明顯密集，時限約34～38 ms，但橫面QRS環(huán)終末向量部分在右前不呈附加環(huán)，而是呈直線形，考慮其為終末傳導(dǎo)延緩還是右束支阻滯?結(jié)合心電圖，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波與aVR導(dǎo)聯(lián) r波略寬鈍，時限0.04 ～0.05 s，V1導(dǎo)聯(lián)呈上升支顯著切跡的R波型，考慮合并右束支阻滯。

例9:患者男，30歲，臨床診斷為非梗阻性肥厚型心肌病。心臟超聲示:左房左室肥大、左室壁及室間隔肥厚。心電圖(圖9)示:心電軸左偏－19°，P-R間期0.113 s，QRS 時限 0.191 s，Q-Tc 0.548;Ⅱ、V1～ V3導(dǎo)聯(lián) P 波高，電壓 0.4 ～0.8 mV;Ⅰ、aVL、V1、V2、V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波電壓均明顯增高，其中V1、V2導(dǎo)聯(lián)的R波電壓高達 3.5 ～4.0 mV，R/S ＜1，V5、V6的 R 波電壓分別達到3.8 mV、4.7 mV，且以R波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段呈明顯下斜型壓低0.1～0.5 mV，T波倒置。

由圖9可見，QRS波特別寬，電壓顯著增高，又有明顯增高的先心性P波，非常類似于右房肥大、雙室肥大伴ST-T改變的心電圖表現(xiàn)。但超聲顯示僅左房左室肥大、左室壁及室間隔肥厚(左房4.6 cm×5.2 cm，左室4.2 cm ×6.8 cm，右房3.2 cm ×4.4 cm，右室2.7 cm ×5.2 cm;左室后壁舒張厚度1.6 cm，室間隔舒張厚度1.8 cm)，未見右房右室肥大。該圖中幾乎所有導(dǎo)聯(lián)的QRS波起始部有頓挫或有電壓較高的切跡波形，酷似碎裂QRS波［6］。

圖10與圖9為同一患者的心電向量圖。由圖10可見，額面QRS環(huán)呈逆鐘向運行，起始向量在左下并出現(xiàn)扭結(jié)，淚點密集，時限約66 ms;最大向量指向左下約22°，電壓2.7 mV，T環(huán)與 QRS環(huán)方向相反。

橫面QRS環(huán)呈先逆鐘向、后順鐘向的“8”字形運行，起始向量淚點密集，指向左偏前，時限約58 ms，并出現(xiàn)扭結(jié);最大向量指向左后 －32°，電壓為3.2 mV。T環(huán)與QRS環(huán)方向相反。

圖10 肥厚型心肌病伴A型預(yù)激的心電向量圖

右側(cè)面QRS環(huán)呈順鐘向運行，起始向量指向前下約10°，電壓1.2 mV;最大向量指向后下約146°，電壓1.9 mV。終末向量在后下，時限約26 ms。

心電向量圖3個面QRS環(huán)的起始向量淚點明顯密集、迂曲伴扭結(jié)，時限約58～66 ms，符合預(yù)激心電向量圖的特征。預(yù)激向量在左前下 ，QRS環(huán)主體在左后下，考慮A型預(yù)激的心電向量圖特征。心電圖上酷似碎裂R波的不是異常Q波，而是δ波。額面與橫面最大向量分別達到2.7 mV和3.2 mV，高于左室肥大診斷標準所述。

由于額面與橫面T環(huán)與R向量方向相反，因此心電圖中以R波為主的導(dǎo)聯(lián)T波倒置，以S波為主的導(dǎo)聯(lián)T波正向。至于為何Q-J向量(額面不在右上、橫面不在右前)與心電圖實際ST-T改變不相符，其是否與心臟不對稱性肥厚、形態(tài)不規(guī)則和不同層面QRS環(huán)終末部分方位有明顯差別有關(guān)，值得讀者進一步研究。建議對這種難以解釋的向量圖，加做上1、2肋間層面的心電向量圖來輔助診斷。

從心電圖上看，例9的患者既不像A型預(yù)激，也不像B型預(yù)激，而可能與心臟畸形、心肌除極異常改變有關(guān)。注意到該患者心電圖的橫面起始向量位于左前，故考慮為A型預(yù)激。

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