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    聯(lián)合肝葉切除術(shù)治療肝門部膽管癌29例療效觀察

    2014-11-08 03:19:46趙德勝韓繼光
    安徽醫(yī)藥 2014年9期
    關(guān)鍵詞:肝管肝葉肝門

    趙德勝,黃 昆,韓繼光

    (安徽省濉溪縣醫(yī)院普外科,安徽濉溪 235100)

    肝門部膽管癌是指原發(fā)于膽囊管開口以上的膽管癌,腫瘤位于肝總管、左右肝管匯合處和左右肝管上段,是膽道系統(tǒng)常見的惡性腫瘤,因其發(fā)生部位特殊且與肝門部血管關(guān)系密切,手術(shù)切除困難,預(yù)后較差,危險程度高[1-3]。近些年,因為生活方式改變等各種因素的共同影響,肝門部膽管癌的發(fā)病率有所提高,已嚴(yán)重影響到患者的生命安全。如何有效治療肝門部膽管癌已成為臨床醫(yī)生亟待探索的難題。我院近些年來采用聯(lián)合肝葉切除術(shù)治療肝門部膽管癌取得了一定成績,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 回顧性分析我院2004年5月—2009年5月收治的肝門部膽管癌患者29例,其中男性患者18例,女性患者11例,年齡范圍43~76歲,平均年齡(59.3±7.9)歲?;颊吲R床癥狀顯著,可出現(xiàn)無痛性,皮膚進(jìn)行性加重性黃疸,上腹不適,皮膚瘙癢,納差,發(fā)熱,乏力及進(jìn)行性消瘦等癥狀。患者術(shù)前進(jìn)行常規(guī)B超檢查和CT檢查輔助診斷,其中25例患者檢查結(jié)果提示有肝門區(qū)占位性病變,9例患者CT血管成像結(jié)果顯示有肝動脈受壓迫;對患者進(jìn)行實驗室檢查,患者術(shù)前總膽紅素范圍 60 ~331 μmol·L-1,平均(245.2 ±5.9)μmol·L-1,癌胚抗原(CEA)、CA125 及CA199檢查有22例患者增高。選擇同期未采用聯(lián)合肝葉切除的肝門膽管癌手術(shù)病例30例作為對照組,其中男性患者17例,女性患者13例,年齡范圍40~77歲,平均年齡(60±8.2)歲。兩組一般資料間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

    1.2 Bismuth分型 按照膽管損傷Bismuth分型[4]方法對患者進(jìn)行分型,Ⅰ型患者左右肝管匯合部下方肝總管或膽管殘端≥2 cm;Ⅱ型患者左右肝膽管匯合部下方膽總管殘端<2 cm;Ⅲ型患者左右肝管匯合部完整,左右肝管相通,又分為Ⅲa型和Ⅲb型,Ⅲa型病灶累及右肝管,右肝動脈、門靜脈右支可受累,左肝管未累及;Ⅲb型病灶累及左側(cè)肝管,左肝動脈、門靜脈左支可受累,右肝管未累及;Ⅳ型患者左右肝管匯合部損傷,左右肝管被隔離;Ⅴ型患者包括Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型患者及右側(cè)副肝管或迷走膽管狹窄。

    1.3 手術(shù)方法選擇 根據(jù)患者分型及腫瘤侵犯、患者肝功能情況、營養(yǎng)情況等綜合考慮,選擇合適的手術(shù)方式,肝外膽管骨骼化切除聯(lián)合高位膽管癌切除,在血管、肝葉擴(kuò)大切除后與肝門部膽管空腸Roux-Y吻合。29例患者中有14例患者聯(lián)合切除左半肝葉,7例患者右半肝葉切除,3例患者右三葉切除,2例患者尾葉切除,3例患者聯(lián)合切除肝動脈。

    1.4 觀察指標(biāo) 觀察患者手術(shù)治療的死亡率及治療過程中并發(fā)癥情況。對出院患者或其家屬進(jìn)行回訪,記錄患者3年及5年生存率。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理,觀測資料主要為計數(shù)資料,組間的比較為卡方檢驗。此外,對長期療效回訪資,按Kaplan-Meier method乘積限法做生存分析,并對兩組的生存率行Logrank檢驗。顯著性水準(zhǔn)α=0.05。

    2 結(jié)果

    2.1 手術(shù)死亡率及并發(fā)癥情況 試驗組中無患者死亡,術(shù)后共有7例患者出現(xiàn)不同嚴(yán)重程度的并發(fā)癥,并發(fā)癥發(fā)生率為24.1%,患者術(shù)后胸腔積液1例,出現(xiàn)肺部感染2例,腹腔感染、膽漏、膽管炎、上消化道出血各1例。對照組共有16例患者出現(xiàn)不同嚴(yán)重程度的并發(fā)癥,并發(fā)癥發(fā)生率為53.3%,患者術(shù)后并發(fā)腹水、胸腔積液各4例,出現(xiàn)肺部感染、腹腔感染、膽漏各2例,另外還有2例患者出現(xiàn)切口感染。試驗組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.284,P=0.016)。

    2.2 患者生存率分析 兩組患者均成功回訪,無失訪例數(shù)。生存資料以Kaplan-Meier method乘積限法做生存分析,結(jié)果:試驗組患者平均生存期、中數(shù)生存期分別為62.4月和62.3月;明顯長于對照組(平均生存期、中數(shù)生存期分別為40.7月和37.8月);試驗組3年、5年生存率(分別為0.822、0.589),明顯高于對照組(分別為0.613,0.095);兩組生存率比較,經(jīng) Logrank檢驗,卡方和精確卡方分別為9.74、11.29,對應(yīng)的 P值分別為0.002、0.001,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。參見表1及生存曲線圖1。

    3 討論

    肝門部膽管癌是原發(fā)于膽囊管開口以上,肝總管與左、右二級肝管起始部之間的膽管癌,多累及肝總管、肝總管分叉部和左、右肝管。肝門部膽管癌的發(fā)病機(jī)制尚不完全明朗,且因為其發(fā)病位置特殊,在膽管完全阻塞前無特異性表現(xiàn),臨床診斷困難,患者早期可有納差、食欲下降、消化不良等反應(yīng),多以黃疸就診,常被誤診為其他疾病,耽誤治療[5-6]。肝門部膽管癌位置特殊且與肝門部血管關(guān)系密切,手術(shù)切除難度較大,預(yù)后差,長期生存率低。膽管癌對化療、放療等非手術(shù)治療不敏感,目前根治性切除是提高患者生存率的關(guān)鍵,而腫瘤因局部浸潤生長,易向上累及肝臟,因此聯(lián)合肝葉切除根治術(shù)成為治療該病的主要手段[7]。聯(lián)合肝葉切除術(shù)以應(yīng)用與臨床,在翁延宏[8]等的研究中,聯(lián)合肝葉切除術(shù)能夠能夠有效治療肝內(nèi)膽管結(jié)石。黃志強(qiáng)[9]認(rèn)為肝門部膽管癌聯(lián)合肝葉切除是提高腫瘤切除率和徹底性的關(guān)鍵步驟,最常見于左半肝切除。

    表1 兩組生存率計算(Kaplan-Meier method乘積限法)

    圖1 兩組Kaplan-Meier生存率曲線

    試驗組患者有14例患者聯(lián)合切除左半肝葉,7例患者右半肝葉切除,3例患者右三葉切除,2例患者尾葉切除,3例患者聯(lián)合切除肝動脈;圍手術(shù)期無患者死亡,手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為48.28%;患者3、5年生存率分別為0.822、0.589,顯著高于對照組。雖然有研究表明膽管引流術(shù)和患側(cè)門靜脈栓塞治療能降低手術(shù)并發(fā)癥及病死率[10],但本研究中并未常規(guī)膽管引流,術(shù)中病死率及并發(fā)癥發(fā)生率較低,治療效果顯著。

    綜上所述,聯(lián)合肝葉切除術(shù)治對于無手術(shù)禁忌證的肝門部膽管癌患者治療效果顯著,患者3年生存率較高,并發(fā)癥少,且預(yù)后患者生存率高。

    [1] 李灼日,張震生,周開倫,等.Ⅲ,Ⅳ型肝門部膽管癌的手術(shù)治療[J].中國普通外科雜志,2013,22(8):1003-1006.

    [2] 袁通立,王群偉.肝門部膽管癌45例手術(shù)治療分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2013,10(10):34-35.

    [3] 陳孝平,黃志勇,陳義發(fā),等.肝門部膽管癌根治術(shù)肝切除范圍的合理選擇[J].中國普通外科雜志,2013,22(1):8-9.

    [4] 章諾貝,黃年根.肝門部膽管癌Bismuth分型與經(jīng)內(nèi)鏡膽道塑料支架引流術(shù)后并發(fā)癥及退黃效果之間的關(guān)系[J].世界華人消化雜志,2011,9(5):529-532.

    [5] 鄒 奇.32例肝門部膽管癌手術(shù)治療中聯(lián)合肝葉切除治療的臨床探討[J].中外醫(yī)療,2009,28(8):64-65.

    [6] 潘海燕,蘇永輝,賈英斌,等.肝門部膽管癌根治術(shù)聯(lián)合血管切除后血管重建11例臨床觀察[J].實用癌癥雜志,2013,28(5):562-564.

    [7] 蓋曉紅,鄭 鑫,高建民.聯(lián)合肝葉切除的肝門部膽管癌 RO級根治術(shù)明顯延長患者生存期[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2013,21(6):1289-1292.

    [8] 翁延宏,葉小利,朱永龍,等.肝葉切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石37例體會[J].安徽醫(yī)藥,2012,16(4):492-493.

    [9] 黃志強(qiáng).肝門部膽管癌外科治療25年的歷程[J].中華消化外科雜志,2010,9(3):161-164.

    [10] Matsuo K,Rocha FG,Ito K,et al.The blumgart preoperative staging system for hilar cholangiocarcinoma:analysis of resectability and outcomes in 380 patients[J].J Am Coll Surg,2012,215(3):343-355.

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