急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管及替羅非班的療效與安全性分析

周高亮，高 潮，馮 俊，陳振飛

(安徽省合肥市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽合肥 230011)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)治療的關(guān)鍵在于盡早開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)，恢復(fù)血流灌注，急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療是指南推薦STEMI首選的再灌注治療措施［1］。然而，急診PCI單純支架置入或球囊擴(kuò)張并不能有效清除冠脈內(nèi)血栓，并且因術(shù)中機(jī)械擠壓等操作導(dǎo)致斑塊碎片脫落使冠脈遠(yuǎn)端栓塞時(shí)，常發(fā)生慢血流或無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，嚴(yán)重影響急診PCI的療效。本文旨在通過(guò)觀察急性STEMI患者使用血栓抽吸導(dǎo)管及替羅非班對(duì)心肌再灌注及心功能的影響，探討兩種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用對(duì)預(yù)后改善的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我院收治的急性STEMI患者197例，其中男132例，女65例，年齡43～81(65.39±8.27)歲，入選標(biāo)準(zhǔn):(1)符合國(guó)際通用診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病在12 h內(nèi);(2)冠脈造影提示病變位于冠脈近端或近中段，直徑≥3.0 mm;(3)冠脈內(nèi)可見(jiàn)明顯的血栓影;(4)排除術(shù)前有冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)史、嚴(yán)重肝腎功能及心功能不全、嚴(yán)重感染、肺栓塞、血液系統(tǒng)疾病，無(wú)抗凝、抗血小板藥物治療禁忌者。將患者分為3組:(1)直接PCI組(A組);(2)PCI+血栓抽吸或替羅非班組(B組);(3)PCI+血栓抽吸+替羅非班組(C組)。三組一般臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 三組PCI術(shù)前臨床資料比較

1.2 治療方法 A組:球囊擴(kuò)張后直接置入支架;B組:使用抽吸導(dǎo)管，于病變血管前后反復(fù)抽吸，記錄TIMI血流的變化，血流達(dá)到Ⅱ～Ⅲ級(jí)后置入支架;或冠脈造影后需置入支架，立即以5 μg·kg-1冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注替羅非班，繼以0.15 μg·kg-1·min-1靜脈泵入維持36 h;C組:聯(lián)合應(yīng)用抽吸導(dǎo)管和替羅非班，抽吸后置入支架。

1.3 觀測(cè)指標(biāo) 由專業(yè)人員協(xié)助觀測(cè)以下指標(biāo):(1)慢血流或無(wú)復(fù)流:指冠脈開(kāi)通后，遠(yuǎn)端前向血流明顯減慢(TIMIⅡ級(jí)，慢血流)或喪失(TIMI 0～Ⅰ級(jí)，無(wú)復(fù)流);(2)TIMI血流幀數(shù)(TFC):用專用造影圖像處理系統(tǒng)，記錄影像幀數(shù)，記錄幀數(shù)以每秒30幀校正，前降支除1.7得出校正幀數(shù)(CTFC);(3)心肌呈色分級(jí)(MBG):0級(jí):無(wú)造影劑進(jìn)入心肌;1級(jí):造影劑緩慢進(jìn)入心肌;2級(jí):造影劑進(jìn)入心肌和排空延遲;3級(jí):造影劑進(jìn)入和排空正常;(4)2 h內(nèi)ST段回落率:術(shù)后2 h復(fù)查心電圖，計(jì)算ST段回落百分比，記錄最高導(dǎo)聯(lián)ST段50%回落情況;(5)記錄術(shù)后1 w及3月左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和左室舒張末內(nèi)徑(LVEDd);(6)大出血情況:指紅細(xì)胞壓積下降≥12%，需要輸血，或出現(xiàn)顱內(nèi)出血;(7)住院期間主要心血管不良事件(MACE):包括死亡、再梗死、心源性休克等。

2 結(jié)果

2.1 三組PCI術(shù)后心肌再灌注指標(biāo)的比較 三組術(shù)后TIMIⅢ級(jí)血流、慢血流或無(wú)復(fù)流、TFC、MBG、2 h內(nèi)ST段回落率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 三組PCI術(shù)后心肌再灌注指標(biāo)的比較

2.2 三組PCI術(shù)后心功能指標(biāo)的比較 術(shù)后1 w LVEF、LVEDd比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。隨訪3個(gè)月，A組失訪4例，B組失訪6例，C組失訪3例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 三組PCI術(shù)后心功能指標(biāo)的比較

2.3 三組PCI術(shù)后大出血情況及住院期間MACE的比較患者術(shù)后大出血情況分別為A組0例，B組1例，C組1例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);A組1例死于心律失常，1例再發(fā)心梗;B組1例死于心源性休克，1例死于心律失常;C組1例死于心臟破裂，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

STEMI患者行PCI時(shí)，可因血栓或斑塊碎屑的脫落造成微血管阻塞并影響心肌的組織灌注，導(dǎo)致慢血流或無(wú)復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生。而研究證明慢血流或無(wú)復(fù)流的患者再次心肌梗死、惡性心律失常和心力衰竭的發(fā)生率和死亡率明顯增加［2］。因此，如何有效減少STEMI患者冠脈內(nèi)血栓，更快、更好地恢復(fù)IRA的血流顯得至關(guān)重要。

2008年EuroPCR會(huì)議報(bào)告的TAPAS研究是第一個(gè)證實(shí)血栓抽吸能夠明顯改善STEMI患者心肌灌注和預(yù)后的研究。國(guó)內(nèi)外研究顯示，急診PCI術(shù)中應(yīng)用血栓抽吸裝置并不增加手術(shù)復(fù)雜性，不延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，與傳統(tǒng)的直接PCI相比，可顯著改善STEMI患者的心肌灌注［3-4］。替羅非班為一種新型可逆性非膚類血小板表面糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，通過(guò)精氨酸—甘氨酸—門冬氨酸序列占據(jù)血小板GPⅡb/Ⅲa的交聯(lián)位點(diǎn)，可競(jìng)爭(zhēng)性抑制纖維蛋白原和血小板Ⅱb/Ⅲa受體的結(jié)合，阻滯導(dǎo)致血小板聚集的最后共同通路口，從而減輕病變部位血栓負(fù)荷［5］。研究表明，直接PCI過(guò)程中應(yīng)用替羅非班可有效改善心肌灌注，增加IRA術(shù)后TIMIⅢ級(jí)血流比例，減少心臟不良事件的發(fā)生率［6-7］。

本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管，可顯著改善心肌再灌注，與De Vita等［8］的報(bào)道相符。研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)C組與A組術(shù)后慢血流或無(wú)復(fù)流、TFC、MBG、2 h內(nèi)ST段回落率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明聯(lián)合應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管和替羅非班可有效改善心肌再灌注，改善預(yù)后，國(guó)內(nèi)亦有相關(guān)報(bào)道［9-11］。臨床試驗(yàn)和研究證實(shí)如果行再灌注治療后IRA血流仍未得到有效恢復(fù)將會(huì)導(dǎo)致心肌徹底壞死、梗死面積擴(kuò)大，心室擴(kuò)張和重構(gòu)，從而導(dǎo)致心功能受損影響預(yù)后。盡管本研究顯示術(shù)后1 w LVEF、LVEDd各組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是隨訪3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)C組LVEF、LVEDd改善明顯，說(shuō)明聯(lián)合應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管和替羅非班可有效改善患者心功能。同時(shí)三組間出血風(fēng)險(xiǎn)及住院期間MACE比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明聯(lián)合應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管和替羅非班并未增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，是安全有效的。

因此STEMI患者行急診PCI時(shí)，特別當(dāng)血栓負(fù)荷較重或血管完全閉塞時(shí)，我們建議應(yīng)盡可能采用血栓抽吸聯(lián)合替羅非班的策略進(jìn)行治療。但同時(shí)也應(yīng)該認(rèn)識(shí)到本研究尚有一定的局限性，對(duì)單用血栓抽吸導(dǎo)管或替羅非班時(shí)可能存在一定的評(píng)價(jià)誤差，尚需擴(kuò)大樣本量做更深入的觀察。

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