神經(jīng)節(jié)苷脂GM1聯(lián)合納美芬治療重型顱腦損傷的療效觀察

李 濤 ，藍(lán)美銳 ，黃文芳 ，魏 來

(1．四川省自貢市第四人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 自貢 643000;2．重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶 400016)

顱腦損傷發(fā)病率日益增多，其中重型顱腦損傷(sTBI)約占顱腦損傷的18%，有較高的死亡率及殘疾率，治療上仍面臨許多難題。多年來，各級神經(jīng)外科醫(yī)師在不斷地探索、尋找治療sTBI的各種方法，我院將神經(jīng)節(jié)苷脂GM1聯(lián)合納美芬用于sTBI的治療，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選擇2011年9月至2013年4月收治的sTBI昏迷患者115例，入院時(shí)格拉斯哥昏迷(GCS)評分均在8分以下。排除標(biāo)準(zhǔn):入院時(shí)患者已雙瞳孔散大且自主呼吸消失;伴有危及生命的其他合并損傷。將患者隨機(jī)分為2組。神經(jīng)節(jié)苷脂GM1聯(lián)合納美芬治療組(A組)59例，其中男36例，女 23例;年齡18～65歲，平均(38±12．7)歲;GCS評分 3～5分 21例，6～8分38例;廣泛性腦挫裂傷16例，硬膜外血腫8例，硬膜下血腫13例，腦內(nèi)血腫6例，腦挫裂傷合并血腫11例，彌漫性軸索損傷5例，開顱減壓手術(shù)41例，氣管切開27例。常規(guī)治療組(B組)56例，男32例，女24例，年齡16～67歲，平均(40±13．1)歲;GCS評分3～5分19例，6～8分37例;廣泛性腦挫裂傷13例，硬膜外血腫11例，硬膜下血腫8例，腦內(nèi)血腫3例，腦挫裂傷合并血腫15例，彌漫性軸索損傷6例，開顱減壓手術(shù)36例，氣管切開28例。兩組患者的基本資料、入院時(shí)GCS評分等比較，差異無顯著性(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法

入院后均常規(guī)監(jiān)測兩組患者的意識、瞳孔、生命體征，予以止血劑、控制顱內(nèi)壓、對癥等治療，具備手術(shù)指征的患者開顱手術(shù)治療，對意識障礙深和/或咳嗽反射差的患者均行氣管切開。A組在入院后即給予神經(jīng)節(jié)苷脂GM1(商品名申捷，山東齊魯制藥有限公司，批號為 H20056782，規(guī)格為 2 mL∶20 mg)40～60 mg，每日1次，2～3周，納美芬(商品名樂萌，成都天臺山制藥有限公司，批號為 H20080645，規(guī)格為 1 mL ∶0．1 mg)0．2 ～0．5 mg靜脈滴注，每日1次，1～2周。

1．3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治療過程中觀察患者是否發(fā)生呼吸道感染、酸堿平衡障礙和上消化道出血等并發(fā)癥。近期療效評價(jià)根據(jù)傷后6個(gè)月的格拉斯哥結(jié)果分級(GOS)評定:Ⅰ級為死亡;Ⅱ級為植物生存，長期昏迷，呈去皮質(zhì)或去腦強(qiáng)直狀態(tài);Ⅲ級為重殘，需他人照顧;Ⅳ級為中殘，生活能自理;Ⅴ級為良好，能工作、學(xué)習(xí)。Ⅳ級和Ⅴ級歸為預(yù)后良好，Ⅱ級和Ⅲ級歸為預(yù)后不良。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件，采用 χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1和表2。

表1 兩組患者預(yù)后情況比較[例(%)]

表2 兩組患者昏迷情況和并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

sTBI的病理生理機(jī)制復(fù)雜，大量研究表明，其主要機(jī)制與廣泛性腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫產(chǎn)生的占位效應(yīng)和對鄰近腦組織造成的損害有關(guān)，從而引發(fā)一系列繼發(fā)性腦損傷。盡可能減輕繼發(fā)的腦損傷以及恢復(fù)受損神經(jīng)組織的功能成為治療sTBI的關(guān)鍵。

嚴(yán)重的顱腦創(chuàng)傷后體內(nèi)會出現(xiàn)兒茶酚胺、內(nèi)源性阿片肽、組胺、鈣等內(nèi)源性腦損害因子，這些物質(zhì)造成血－腦屏障的破壞，并與腦組織水腫加重有關(guān)，進(jìn)而出現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞的壞死和凋亡。與此同時(shí)，另有一些保護(hù)性因子也會產(chǎn)生和釋放，神經(jīng)節(jié)苷脂就是其中重要的保護(hù)因子之一[1]。嚴(yán)重創(chuàng)傷后機(jī)體通過自身調(diào)節(jié)產(chǎn)生的內(nèi)源性保護(hù)因子十分有限，故外源性保護(hù)因子干預(yù)非常重要。臨床上應(yīng)用的神經(jīng)節(jié)苷脂GM1不僅是重要的外源性保護(hù)因子，還參與促進(jìn)內(nèi)源性神經(jīng)生長因子的分泌[2]。GM1是一種含有唾液酸的神經(jīng)鞘糖脂，可使細(xì)胞內(nèi)外離子保持平衡，調(diào)節(jié)細(xì)胞膜上多種酶的活性及維持線粒體結(jié)構(gòu)的完整性，從而減輕腦水腫;GM1亦是少數(shù)能透過血腦屏障的藥物之一，對神經(jīng)組織親和力較強(qiáng)，可與神經(jīng)細(xì)胞膜穩(wěn)定地結(jié)合，促進(jìn)軸突生長和突觸生成以及神經(jīng)電活動的恢復(fù)，對受損組織神經(jīng)功能的恢復(fù)起到良好的作用[3－6]。納美芬是一種新型阿片類受體拮抗劑，已有研究證明，它在顱腦損傷中存在腦保護(hù)作用[7－8]，在人體內(nèi)過程表現(xiàn)為線性動力學(xué)特征[9]，且有學(xué)者認(rèn)為納美芬在顱腦損傷后的腦保護(hù)作用可能與抗凋亡蛋白survivin和半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶－3(caspase－3)的表達(dá)有關(guān)[10－12]。納美芬與腦內(nèi)的阿片受體結(jié)合后通過競爭性阻斷內(nèi)源性阿片肽對神經(jīng)組織的損害，減少自由基的產(chǎn)生，穩(wěn)定細(xì)胞膜，抑制興奮性氨基酸的釋放，保持細(xì)胞內(nèi)外離子平衡，增加腦灌注壓和腦局部血流，減輕腦水腫，從而達(dá)到對中樞神經(jīng)的保護(hù)作用。表現(xiàn)為解救中樞抑制癥狀，減少神經(jīng)毒素的釋放，促使昏迷者蘇醒，促進(jìn)受損部位的神經(jīng)組織增生及神經(jīng)功能的恢復(fù)[13]。

神經(jīng)節(jié)苷脂GM1和納美芬存在相似的藥理作用，采用GM1聯(lián)合納美芬治療可發(fā)揮兩者的協(xié)同效應(yīng)。本研究中，GM1聯(lián)合納美芬治療組昏迷患者的比率及患者的昏迷時(shí)間明顯低于常規(guī)治療組(P＜0．05)，提示在促醒作用方面GM1聯(lián)合納美芬治療優(yōu)于常規(guī)治療。sTBI患者的常見并發(fā)癥有呼吸道感染、酸堿平衡障礙和上消化道出血，雖然在上消化道出血發(fā)生率方面兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0．05)，但GM1聯(lián)合納美芬治療可降低呼吸道感染率及酸堿平衡障礙的發(fā)生率。傷后6個(gè)月對兩組近期療效的評價(jià)表明，GM1聯(lián)合納美芬治療組的療效明顯優(yōu)于常規(guī)治療組(P＜0．05)。

由于sTBI后患者體內(nèi)出現(xiàn)的一系列復(fù)雜的病理生理過程，且該過程為多因素共同作用結(jié)果，臨床治療仍面臨許多難題，應(yīng)用一種藥物或治療方法雖然有效，但對治療效果的影響有限，因此，針對其復(fù)雜的病理生理機(jī)制制訂聯(lián)合藥物治療方案有望提高sTBI的治療效果。

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