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    1例大皰性表皮松解癥患兒機(jī)械通氣的護(hù)理

    2022-11-23 19:28:48戴紅燕
    中國臨床護(hù)理 2022年7期
    關(guān)鍵詞:皰性水皰表皮

    戴紅燕 陳 麗

    大皰性表皮松解癥(epidermolysis bullosa,EB)是指皮膚或黏膜受到輕微外傷即可引起水皰的一組異質(zhì)或多相的遺傳性皮膚病。該病表現(xiàn)為皮膚脆性增加,皮膚受到輕微的摩擦,即可導(dǎo)致皮膚的分層,通常在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生水皰,進(jìn)而糜爛和結(jié)痂[1]。EB的發(fā)病機(jī)制是表皮角蛋白或真皮、表皮間錨定蛋白的基因缺陷導(dǎo)致的皮膚結(jié)構(gòu)改變[2]。根據(jù)最新的分類將其分為單純型、營養(yǎng)不良型、交界型及 kindler 綜合征4種臨床類型[3]。研究[4]顯示,在活產(chǎn)兒中,大皰性表皮松解癥的發(fā)生率為1/5萬,在美國活產(chǎn)兒中其發(fā)生率約為 8.22/100 萬。大皰性表皮松解癥的發(fā)病率較低,但致死率高,并會給患兒造成極大痛苦。筆者所在醫(yī)院于2021年9月收治了1例大皰性表皮松解癥的患兒,治療期間患兒行機(jī)械通氣支持,經(jīng)過精心的治療和護(hù)理,患兒成功撤離呼吸機(jī),皮膚大皰好轉(zhuǎn),病情好轉(zhuǎn)出院?,F(xiàn)將護(hù)理要點(diǎn)報(bào)道如下。

    1 臨床資料

    患兒,男性,2月,因3 d前接觸家中生病的姐姐后出現(xiàn)咳嗽,喉中有痰不易咳出,2 d前咳嗽加重,至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療未見好轉(zhuǎn),于2021年9月27日轉(zhuǎn)入筆者所在醫(yī)院治療,門診以“肺炎,大皰性表皮松解癥”收入院,入院時(shí)陣發(fā)性咳嗽,呼吸急促,全身可見不同大小新、陳舊大皰性皮疹,遺留數(shù)處淡紅色斑片,可見水泡、滲液、破潰、脫屑。顏面部可見少許針尖樣水皰,口腔黏膜可見大面積皰疹,口唇皸裂,臀部皮膚稍紅,未見水皰。入院后血常規(guī):淋巴細(xì)胞總數(shù)5.40×109/L,中性粒細(xì)胞總數(shù)1.71×109/L,中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)19.5%,血小板397×109/L,血紅蛋白濃度90 g/L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.99×1012/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.79×109L。呼吸道合胞病毒陽性(+),EB病毒VCA抗體IgG陽性(+)。胸片提示支氣管肺炎。入院當(dāng)日,于患兒左側(cè)股靜脈行深靜脈置管術(shù),給予了抗感染、輸注血漿、白蛋白等對癥治療。遵醫(yī)囑行鼻飼管置管,保證患兒營養(yǎng)供給。病程中患兒逐漸出現(xiàn)呼吸急促、費(fèi)力,呼吸道分泌物多,二氧化碳分壓進(jìn)行性升高,于2021年10月6日行氣管插管,給予呼吸機(jī)輔助通氣,加強(qiáng)呼吸道護(hù)理。于2021年10月12日撤離呼吸機(jī),并且做好皮膚護(hù)理等,26 d后患兒好轉(zhuǎn)出院。

    2 護(hù)理

    2.1 病情觀察

    患兒有大皰性表皮松解癥且合并呼吸道感染,遵醫(yī)囑給予特級護(hù)理。護(hù)理人員密切觀察患兒病情變化,為避免貼電極片加重患兒皮膚損害,對患兒進(jìn)行心電監(jiān)測時(shí)不使用電極片,只行經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測,每半小時(shí)改變經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測的部位?;純河覀?cè)股動脈行動脈血壓監(jiān)測,以便持續(xù)觀察患兒動脈血壓的變化,同時(shí)避免了因反復(fù)動脈穿刺采血(查動脈血?dú)夥治?對患兒造成的皮膚損害。持續(xù)關(guān)注患兒口唇有無發(fā)紺,呼吸困難狀況,皮膚破潰面積有無增大及加重。為更好地了解及追蹤患兒病情進(jìn)展情況,筆者所在科室建立了特殊病例微信群,除重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員,還邀請皮膚??漆t(yī)生加入,每天將患兒皮膚現(xiàn)況進(jìn)行拍照,并將照片在微信群反饋,根據(jù)患兒皮膚恢復(fù)情況及時(shí)調(diào)整治療和護(hù)理方案。

    2.2 保護(hù)性隔離

    大皰性表皮松解癥患兒由于先天免疫缺陷,加之該患兒皮膚黏膜大面積受損,故將患兒安排在單間病房行保護(hù)性隔離。并且對患兒采用暴露療法,給予“鳥巢”式臥床[5]。即病房濕度保持在50%~60%,溫度24 ~26℃。將患兒裸體置于開放式暖床,暖床床頭抬高30°,將使用后的一次性靜脈營養(yǎng)輸液袋清洗消毒,將3 000 mL滅菌注射用水預(yù)熱至36~38℃,注入靜脈營養(yǎng)輸液袋內(nèi)[6],做成水袋,水袋上鋪一層經(jīng)高溫消毒后的棉紗墊,再將患兒置于上方,其雙下肢墊1個(gè)棉墊卷防止患兒下滑。病房每天通風(fēng)2次,每次15~30 min?;純涸\療用品專人專用,用后用消毒紙巾進(jìn)行擦拭,暖床護(hù)欄每天用500 mg/L含氯消毒劑擦拭2次,病房地面用500 mg/L含氯消毒液擦拭,3次/d;每2周進(jìn)行病房空氣培養(yǎng)1次,控制細(xì)菌數(shù)<200 cfu/m2[7];各項(xiàng)護(hù)理操作盡量集中進(jìn)行,遵循無菌技術(shù)操作規(guī)程。醫(yī)務(wù)人員在操作前后嚴(yán)格做好手衛(wèi)生。

    2.3 機(jī)械通氣護(hù)理

    2.3.1 氣管導(dǎo)管固定

    患兒行氣管插管時(shí),做好氣管導(dǎo)管固定十分重要,該患兒的皮膚受到輕微壓力就會破潰,在固定氣管導(dǎo)管時(shí),我們摒棄常規(guī)的膠帶交叉固定法(將膠帶交叉纏繞后,粘貼于患者兩側(cè)臉頰),采用改良的布膠帶系帶固定法。具體操作方法是:氣管插管成功后,1名醫(yī)生站于患兒的右側(cè)進(jìn)行導(dǎo)管固定,1名護(hù)士站于患兒左側(cè)協(xié)助醫(yī)生。首先用布膠帶交叉將氣管導(dǎo)管纏繞2次,膠布兩邊留足夠長,將兩側(cè)膠布對折(使其表面不具有粘性),在患兒頸部側(cè)方系扣,松緊度以能伸入1指為宜,系帶下面墊2層無菌紗布,對皮膚進(jìn)一步保護(hù),避免系帶對患兒頸部皮膚的摩擦和壓迫,同時(shí)避免了對患兒面部皮膚的損害[8]。固定完畢后,監(jiān)測患兒經(jīng)皮血氧飽和度為100%,放射科行床邊拍片確定氣管導(dǎo)管位置正確。管床護(hù)士貼氣管插管標(biāo)簽,注明插管日期、時(shí)間,氣管導(dǎo)管插入刻度及插管責(zé)任人。護(hù)理人員每班交接患兒氣管插管插入刻度及皮膚情況。固定的膠帶如有松動及時(shí)更換。遵醫(yī)囑給予咪達(dá)唑侖持續(xù)泵入實(shí)施鎮(zhèn)靜,護(hù)士每班采用Ramsay鎮(zhèn)靜評估表[9]對患兒進(jìn)行評分,醫(yī)生根據(jù)鎮(zhèn)靜評分調(diào)整咪達(dá)唑侖泵入速度。防止患兒躁動,避免非計(jì)劃性脫管。

    2.3.2 氣道濕化護(hù)理

    該患兒使用的是一次性呼吸機(jī)管道,連接西門子呼吸機(jī),該款呼吸機(jī)采用的是蒸汽加溫、加濕,呼吸機(jī)濕化灌內(nèi)裝滅菌用水,上端小孔接輸液器,當(dāng)濕化灌水位下降時(shí),儀器會自動加滅菌用水至所需水位,濕化灌溫度調(diào)控在36~37℃[10]。每天根據(jù)患兒痰液黏稠度,調(diào)節(jié)呼吸機(jī)濕化大小,并及時(shí)傾倒呼吸機(jī)管道的冷凝水。該患兒行呼吸機(jī)輔助通氣期間痰液黏稠,為稀釋痰液,促進(jìn)痰液排出,遵醫(yī)囑使用了富露施150 mg加0.9%氯化鈉溶液2 mL進(jìn)行氣管內(nèi)霧化,2次/d。

    2.3.3 清除呼吸道分泌物

    該患兒痰多且不會自行咳嗽,對患兒采用密閉式按需吸痰[11],當(dāng)患兒血氧飽和度下降至95%以下或肺部聽診有痰鳴音時(shí),連接密閉式吸痰管為患兒進(jìn)行吸痰護(hù)理。吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作,負(fù)壓調(diào)節(jié)為 13.3~ 26.6 kPa[12]。單次吸痰時(shí)間不宜過長,限制在10~15 s,重復(fù)吸痰次數(shù)1~2次[13],以盡量清除呼吸道分泌物及預(yù)防肺不張[14]。吸痰過程中嚴(yán)密觀察患兒血氧飽和度及各項(xiàng)生命體征的變化,同時(shí)觀察痰液的性狀、黏稠度、顏色及量,并做好記錄。

    2.3.4 撤機(jī)評估

    大皰性表皮松解癥是一個(gè)會累及皮膚、黏膜及多器官的疾病,過長時(shí)間的氣管插管會加重患兒氣道黏膜水腫,后期難以撤離呼吸機(jī),同時(shí)也為了避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎,應(yīng)在患兒病情平穩(wěn)的狀況下盡早撤除呼吸機(jī),醫(yī)護(hù)人員每天評估撤除呼吸機(jī)的必要性和患兒呼吸狀況,盡早撤機(jī),此患兒行機(jī)械輔助通氣治療1周后,成功撤除呼吸機(jī),撤機(jī)后患兒呼吸平穩(wěn)。

    2.4 口腔護(hù)理

    采用氯已定對患兒進(jìn)行口腔護(hù)理,3次/d。具體操作方法:2位護(hù)士分別站在患兒兩側(cè),1位護(hù)士用去掉針頭的10 mL注射器抽取5 mL氯已定漱口液,連接頭皮針細(xì)管,從患兒口腔一側(cè)緩慢注入氯已定漱口液,另1位護(hù)士在患兒另一側(cè)口腔進(jìn)行負(fù)壓吸引,避免沖洗液進(jìn)入患者氣道,造成逆行感染[15]。吸引時(shí)注意調(diào)節(jié)負(fù)壓大小,負(fù)壓調(diào)節(jié)在13.3~26.6 kPa,壓力不宜過大,吸引時(shí)盡量不觸及患兒口腔黏膜,否則會增加大皰產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)[16]。在進(jìn)行口腔護(hù)理操作過程中觀察患兒面色及生命體征變化,發(fā)生異常立即停止操作。操作完畢后,檢查氣管插管的留置深度與操作前保持一致[17]。檢查口腔是否有新的大皰產(chǎn)生??谇魂惻f性大皰遵醫(yī)囑給予金因肽重組人表皮生長因子噴劑,3次/d,促進(jìn)口腔黏膜的愈合?;純嚎诖酱嬖诎椓?,給予消毒過的魚肝油進(jìn)行涂抹[18],3次/d。

    2.5 皮膚護(hù)理

    該患兒全身散在不同大小的大皰性皮疹,因外院治療時(shí)貼電極片導(dǎo)致前胸壁皮膚3 cm×3 cm破潰,外院留置針貼膜導(dǎo)致右手前臂6 cm×8 cm的皮膚破潰,左足背部位皮膚有2 cm×3 cm大皰伴指甲脫落。因此,患兒的皮膚護(hù)理至關(guān)重要。(1)基礎(chǔ)護(hù)理。保持床單元清潔、平整、干燥。修剪患兒指甲,防止患兒抓破皮膚,加重皮膚護(hù)理難度。每天行晨晚間護(hù)理,進(jìn)行床上擦浴,即將無菌紗布放入38~40℃的0.9%氯化鈉溶液中打濕,輕輕擦拭患兒身體,再用無菌棉墊輕輕蘸干患兒皮膚,開放式暖床的溫控調(diào)節(jié)37℃。勤翻身,每1 h翻身1次,避免患兒皮膚長期受壓,將美皮康敷料剪成五等分,放置于患兒手指及腳趾間,以防止大皰滲出液造成指/趾間皮膚的粘連。(2)創(chuàng)面護(hù)理?;純喝砩⒃诖笮〔坏鹊乃?,雙上肢及雙下肢水皰居多,直徑<1 cm的小水皰讓其自行吸收[19],較大的水皰在無菌操作下,于水皰的最低點(diǎn)用一次性注射器針頭戳破水皰,使水皰內(nèi)的液體排出,再用無菌紗布輕輕按壓皰壁排盡液體,水皰開口盡可能大一些,以防水皰重新密封鼓脹,皰壁保留在水皰上以保護(hù)傷口,創(chuàng)面涂百多邦莫匹羅星軟膏,待滲液吸收后,在創(chuàng)面上滴臭氧紫草精油。每天觀察有無新增水皰并及時(shí)處理,每日給予皮膚護(hù)理3次,使用0.9%氯化鈉溶液濕潤創(chuàng)面,無菌棉簽輕輕清洗創(chuàng)面,再用無菌剪刀剪去壞死的痂皮,創(chuàng)面噴金因肽重組人表皮生長因子,滴上臭氧紫草精油。為減輕皮膚護(hù)理時(shí)的疼痛,遵醫(yī)囑給予注射用鹽酸瑞芬太尼靜脈泵入,根據(jù)FLACC鎮(zhèn)痛評分[20]調(diào)節(jié)注射用鹽酸瑞芬太尼泵入速度。對于全身干燥結(jié)痂的創(chuàng)面,擦復(fù)方多粘菌素B軟膏和青鵬軟膏?;謴?fù)期每天以消毒后的魚肝油涂抹全身皮膚2次,保持皮膚濕潤,涂抹魚肝油時(shí)注意避開創(chuàng)面處。護(hù)理后,患兒破潰處皮膚逐漸結(jié)痂愈合。(3)臀部皮膚護(hù)理。給患兒穿柔軟、吸水性強(qiáng)的紙尿片,勤更換,以免大小便刺激引起臀部皮膚破潰,每次更換尿片時(shí)臀部皮膚給予3M液體敷料保護(hù)。(4)深靜脈穿刺處皮膚護(hù)理。該患兒左側(cè)股靜脈留置有深靜脈導(dǎo)管,穿刺導(dǎo)管為4F13 cm(雙腔),導(dǎo)管固定時(shí)盡可能減少對患兒皮膚的傷害。護(hù)士每日對深靜脈穿刺點(diǎn)處規(guī)范消毒,戴無菌手套,準(zhǔn)備4層外科無菌紗布(6 cm×8 cm)用無菌剪刀沿紗布一邊正中“一”字剪開5 cm,2塊剪開的紗布錯(cuò)疊放在穿刺點(diǎn)處,最上面再覆蓋1層無菌紗布,然后用自粘繃帶輕輕纏繞1圈,將深靜脈導(dǎo)管固定,盡可能不在患兒皮膚上貼任何膠膏,以免造成患兒皮膚的二次損傷。

    2.6 營養(yǎng)支持

    大皰性表皮松解癥的患兒,機(jī)體抵抗力低,且大皰滲液會導(dǎo)致水分及營養(yǎng)成份的丟失,因此疾病治療過程中,要保證患兒充足的營養(yǎng)供給。每間隔3 h給予1次鼻飼牛奶,牛奶選用不易過敏且易消化的水解蛋白奶粉,鼻飼后觀察患兒胃排空情況,根據(jù)患兒需要增減奶量。嚴(yán)格記錄24 h出入量,關(guān)注患兒電解質(zhì)結(jié)果,遵醫(yī)囑給予血漿、白蛋白、丙種球蛋白輸注,增強(qiáng)患兒抵抗力。

    2.7 患兒家屬的健康宣教

    患兒出院時(shí),指導(dǎo)患兒家屬做好家庭護(hù)理。(1)皮膚護(hù)理的關(guān)鍵在于避免皮膚干燥摩擦及傷口感染。日常選擇寬松的衣褲,每日采用凡士林或魚肝油輕拍患兒皮膚,禁忌用力揉擦。為患兒家屬錄制傷口護(hù)理視頻。對于居家期間大皰破裂后的傷口處理,家屬可仔細(xì)觀看傷口護(hù)理視頻,對照進(jìn)行處理操作。(2)加強(qiáng)喂養(yǎng),大皰性表皮松解癥的患兒口腔有皰不能直接母乳喂養(yǎng),母親可將母乳擠入奶瓶,將奶嘴的口剪大一些,或者找到患兒不需要太用力吸的喂養(yǎng)方式。母親多攝入蛋白質(zhì)豐富的食物,保證患兒營養(yǎng)的供給?;純盒瓒ㄆ诘缴L發(fā)育門診監(jiān)測。(3)與家長建立聯(lián)系,解答家長護(hù)理過程中的問題,患兒水皰或傷口周圍發(fā)紅可能是有感染應(yīng)及時(shí)來院就診。

    3 小結(jié)

    大皰性表皮松解癥是因?yàn)榛虍惓?dǎo)致的,目前不能根治,只能對癥治療。此類患兒免疫力低下,傷口護(hù)理不當(dāng)會加重感染,延長患兒機(jī)械通氣的時(shí)間及ICU住院時(shí)間,皮膚感染易導(dǎo)致感染擴(kuò)散甚至引起血流感染危及生命,增加了護(hù)理難度,也體現(xiàn)了傷口護(hù)理尤為重要。所以對該例患兒要做好消毒隔離,導(dǎo)管固定,氣道護(hù)理,盡早撤除呼吸機(jī),做好皮膚護(hù)理以促進(jìn)患兒早日康復(fù)。

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