羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼硬膜外阻滯與腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛療效及安全性比較

2014-11-06 14:57:52葉輝任秋生

中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生 2014年27期

葉輝　任秋生

[摘要] 目的探討羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼硬膜外阻滯（CEA）與腰硬聯(lián)合阻滯（CSEA）分娩鎮(zhèn)痛的療效及安全性。方法選擇分娩鎮(zhèn)痛的足月妊娠初產(chǎn)婦90例，隨機(jī)分為CEA組與CSEA組，CEA組采用0.75%羅哌卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼共10 mL硬膜外腔注射自控鎮(zhèn)痛，CSEA組采用0.1%羅哌卡因3 mg+舒芬太尼5 μg蛛網(wǎng)膜下腔注射自控鎮(zhèn)痛。結(jié)果 CSEA組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程、總產(chǎn)程及不良反應(yīng)發(fā)生率均少于CEA組（P<0.05），兩組新生兒出生后1 min、5 min的Apgar評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），兩組產(chǎn)婦T1、T2、T3 時(shí)VAS評(píng)分均較同組T0時(shí)改善（P<0.01），且CSEA組改善幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05或P<0.01）。結(jié)論羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛較硬膜外阻滯具有鎮(zhèn)痛效果好、對(duì)產(chǎn)程影響小及不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞] 羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼；硬膜外阻滯；腰硬聯(lián)合阻滯；分娩鎮(zhèn)痛

[中圖分類號(hào)] R714.3；R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）27-0057-03

[Abstract] Objective To discuss curative effect and security comparison of epidural （CEA） and combined spinal-epidural （CSEA） labor analgesia with ropivacaine and sulfentanyl. Methods A total of 90 cases of primiparas with uterogestation were selected and divided into CEA group and CSEA group at random. The primiparas in CEA group were given 10 mL intermixture of 0.75% Ropivacaine and 0.5 μg/mL by epidural injection， while the primiparas in CSEA group were given 3 mg 0.1% Ropivacaine and 5 μg Sulfentanyl by intrathecal injection given patient-controlled epidural analgesia pump（PCEA）. Results The 1st stage of labor， 2nd stage of labor， 3rd stage of labor， total stage of labor and occurrence rate of untoward effect in CSEA group were all shorter or lower than those in CEA group（P<0.05）. After comparing the Apgar scores of primiparas in two groups upon 1 minute and 5 minutes after the birth of neonates in two groups were compared， no statistical differences appeared（P>0.05）. VAS of primiparas in two groups at T0 showed no obvious differences（P>0.05）， which were improved at T1， T2，T3 and in either group（P<0.01）， and the improvement range in CSEA group was much better than that in control group（P<0.05 or P<0.01）. Conclusion Compared with CEA， CSEA labor analgesia with ropivacaine and sulfentanyl has favorable curative effect， less influence on stage of labor， less untoward effect and etc.

[Key words] Ropivacaine and sulfentanyl； CEA； CSEA； Labor analgesia

分娩疼痛是大部分女性一生中所遇到的最劇烈疼痛，與其他疼痛不同，分娩疼痛與病理無(wú)關(guān)，其來(lái)源于子宮陣發(fā)性收縮及胎兒分娩時(shí)的子宮及產(chǎn)道組織損傷[1]。分娩疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，常從第一產(chǎn)程持續(xù)至胎兒完全娩出，許多產(chǎn)婦因?yàn)閷?duì)疼痛的恐懼放棄自然分娩，甚至出現(xiàn)產(chǎn)后抑郁[2]。分娩鎮(zhèn)痛是指采用藥物或精神療法減少產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中的疼痛，精神療法療效不確切，個(gè)人差異大，在臨床上較難開(kāi)展[3]。藥物鎮(zhèn)痛是目前臨床上最常用的分娩鎮(zhèn)痛方法，本研究觀察了羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼腰硬聯(lián)合阻滯（CSEA）分娩鎮(zhèn)痛的療效及安全性，并與硬膜外阻滯（CEA）分娩鎮(zhèn)痛的療效及安全性進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年6月～2013年12月在我院麻醉科分娩并接受分娩鎮(zhèn)痛的足月妊娠初產(chǎn)婦共90例，入選條件：①ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；②初產(chǎn)婦、足月妊娠、單胎頭位、無(wú)頭盆不稱；③產(chǎn)婦有接受分娩鎮(zhèn)痛的強(qiáng)烈愿望。排除條件：①伴有嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病；②伴有肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾??；③長(zhǎng)期服用精神類或阿片類藥物；④長(zhǎng)期酗酒或吸毒；⑤患者或家屬不愿意接受分娩鎮(zhèn)痛。采用隨機(jī)數(shù)字表將產(chǎn)婦分為CEA組與CESA組，每組各45例。CEA組產(chǎn)婦年齡18～33歲，平均（26.1±7.1）歲；體重50.8～78.5 kg，體重（63.3±8.8）kg；孕周38～40周，平均（39.1±1.6）周。CESA組產(chǎn)婦年齡18～35歲，平均（25.8±6.8）歲；體重50.9～82.4kg，平均（64.2±8.5）kg；孕周38～40周，平均（39.2±1.5）周。兩組產(chǎn)婦年齡、體重和孕周等比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)我院倫理委員會(huì)討論通過(guò)，兩組入組前均簽署知情同意書(shū)。endprint

1.2 麻醉方法

兩組產(chǎn)婦均在宮口張開(kāi)至3 cm時(shí)送至分娩室，予以吸氧、心電監(jiān)護(hù)，開(kāi)放靜脈通路。CEA組孕婦取左側(cè)臥位，在L2-3或L3-4間隙進(jìn)行硬膜外穿刺，穿刺成功后注入0.75%羅哌卡因（瑞典阿斯利康有限公司，規(guī)格：10 mL/75 mg）+0.5 μg/mL舒芬太尼（德國(guó)mPfstoffwerkDessau-tomau公司生產(chǎn)，規(guī)格：1 mL/75 mg）混合液共10 mL。CSEA組孕婦在L2-3或L3-4間隙行硬膜外穿刺與蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，在蛛網(wǎng)膜下腔注射0.1%羅哌卡因3 mg+舒芬太尼5 μg。兩組患者均在麻醉30 min后連接硬膜外自控鎮(zhèn)痛，自控鎮(zhèn)痛泵內(nèi)含0.1%羅哌卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼混合液共100 mL，參數(shù)設(shè)定：背景輸入量4 mL/h，PCA量4 mL，鎖定時(shí)間10 min，宮口開(kāi)全后停泵。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1產(chǎn)婦的產(chǎn)程及新生兒Apgar評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 觀察并記錄兩組產(chǎn)婦各個(gè)產(chǎn)程及總產(chǎn)程時(shí)間、新生兒Apgar評(píng)分及不良反應(yīng)發(fā)生率。新生兒Apgar評(píng)分分別在新生兒出生后1 min、5 min進(jìn)行評(píng)定，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]：對(duì)新生兒皮膚顏色、心搏速率、呼吸、肌張力及運(yùn)動(dòng)、反射五項(xiàng)體征進(jìn)行評(píng)分，其中8～10分為正常新生兒，5～7分為輕度窒息，≤4為重度窒息。

1.3.2 疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 記錄兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前（T0）、鎮(zhèn)痛后10 min（T1）、鎮(zhèn)痛后30 min（T2）及宮口開(kāi)全時(shí)（T3）VAS疼痛評(píng)分。疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用視覺(jué)模擬評(píng)分VAS法[5]，從0～10分分別代表不同程度的疼痛，其中0分為無(wú)痛，1～2分為優(yōu)，3～6分為良，7～10分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0 for Windows統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)差異比較采用F檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程及新生兒Apgar評(píng)分比較

CSEA組的第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程及總產(chǎn)程時(shí)間均少于CEA組（t=2.22、2.32、2.14、2.24，P<0.05），兩組新生兒出生后1 min、5 min的Apgar評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見(jiàn)表1、表2。

3討論

自然分娩疼痛對(duì)母嬰影響較大，劇烈的疼痛容易造成孕婦緊張或焦慮，導(dǎo)致其出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變，可能出現(xiàn)難產(chǎn)、胎兒缺氧缺血性腦病等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅母嬰的安全[6]。無(wú)痛分娩是一種新型的分娩模式，其不但可使產(chǎn)婦安全、無(wú)痛地進(jìn)行分娩，減少宮縮乏力及胎兒宮內(nèi)缺氧的發(fā)生，還能降低剖宮產(chǎn)率[7，8]。

無(wú)痛分娩在國(guó)外應(yīng)用較為廣泛，有研究顯示美國(guó)的分娩鎮(zhèn)痛率高達(dá)85%以上，我國(guó)的無(wú)痛分娩起步較晚，但近年來(lái)發(fā)展迅速[9，10]。無(wú)痛分娩的方式多種多樣，選擇合適的麻醉藥物與麻醉方式成為臨床研究的熱點(diǎn)[11，12]。

羅哌卡因是是一種長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，其能通過(guò)抑制神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道，阻斷神經(jīng)興奮與傳導(dǎo)，起到神經(jīng)阻滯作用，作用時(shí)效是普魯卡因的4～8倍，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性較低，且對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯作用與藥物濃度有關(guān)，0.2%對(duì)感覺(jué)神經(jīng)阻滯較好，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)無(wú)明顯的阻滯作用，0.75%則產(chǎn)生較好運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用[13，14]。舒芬太尼是新型的μ阿片受體激動(dòng)劑，用藥時(shí)效價(jià)是芬太尼的10倍，且更易通過(guò)血腦屏障從而取得更好的鎮(zhèn)痛效果，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度大、持續(xù)作用時(shí)間較長(zhǎng)、呼吸抑制持續(xù)時(shí)間較短，其副作用較少[15，16]。羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼CEA是臨床最常用的分娩鎮(zhèn)痛方式，能為產(chǎn)婦提供有效的鎮(zhèn)痛效果，但該鎮(zhèn)痛方式起效較慢，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯可能會(huì)對(duì)產(chǎn)程及分娩方式造成影響，亦有研究表明羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼CEA分娩鎮(zhèn)痛可能導(dǎo)致剖宮產(chǎn)與助產(chǎn)率的增加[17，18]。近年來(lái)，隨診分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)不斷改進(jìn)，羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼CSEA分娩鎮(zhèn)痛逐漸出現(xiàn)于臨床，其療效及安全性受到關(guān)注[19，20]。本研究結(jié)果顯示，CSEA組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程、總產(chǎn)程及不良反應(yīng)發(fā)生率均少于CEA組，兩組產(chǎn)婦T0時(shí)VAS評(píng)分無(wú)明顯差異，T1、T2、T3 時(shí)VAS評(píng)分均較同組T0時(shí)改善，且CSEA組改善幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組。由此研究結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼CSEA可通過(guò)蛛網(wǎng)膜下腔注入小劑量的羅哌卡因與舒芬太尼，快速阻滯子宮和陰道的感覺(jué)神經(jīng)達(dá)到快速鎮(zhèn)痛的效果，在腰麻作用消失后通過(guò)硬膜外腔持續(xù)給藥達(dá)到連續(xù)鎮(zhèn)痛的效果，整體鎮(zhèn)痛效果好，同時(shí)由于麻醉藥物劑量較小，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)基本無(wú)阻滯作用，對(duì)產(chǎn)程影響較小，不良反應(yīng)更少[21，22]。

總之，羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛較硬膜外阻滯具有鎮(zhèn)痛效果好、對(duì)產(chǎn)程影響少、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全有效的分娩鎮(zhèn)痛模式，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2013-04-22）endprint