美國照護社會救助制度及對我國的啟示

劉曉雪

(華東師范大學公共管理學院，上海 200062)

在我國老齡化日益嚴重的大背景下，老年人的生活質量已逐漸引起社會各界的廣泛關注。有這樣一些老年人，他們首先喪失了部分或全部生活自理能力，同時又因為個人或社會的原因，經濟收入低下，生活貧困，我們稱其為“雙困老人”。他們是弱勢群體中的弱勢，是處在社會底層的最乏力、最無助的群體，是生活照護服務需求中的最迫切人群。我國又是個未富先老的國家，人口老齡化超前于現代化，失能老年人口的迅速增長始料未及，相應的長期照護服務制度還未完全建立，在資源有限和制度不健全的前提下，在做長期照護服務制度的頂層設計時，應該對這些面臨雙重困難的老年人優(yōu)先提供救助服務。照護好“雙困老人”，是長期照護服務的保障底線，也是政府和社會完善養(yǎng)老保障機制、破解養(yǎng)老困局的關鍵。本文將對美國的照護社會救助制度進行介紹和分析，梳理美國在照護社會救助標準的設定、救助服務的提供、救助制度的支出等方面的成功經驗，以期對我國照護社會救助制度的建立提供啟示。

一、美國長期照護服務簡述

二戰(zhàn)后，美國出現嬰兒潮，最早一代嬰兒潮已在2011年前后達到退休年齡。根據美國人口統計局的統計，2000年至2030年間，老年人數量將翻倍;至2050年，65歲以上人口比例將達到21．5%，85歲以上人口將達到4．5%［1］(見圖1)。老年人一旦超過65歲，身體機能很快下降。2004年，65歲以上有19%的人有一定程度的慢性物理損傷，而85歲以上人口中，日常生活活動(如吃飯、洗澡、穿衣等)需要照護的比例達到55%［2］。失能人口數量的急劇增加，對長期照護服務的需求增加，再加上家庭規(guī)模的縮小、婦女社會活動參與率的提高，導致非正式照護服務的供給減少，美國長期照護服務制度面臨巨大壓力，給政府預算和國家經濟帶來嚴峻挑戰(zhàn)。

圖1 美國65歲以上老年人口占總人口的比例(2000－2060)

長期照護服務的支出是非常巨大的，美國國會辦公室的數據顯示，2004年長期照護的支出約為1350億美元，平均每位失能老人1．5萬美元。這些資金來自于兩個方面，一方面是個人資源，包括現金支出和購買的私營長期照護保險;另一方面是政府公共計劃的開支，主要是Medicare(醫(yī)療保險)和Medicaid(醫(yī)療補助)兩大計劃［3］。在美國，大多數失能老年人還是依靠家庭成員或親友來獲得長期照護服務的，如果將非正式照護的經濟價值考慮在內的話，那么個人資源將是長期照護資金的主要來源;如果不計算非正式照護的經濟價值，那么長期照護的大部分開支來自于Medicare和Medicaid兩大計劃［4］(見圖 2)。

圖2 美國老年人長期照護支出的分布(2004年)

二、美國照護社會救助的救助標準

美國并沒有獨立的照護社會救助制度，主要滲透于Medicaid制度中［5］。Medicaid主要為低收入者或“支出性貧困”的失能老年人提供救助，它既是一個收入審查的項目，對申請者的收入和財產有嚴格的限制標準，又需要對申請者的失能狀況進行評估。在國家制定總體方針的基礎上，各州自行確定一個“貧困線”，具體的失能等級各州也有自己的標準。低收入且失能的老年人會很快得到救助，有些財產富足但因巨額醫(yī)療開支而用光所有積蓄的人最終也有可能獲得Medicaid提供的照護社會救助。

(一)收入標準

在大多數州，獲得社會安全補助金(SSI，Supplemental Security Income)的老年人可以自動成為Medicaid的救助對象。2004年，SSI的申請條件是每人每月的可計算收入不超過564美元，一對夫婦每月收入不超過846美元。對于收入超過SSI補助線的失能老年人，如果其收入不高于聯邦貧困線(2004年的標準是每人每年收入不超過9310美元，一對夫婦每年不超過12490美元)，也有可能獲得Medicaid提供的照護社會救助。各州自行制定的Medicaid貧困線標準，不能超過聯邦貧困線的100%，如佛羅里達州的標準是不超過聯邦貧困線的90%。除了上述Medicaid的一般收入資格條件外，還有兩種特殊情況可以申請照護社會救助。

一種是“醫(yī)療貧困”，即一些老年人用于醫(yī)療支出后的剩余收入低于一定的標準(依舊由各州來定)，也可以被納入到Medicaid中來。一旦享受了Medicaid提供的照護社會救助，除了留有一小部分生活津貼外，他們的所有收入都必須用于醫(yī)療支出。這一小部分生活津貼的標準各州差異很大，有的州接受護理院提供的照護服務只需要每月30美元，而有的州接受社區(qū)照護服務需要SSI收入標準的3倍。2002年，美國有35個州采用了“醫(yī)療貧困”標準。

第二種情況是一些老年人的收入超過了州級貧困線，但不超過聯邦貧困線的300%，也有可能享受Medicaid提供的照護社會救助，又被稱為“300%標準”。這一標準只適用于接受長期照護服務的老年人，而且其失能等級符合Medicaid保障項目的入院標準。與“醫(yī)療貧困”標準類似，申請者一旦享受“300%標準”的照護救助，除了留有上述一小部分生活津貼外，他們的剩余收入也必須全部用于支付照護服務費用。在“300%標準”下，各州制定了Medicaid申請者收入的最高標準，即不超過聯邦SSI線的300%。不管人們的醫(yī)療支出是多少，總收入都不能超過州制定的最高標準，才能享受Medicaid提供的照護社會救助。然而，如果總收入超過州定的最高標準，可以將超過的部分購買特定的信托基金，以此減少可計算收入以滿足Medicaid的申請條件。聯邦政府規(guī)定，這種特定的信托基金就是所謂的Miller Trusts，它必須用于支付受益人的照護服務費用。如果受益人死亡，Medicaid項目有權用剩余的基金支付照護受益人過程中所發(fā)生的費用，如Medicaid項目的資金一部分來源于聯邦政府的供款，當受益人死亡，信托基金就可以償還聯邦政府承擔的那部分費用。

(二)資產標準

在聯邦法律規(guī)定的基礎上，各州同樣對申請Medicaid的人們所持有的可計算資產進行了限制。除了房屋和汽車之外的所有資產如現金、債券及股票等都被納入可計算資產中，只有所有資產少到Medicaid規(guī)定的資產標準才能享受Medicaid提供的照護社會救助。大部分州設定的資產標準參照SSI的資產標準，即個人資產不高于2000美元，一對夫婦資產不超過3000美元。

另外，針對一方住在養(yǎng)老機構、一方仍留在社區(qū)接受照護的已婚夫婦，稱其為機構照護配偶和社區(qū)照護配偶，他們在申請Medicaid時，聯邦政府為其制定了特別的收入財產標準。立法規(guī)定機構照護配偶在申請Medicaid時，社區(qū)照護配偶的所有收入不計算在內，并且允許社區(qū)照護配偶從護理院配偶的收入中留出足夠的收入作為最低生活補貼。在聯邦政府的規(guī)定內，各州制定了這個最低生活補貼的標準。2004年，這一標準介于每月1515美元至2319美元之間。

社區(qū)照護配偶對夫婦共同的財產依然有保留的權利。當一方入住養(yǎng)老機構，留在社區(qū)的配偶允許保留的財產數額要么是夫婦共同財產的二分之一，要么是各州制定的標準，就高不就低。夫婦共同財產的二分之一不超過聯邦政府規(guī)定的最高標準(2004年為92760美元)，同時聯邦政府還要求各州制定一個最低標準(2004年為18552美元)，最低標準和最高標準每年隨著通貨膨脹而調整。如果社區(qū)照護配偶的收入低于州的最低標準，那么可以將機構照護配偶的部分財產轉移分配給社區(qū)照護配偶，以達到州規(guī)定的最低標準。

三、美國照護社會救助服務的提供

美國照護社會救助提供的照護服務主要分為機構照護和基于家庭與社區(qū)的照護(HCBS)兩類。機構照護主要包括護理之家(Nursing Facilities)或護理院(Nursing Homes)照護，基于家庭和社區(qū)的照護主要通過家庭、輔助式生活住宅(Assisted Living Facilities)、集體之家(Board－and－Care Homes)、集合式住宅(Congregate Housing)、成人日間照護中心(Adult Day Care)等提供。20世紀90年代，在官方和民間形成了“就地養(yǎng)老”的廣泛共識，希望老人在家里或社區(qū)就能得到便利的健康護理和生活照顧，從此美國開始推行HCBS的老年人長期照護制度。

(一)護理院照護

護理院照護一般是為在醫(yī)院度過急性護理期的老人提供專業(yè)的生活照護，同時它也為失能或無法獨立生活的老人提供帶有監(jiān)護性質的照護服務。失能老人在護理院一般會居住很長時間，直至去世。因為機構照護的成本非常高，所以住在護理院的老人會很快用光他們的積蓄，大約有三分之二的護理院老人申請了Medicaid。在機構照護中，除了護理院(Nursing Homes)之外的其他照護機構提供的服務項目中，Medicaid不支付其中的食宿費用，所以在機構接受照護的Medicaid的大部分保障對象都是住在護理院中，而不選擇其他機構。

近年來，在護理院接受照護社會救助的人數開始下降。原因之一是在護理院接受照護的老人的失能程度一般要高于在家庭或社區(qū)接受照護老人的失能程度。近些年公共衛(wèi)生服務水平的提高、工傷事故率的下降等，使得嚴重失能的老人數量下降，因此護理院接受照護的人數也在下降。原因之二是在聯邦政府的鼓勵和引導下，接受家庭照護和輔助式生活照護的人數開始增加。

(二)輔助式生活照護

對于那些需要一定程度的幫助但又不需要在護理院接受集中醫(yī)療照護的老人，輔助式生活照護是個不錯的選擇。因為輔助式生活住宅的居住成本遠低于護理院的居住成本，所以一些中等收入的老人們對其情有獨鐘。輔助式生活住宅的規(guī)模有大有小，最大的容納人數能達到600－800人。輔助式生活住宅是經政府注冊的非醫(yī)療中心，主要為失能老人提供生活及健康相關的服務，如提供24小時的應急監(jiān)測、藥品監(jiān)管及發(fā)放、社交機會及日常生活活動的協助等。

與護理院照護相比，輔助式生活照護提供了很多類似的服務項目，但成本卻遠低于護理院，因此很多州的Medicaid計劃都采用了輔助式生活照護模式。

(三)成人日間照護中心照護

大部分老年人的長期照護是由家庭提供的，但是有時家人因忙于工作而分身乏術，所以會選擇成人日間照護中心。成人日間照護中心一般在周一到周五的白天開放，一方面家人可以在白天繼續(xù)工作，晚上接老人回家共同生活;另一方面老人在中心里也可以獲得較專業(yè)的照護服務，相對于住護理院可以節(jié)省不少費用。

鑒于成人日間照護中心是一種讓老人在家里或社區(qū)接受長期照護最為便宜和可行的方式，因此它成為美國全方位照護計劃(PACE，Program of All－Inclusive Care for the Elderly)服務提供的主要場所。

四、美國照護社會救助制度的支出

Medicaid為低收入失能老人的機構和社區(qū)照護服務提供支付(見圖3)。2006年，Medicaid按服務項目支付的狀況中，社區(qū)長期照護費用為Medicaid總支出的13%，機構長期照護費用為Medicaid總支出的20%，兩者之和即照護社會救助費用為Medicaid總支出的33%。由于美國的Medicaid計劃是在聯邦政府的同一準則下，各州擁有很大的自由制定權利，因此各州需求者的需求和偏好、提供的服務類型、服務價格、待遇給付都存在很大的不同，導致各州的照護社會救助支出相差也很大。1992年以來，Medicaid用于長期照護的支出平均每年增長5%［2］。

圖3 2006年美國Medicaid按服務項目支付狀況

照護社會救助的支出取決于人們的失能和貧困狀況。不管年齡大小，低收入群體的失能風險一般大于高收入群體，可見失能風險高的人也最需要獲得救助。Medicaid不單單面向低收入群體，中等收入的人如果失去了資金來源也可能會獲得照護社會救助。因為護理院的成本太高(2003年為每人每間房間66000美元)，很多開始不具備Medicaid資格的失能人員在住過護理院很長時間以后，無法再繼續(xù)享受醫(yī)療保險(Medicare)待遇，而且積蓄也基本消耗殆盡，因此很快變得符合Medicaid的資格條件了。據美國國會辦公室統計，2004年聯邦和州政府Medicaid用于護理院服務的支出約為365億美元，占照護社會救助總支出的77%，占護理院總支出的40%，為一半以上的護理院失能老人提供了照護社會救助。

Medicaid在家庭和社區(qū)服務中支付的項目有:家庭健康護理、個人護理服務以及HCBS豁免計劃的支出。Medicaid用于HCBS服務的支出僅占照護社會救助總支出的23%，遠低于護理院支出。在HCBS豁免計劃(HCBS waiver programs)出臺之前，失能老人在社區(qū)中接受的照護服務不能得到Medicaid的支付，這樣就迫使很多失能程度比較高的老人只能選擇成本比較高的護理院接受照護，增加了Medicaid的支付成本。為了扭轉這種局面，減輕財政壓力，社會保障法開始賦予各州HCBS照護社會救助的豁免權(Medicaid waiver)，取消對HCBS服務在獲得政府照護社會救助上的限制，讓有機構照護資格的老人同樣有權選擇參加HCBS照護服務并獲得Medicaid的支付。在政府的同一準則下，各州政府也開始從各方面鼓勵開展HCBS服務，并開始限制機構照護的開支和床位的增加，越來越多的失能老人選擇HCBS形式的養(yǎng)老。

五、美國照護社會救助制度的經驗借鑒

隨著長期照護需求的急劇增加，美國原有的一些政策規(guī)定給照護社會救助制度帶來了巨大的財政壓力，如果任其發(fā)展下去，照護社會救助制度的長期財政穩(wěn)定問題將受到威脅。為了實現照護社會救助制度的可持續(xù)，政府通過一系列措施設法改善Medicaid的支出結構。

(一)設定了更為嚴格的收入財產標準

雖然照護社會救助制度對申請者的收入財產進行了嚴格的限制，但也有一些收入財產(如房屋、汽車及某些特定的信托基金等)是受保護的或是不計入可計算收入財產的，因此人們會采取一些方式設法保留盡可能多的資產，這種現象在救助待遇給付相對慷慨的州會更加普遍一些，一定程度上增加了照護社會救助的支出。后來美國政府意識到，照護社會救助制度應是一個“兜底”計劃，它保障的是社會的最底層弱勢群體，因此設定了更為嚴格的收入財產標準，以加大中等收入人群申請救助的難度。

當人們意識到申請救助的難度加大了，就會通過儲蓄或購買私營保險等方式為年老之后的失能風險及早作準備。當人們年老失能也不滿足照護社會救助申請資格時，在原有的收入財產標準下，他們會想方設法“用光積蓄”以符合救助的申請資格，而在新的收入財產標準下，就會迫使人們要么尋求親友的照護，要么努力尋找低成本的服務提供者，盡量選擇質優(yōu)價廉的照護服務以節(jié)省開支。

值得一提的是，通過限制照護社會救助的申請資格，長期照護的公共開支降低了，而社會上如護理院的慈善救助增加了，大大改善了長期照護的支出結構。

(二)推行短期護理和長期照護的整合計劃

在按人頭補助的前提下，為病人提供短期護理的服務機構，只會得到來自于Medicare或其他保險主體提供的與服務數量和質量無關的固定賠付，這樣，服務機構只會去關心節(jié)省成本，而不會從提高照護服務質量角度去關心病人的長遠康復問題。在資金有限的情況下，有些不在短期護理服務之列但卻有利于病人康復的照護服務被認為是多余的服務。舉例來說，對于一個中風的病人，在治療前期就傾注更多的醫(yī)療資源，他的病情可能就不會復發(fā)或者延遲復發(fā)，雖然增加了急性護理期的費用，但是長遠來說卻會節(jié)省漫長康復期的費用，間接降低了照護社會救助的支出?？梢?，將短期護理和長期照護計劃整合，由同一服務機構提供，有利于提高整個照護環(huán)節(jié)的效率，降低長期照護的需求。

最典型的整合計劃是老年人的全方位照護計劃(PACE)。PACE項目是通過一個由多學科成員組成的照護協作小組進行服務的，包括內科醫(yī)師、護理實踐醫(yī)師(nurse practitioner)、注冊護士、助理護士、健康助理、社會工作者、生理康復治療師(physical therapist)、生活技能康復治療師(occupational therapist)、語言康復治療師(speech therapist)、藥劑師、營養(yǎng)師、牧師、司機、護送隊及其他后勤人員。照護協作小組共同評定參加項目老人的需要，制定個體照護計劃，然后為他們提供全方位的醫(yī)療、護理、康復、情感支持和相關社會服務［6］。2004年，美國大約有32個PACE服務網點，為大約9000人提供從預防、急性護理到長期照護全方位的照護服務［2］。

(三)發(fā)展私營照護保險，讓其成為照護社會救助的有利補充

私營照護保險存在保費不穩(wěn)定、待遇不確定、管理成本高等一系列固有的缺點，使得人們更加依賴于公共照護計劃，減少了對私營照護保險的需求，而增加了照護社會救助的支出。美國政府采取了一定的措施，努力降低這種“擠出效應”。

第一，規(guī)范私營照護保險市場，改變碎片化格局。一個標準化的保單條款，既便于人們理解，又能在保險公司之間形成有利的價格競爭機制。符合政府統一標準確定的福利待遇，既能增強消費者對長期照護保險的信心，又能防止保險公司的照護保險產品只吸引身體相對更為健康的人群。

第二，采取措施防范私營照護保險公司的破產風險。為此，聯邦政府的人事管理辦公室允諾，通過政府計劃購買的私營照護保險，一旦遭遇保險中斷，國家會繼續(xù)為投保人的照護服務提供保障。每個州都會有一個生命與健康保險擔保協會，為破產保險公司的投保人提供一定程度的照護保險的“兜底”保障。另外，國家也會要求保險公司的資質達到一個國家標準，提高其防范未來風險的能力。

隨著國家政策的扶持，以及私營照護保險市場的逐漸成熟，人們對私營照護保險的需求會逐漸上升，從而降低對照護社會救助的依賴，減輕照護社會救助的壓力。

六、對我國的啟示

總結美國照護社會救助的經驗，針對我國日益增長的長期照護需求和迫在眉睫的照護社會救助問題，應從以下幾個方面建立和完善照護社會救助制度。

第一，盡快建立照護社會救助制度，頒布專門法律法規(guī)，從申請資格、需求評估、服務人員、服務質量、服務機構資質等方面設定統一的標準，以實現照護社會救助制度的規(guī)范化。

第二，結合我國大多數老年人不愿意離開自己家庭的社會現實，以及從節(jié)省照護成本的角度考慮，應堅持“居家照護和社區(qū)照護為主”的服務理念，實現“在地老化”或“原地終老”以提高照護社會救助效率，并滿足老人的精神需求。

第三，借鑒美國的PACE模式，試行建立以家庭為基礎、社區(qū)為依托、醫(yī)院為支撐的照護服務體系，形成醫(yī)院—社區(qū)—家庭照護的連續(xù)服務網絡，為老年人提供融預防保健、急性治療、生活照護、康復訓練和健康情感教育于一體的連續(xù)性和綜合性的服務，實現既能合理利用照護資源，節(jié)省照護成本、又能提高失能老人生活質量的雙贏局面。

［1］美國人口統計局網站．www．census．gov．

［2］Congressional Budget Office．Financing Long－ Term Care for the Elderly［R］．The Congress of the United States，2004．

［3］李維潔．美國的長期護理保障簡介［J］．國外醫(yī)學衛(wèi)生經濟學分冊，2003(4)．

［4］Richard W．Johnson，Joshua M．Wiener．A Profile of Frail Older Americans and Their Caregivers［R］．Urban Institute:Retireme，2006．

［5］辛怡，王學志．美國、日本長期護理救助制度及其對中國的借鑒［J］．南方論刊，2011(2)．

［6］劉薇，吳欣娟，曹晶．從美國的全方位養(yǎng)老服務項目看國內社區(qū)老年護理模式的發(fā)展［J］．中華現代護理雜志，2009(36)．