社會醫(yī)療保障水平對居民住院費用的影響

宋 燕，韓志琰，宋奎勐，竇偉潔，甄天民

(山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技信息研究所/山東省醫(yī)學科學院/山東省衛(wèi)生服務(wù)與管理創(chuàng)新軟科學研究基地，山東 濟南 250062)

?

?醫(yī)療保障?

社會醫(yī)療保障水平對居民住院費用的影響

宋 燕，韓志琰，宋奎勐，竇偉潔，甄天民

(山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技信息研究所/山東省醫(yī)學科學院/山東省衛(wèi)生服務(wù)與管理創(chuàng)新軟科學研究基地，山東 濟南 250062)

[目的]分析社會醫(yī)療保障水平對居民住院費用的影響，探討醫(yī)療保障制度的政策效果。[方法]收集山東某縣2011年15,150例參保居民的就醫(yī)費用信息，以住院總費用為因變量、個人實際報銷比為自變量、其他相關(guān)因素為控制變量進行單因素分析和多因素回歸分析。[結(jié)果]患者住院費用平均報銷比為(42.12±19.35)%，顯著低于政策內(nèi)報銷水平(P<0.01)。實際報銷比和住院天數(shù)是影響患者住院費用最主要的兩個因素。其中，報銷比例每增加1%，住院總費用可減少29.14元。[結(jié)論]社會醫(yī)療保障水平對居民住院費用具有顯著影響，二者呈負增長關(guān)系，現(xiàn)階段實際保障水平尚低于政策范圍內(nèi)保障水平。

社會醫(yī)療保障；報銷比例；住院費用；影響因素

1948年世界衛(wèi)生組織(WHO)成立后在其憲章中宣告“享受最高標準的健康是每個人的基本權(quán)利之一”，1978年阿拉木圖宣言提出“人人享有基本醫(yī)療服務(wù)”理念[1]。2000年，世界衛(wèi)生報告中提出衛(wèi)生系統(tǒng)的3個主要目標是提高人們的健康水平、具有良好的反應性和確?；I資的公平性。在此基礎(chǔ)上，2005年WHO又提出全民健康覆蓋(Universal Health Coverage)，其目標是確保所有人都能獲得所需的衛(wèi)生服務(wù)，在付費時不必經(jīng)歷財務(wù)風險[2，3]。全民健康覆蓋和醫(yī)療保險作為一種重要的再支付形式，對大多數(shù)人提供疾病風險保護成為其重要的政策目標之一。2009年，中國新一輪醫(yī)改也明確提出了“建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的目標。醫(yī)療保險保障水平是醫(yī)療保險制度效果的集中體現(xiàn)，本項研究以患者因就診所產(chǎn)生的實際報銷比例為切入點，通過分析其對居民住院費用的影響，探討醫(yī)療保障制度的政策效果，也為我國社會基本醫(yī)療保險體制改革決策提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 資料來源

研究數(shù)據(jù)來源于山東某縣2011年新農(nóng)合患者的就醫(yī)費用信息。從所屬23個醫(yī)療機構(gòu)提取包括病人的序號、性別、年齡、住院天數(shù)、疾病診斷、醫(yī)療費用及其醫(yī)療保險費用信息等內(nèi)容，其中疾病診斷為主要診斷中的第一診斷。收取的58,090例住院患者信息，因有部分值缺漏，對缺失項目予以刪除后，納入本研究的最終樣本量為15,150例。

1.2 研究指標

將患者的實際醫(yī)療保險報銷比例作為自變量，住院總費用為因變量進行分析。控制變量為其他各種可能影響住院總費用的因素，包括患者社會學特征、住院診療信息等。

1.3 分析方法

在對住院費用影響因素分析時采用多元逐步回歸法，方程引入變量的檢驗水準P=0.05，剔除變量的檢驗水準P=0.10。由于住院患者的住院費用、報銷比例、住院天數(shù)、可報金額呈非正態(tài)分布，在進行回歸分析時本研究對數(shù)據(jù)分別進行了標準化處理。其中，對住院總費用和可報金額進行平方根正態(tài)變換，對患者實際報銷比例進行以10為底的指數(shù)正態(tài)轉(zhuǎn)化，對住院天數(shù)進行以10為底的對數(shù)正態(tài)轉(zhuǎn)化。另外，在對疾病進行賦值時，由于疾病種類繁雜，所以采用先按照ICD-10對疾病進行匯總，再參照不同系統(tǒng)和中國保險行業(yè)協(xié)會頒布的《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》的定義，對疾病進行二次匯總并予以賦值。各變量賦值具體見表1。

表1 變量賦值情況

2 結(jié)果

2.1 基本情況

15,150例住院患者的的平均年齡為(38.44±24.13)歲，男性5941例(39.2%)，女性6997例(60.8%)，女性住院患者多于男性。患者平均住院天數(shù)為(11.69±18.42)d。疾病構(gòu)成的前5位分別為呼吸系統(tǒng)疾病(25.1%)、妊娠、分娩和產(chǎn)褥期(16.6%)、循環(huán)系統(tǒng)疾病(14.1%)、消化系統(tǒng)疾病(7.2%)、損傷中毒和外因的某些其他后果(5.7%)。

2.2 實際報銷比與住院費用的相關(guān)分析

全樣本人群平均報銷水平為(42.12±19.35)%，中位數(shù)為41.94%；人均住院總費用為(2,301.22±5,908.55)元，中位數(shù)為862元。Spearman等級相關(guān)分析結(jié)果顯示，兩者之間存在顯著相關(guān)性(rs=-0.199，P<0.01)。

另外，運用Wilcoxon符號秩和檢驗對樣本地區(qū)住院患者的平均報銷比例與該地區(qū)一二級醫(yī)療機構(gòu)政策內(nèi)住院報銷比例(60%)進行比較，其結(jié)果顯示P<0.01，表明二者差異有統(tǒng)計學意義。

2.3 全樣本人群住院費用的影響因素分析

經(jīng)過多元逐步回歸分析，最終得到的回歸模型決定系數(shù)R2=0.761，表示因變量變異中有76.1%可用進入方程的自變量變化來解釋。住院費用逐步回歸分析結(jié)果見表2，報銷比例和住院天數(shù)是影響患者住院費用最主要的兩個因素。其中，X1的偏回歸系數(shù)為-5.275，顯示醫(yī)療保險報銷比例的增加將會導致住院總費用下降，以此系數(shù)推算，總體上報銷比例每增加1%，住院總費用減少29.14元。

表2 全樣本患者住院費用逐步回歸分析結(jié)果(n=15,150)

3 討論

3.1 實際報銷比是反映受益人保障水平的指標

目前國內(nèi)已有不少學者都對患者的醫(yī)療保險情況與住院費用的關(guān)聯(lián)進行了研究，但多數(shù)研究都集中在患者有無醫(yī)療保險或不同醫(yī)療保險類型的討論上，將實際報銷比作為研究變量的報道較少，研究結(jié)果也各不相同[4-6]。如辛一琪等研究發(fā)現(xiàn)不同支付方式是影響住院費用的主要因素[7]，而朱娟娟等人的結(jié)果顯示，影響住院費用的因素主要是醫(yī)保類型、住院天數(shù)和年齡[8]。這可能是由于目前我國醫(yī)療保險種類繁多，而且即使是同一保險類型，不同個體之間保障水平的差異也很大，同時我國醫(yī)療保險尚未真正實現(xiàn)異地跨省結(jié)算，外省市就診患者的醫(yī)療保險情況無法準確衡量，所以將醫(yī)療保險類型作為變量對住院費用進行研究已經(jīng)不夠準確和可靠。而實際報銷比綜合考慮了起付線、封頂線等各種限制性因素的影響，能夠反映受益人實際獲得保障的程度，可以作為保障水平的核心衡量指標[9]。因而選用實際報銷比這一定量指標作為自變量進行討論，對住院費用影響程度的研究更加敏感，在衡量社會醫(yī)療保障水平的結(jié)果上更為可靠。袁素維等人的研究結(jié)果也表明，實際報銷比例相對于醫(yī)療保險類型是研究疾病住院費用和保障水平更為精確的指標[10]。

3.2 醫(yī)療保障水平是影響患者住院費用的重要因素

本研究結(jié)果表明，醫(yī)療保障水平對患者住院費用的影響顯著，報銷比例的增加會導致住院費用的下降。總體上，報銷比例每增加1%，患者住院總費用將會減少29.14元。這可能是在總額預算管理和按服務(wù)項目收費制度下，醫(yī)院面對雙重財政壓力，為減輕財政負擔，控制醫(yī)療保險費用支出，醫(yī)務(wù)人員會盡可能減少不必要的醫(yī)療服務(wù)支出。現(xiàn)行醫(yī)療保險限額政策雖然控制了醫(yī)療費用的增長，但是否能保證醫(yī)療質(zhì)量也成為不少學者擔憂的話題[10]。所以，在當前體制下還應當要建立健全相應的績效評價制度，監(jiān)督臨床醫(yī)療質(zhì)量，并結(jié)合新的支付方式改革，積極探索按病種付費等更為有效的模式，同時約束供需雙方、規(guī)范診療行為，在有效控制醫(yī)療費用增長的同時，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[11]。此外，研究結(jié)果中也透露了住院天數(shù)對住院費用的影響程度也較大。如何縮短住院日、提高醫(yī)療資源的使用效率也應當是政策決策者需要關(guān)注的一個重要方向。

3.3 實際報銷比例遠低于政策比例

新醫(yī)改方案提出“逐步提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合籌資標準和保障水”等，一系列文件對社會醫(yī)療保險的保障水平作出了政策性規(guī)定。本研究結(jié)果顯示，樣本地區(qū)內(nèi)實際報銷比例遠低于政策比例，真實保障水平尚低于政策范圍內(nèi)保障水平。存在的原因可能有[12]：一是患者需求提高，較多使用自費藥品和診療項目；二是政策范圍內(nèi)藥品和項目未能隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和病人的實際需求進行相應調(diào)整和擴大；三是部分醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員趨利行為，為增加醫(yī)院和個人收入，提高自費項目比例；四是當前的醫(yī)?；I資水平仍然比較低。在社會醫(yī)療保險已經(jīng)實現(xiàn)制度全覆蓋的前提下，只有實現(xiàn)保障水平逐步提高和合理調(diào)整，才能更好地分散疾病經(jīng)濟風險和降低疾病經(jīng)濟負擔。如果實際報銷水平在一段時間內(nèi)長期停留在較低的水平，勢必會影響居民的參保積極性，可能會導致續(xù)保率的降低，從而使全國醫(yī)保工作出現(xiàn)倒退的現(xiàn)象[13]。所以，在有效控制醫(yī)療費用上漲、減輕居民疾病經(jīng)濟負擔的同時，應當適當調(diào)整醫(yī)療保險報銷比例，動態(tài)調(diào)整和擴大政策報銷范圍，減少病人使用政策報銷范圍外藥品和診療、檢查項目。

4 結(jié)論

社會醫(yī)療保障水平對居民住院費用具有顯著影響，二者呈負向增長關(guān)系，現(xiàn)階段實際保障水平尚低于政策范圍內(nèi)保障水平。在已經(jīng)實現(xiàn)“制度全覆蓋”的前提下，逐步提升保障水平，縮小保障差距，為社會居民提供公平、適度的保障以實現(xiàn)預定的制度目標，是今后很長一段時期社會醫(yī)療保險發(fā)展的主要任務(wù)。后續(xù)一方面要建立醫(yī)保對醫(yī)療費用增長的制約機制，積極推進支付方式改革；另一方面要適時調(diào)整醫(yī)保報銷目錄，提高報銷比例，真正減輕患者負擔。

[1]馬 琳，楊肖光，鄭 英.部分國家基本醫(yī)療衛(wèi)生保健制度比較分析——基于政策執(zhí)行視角的研究設(shè)計初探[J].中國初級衛(wèi)生保健，2013，27(9)：2-5.

[2]The World Health Report 2008.Primary Health Care：Now more than ever[R].Geneva：World Health Organization，2008.

[3]The World Health Report 2010.Health Systems Financing：the Path to Universal Coverage.Geneva[R].Geneva：World Health Organization，2010.

[4]王明慧，曹 乾，陸廣春.醫(yī)保與非醫(yī)?；颊咦≡嘿M用比較及其影響因素分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2009，28(1)：35-38.

[5]趙 韌，徐 凱，孫 瑩，等.不同醫(yī)療保險類型對STEMI患者診治策略及預后的影響[J].中華保健醫(yī)學雜志，2016，18(5)：364-367.

[6]劉 妍，王 昕.不同醫(yī)保類型不穩(wěn)定型心絞痛患者住院費用分析[J].中國醫(yī)刊，2016，51(12)：30-34.

[7]辛一琪，胡正路.急性心肌梗死患者住院費用構(gòu)成及影響因素分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2011，30(8)：66-69.

[8]朱娟娟，劉 萍，楊 華，等.不同醫(yī)保類型高血壓患者住院費用對比分析[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2015，22(1)：41-44.

[9]李亞青.社會醫(yī)療保險的真實保障水平研究——兼論“保障水平幻覺”[J].人口與經(jīng)濟，2012，(5)：65-71.

[10]袁素維，李 娜，張云婷，等.不同醫(yī)療保障水平對急性心肌梗死患者住院費用的影響[J].上海交通大學學報(醫(yī)學版)，2013，33(2)：214-219.

[11]羅 琪，應可滿.醫(yī)療保險按病種付費研究綜述[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，29(4)：264-267.

[12]楊秀玲，蔣 帥，范 麗，等.基本醫(yī)保實際報銷比例的影響因素與對策——以廣西為例[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2013，(3)：37-39.

[13]毛阿燕.近二十年我國社會醫(yī)療保障制度改革對患者的實際影響：患者就診實際報銷比例研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2012，(10)：19-22.

(本文編輯：鄒 鈺)

Analysis on the influence of social medical care level to residents’ hospitalization expenses

SONG Yan，HAN Zhi-yan，SONG Kui-meng，DOU Wei-jie，ZHEN Tian-min

(ShandongInstituteofMedicineandHealthInformation/ShandongAcademyofMedicalSciences/SoftSciencesResearchCenterforHealthServicesandManagementInnovationofShandongProvince，JinanShandong250062，China)

Objective To analyzes the influence of social medical care to residents’ hospitalization expenses，discuss the policy effects of medical care system. Methods It collected medical care expense information of 15150 medical care insurance participants in 2011 in a county of Shandong province. It took total hospitalization expense as dependent variable，personage actual reimbursement ratio as independent variable，and other related factors as control variables in single factor analysis and multi-factor regression analysis. Results The average reimbursement ratio of patients hospitalization expense was(42.12±19.35)%，it was significantly lower than permitted reimbursement level(P<0.01). The actual reimbursement ratio and the hospitalization days were the main two influencing factors of hospitalization expenses. The reimbursement ratio increased every 1% and the total hospitalization expenses would decrease 29.14 yuan. Conclusions Social medical care level has significant influence to residents’ hospitalization expenses，and the negative relationship was observed between them. However the actual security level is lower than that within the scope of the policy.

social medical care insurance，reimbursement ratio，hospitalization expenses，influence factors

2017- 03- 22

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.07.010

山東省軟科學研究計劃一般項目(2016RKC03001)；山東省醫(yī)學科學院醫(yī)藥衛(wèi)生科技創(chuàng)新工程

宋 燕(1983-)，女，山東煙臺人，博士，助理研究員，主要從事衛(wèi)生政策方面的研究。

甄天民(1963-)，男，山東聊城人，碩士，研究員，主要從事衛(wèi)生政策、衛(wèi)生軟科學方面的研究。

R197

A

1003-2800(2017)07-0035-03