96份醫(yī)療糾紛病案的質(zhì)量分析

陳麗英 魏秋麗

醫(yī)療糾紛是指醫(yī)患雙方相關(guān)人員對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的診療行為所致的后果存有不同看法，引起爭(zhēng)議并訴請(qǐng)法定程序解決的事件。病案記錄著患者門診、住院期間檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)的全過程，是醫(yī)療過程各個(gè)環(huán)節(jié)的原始記錄，病案中反映的問題往往是醫(yī)療環(huán)節(jié)存在的問題，作為法律文件的病案對(duì)醫(yī)療糾紛的妥善處理有著舉足輕重的作用［1］。本文通過對(duì)某院2008年1月～2012年12月共96份醫(yī)療糾紛病案對(duì)病案質(zhì)量和醫(yī)療安全方面存在的問題進(jìn)行分析［2］，找出病案書寫中存在的問題，為醫(yī)院如何做好病案質(zhì)量管理工作及切實(shí)防范醫(yī)療糾紛提供借鑒及參考。

1 資料來源與方法

資料來源于某院2008年1月～2012年12月涉及醫(yī)療糾紛96份病案，根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和某院《住院病歷書寫質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)病歷書寫的有關(guān)規(guī)定和要求進(jìn)行逐份逐項(xiàng)質(zhì)量檢查并作統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

96份醫(yī)療糾紛病案中，除29份為患方因素引起外，其余67份均為醫(yī)方存在醫(yī)療過錯(cuò)，主要由病歷書寫質(zhì)量缺陷引起，見表1。

3 原因分析與討論

3.1 醫(yī)療告知不全或未告知，其主要法律責(zé)任在于侵犯了患者的知情同意權(quán)，該96份病案中有16份存在以上不足。典型案例1:某產(chǎn)婦，28歲，因“持續(xù)性枕后位”持硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)，術(shù)程順利，術(shù)后第三天出現(xiàn)會(huì)陰部感覺麻木，小便失禁。經(jīng)過一系列的專家會(huì)診，最后到上級(jí)醫(yī)院確診為“馬尾神經(jīng)綜合征”，屬于麻醉并發(fā)癥。由于此并發(fā)癥發(fā)生幾率為十萬分之一，所以麻醉師在履行麻醉風(fēng)險(xiǎn)告知時(shí)未提及此并發(fā)癥，最后患者及家屬擬麻醉師履行風(fēng)險(xiǎn)告知不充分為理由要求院承擔(dān)治療及賠償責(zé)任。案例2:某青年女患者因急性闌尾炎入院，手術(shù)中醫(yī)生探查盆腔時(shí)發(fā)現(xiàn)患者子宮上有一大小約1.2×1.0 cm的子宮肌瘤，醫(yī)生在未告知患者及家屬并未征得同意的情況下，出于好心將子宮肌瘤摘除。術(shù)后患者雖未出現(xiàn)不良反應(yīng)但以尚未生育提出異議，后經(jīng)經(jīng)濟(jì)賠償6 000余元解決。此例屬違反醫(yī)療規(guī)定，未履行告知義務(wù)。

3.2 字跡潦草不能辨認(rèn);字跡有明顯涂改等，這些細(xì)節(jié)常引起患者及家屬的誤解，病歷資料缺乏真實(shí)性引發(fā)醫(yī)療糾紛［3］。案例如下:某產(chǎn)婦，因孕36周雙胎早產(chǎn)臨產(chǎn)入院，因病情急，接診醫(yī)師在未完善各項(xiàng)檢查的情況下與產(chǎn)婦及家屬進(jìn)行病情溝通，擬“雙活胎早產(chǎn)臨產(chǎn)、羊水過多”為手術(shù)指征簽署剖宮產(chǎn)手術(shù)同意書，入院半小后送入手術(shù)室。麻醉成功后常規(guī)聽診胎心音未聞及胎心音，急做B超檢查提示無胎心搏動(dòng)，放棄手術(shù)送入產(chǎn)房。接診醫(yī)師再次與家屬談病情簽署死胎病情告知書，但家屬拒絕簽字并迅速?gòu)?fù)印了病歷資料的客觀部分。接診醫(yī)師由于驚慌失措，擅自將已復(fù)印的剖宮產(chǎn)手術(shù)同意書中的“雙活胎”涂改為“雙死胎”。因新生兒的死亡雙方發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議，雖然后來通過尸體解剖證實(shí)并非醫(yī)院導(dǎo)致胎兒死亡，但因院方擅自修改病歷而承擔(dān)了相應(yīng)的法律責(zé)任。

3.3 病案中醫(yī)囑有涂改，錯(cuò)別字，執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間與下達(dá)醫(yī)囑時(shí)間不符，護(hù)理記錄有補(bǔ)記、漏記、少記、涂改等現(xiàn)象。醫(yī)護(hù)之間缺少溝通導(dǎo)致醫(yī)護(hù)記錄不相符等等。此類病案在引起醫(yī)療糾紛時(shí)，由于醫(yī)方無法提供有利證據(jù)而判定為醫(yī)方為過錯(cuò)方，要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。案例如下:某孕婦，28歲，因停經(jīng)34周，全身瘙癢5天來院就醫(yī)，接診醫(yī)師考慮“妊娠肝內(nèi)膽汁瘀積癥”予以“維生素”等藥物治療。在開醫(yī)囑時(shí)將寫錯(cuò)了“催”字涂改為維生素的“維”字，而且忘記了書寫維生素“c”的“c”字母。藥房也將維生素發(fā)成了催產(chǎn)素，在輸催產(chǎn)素后10分鐘該孕婦出現(xiàn)劇烈腹痛，胎膜破裂，羊水流出。孕婦及家屬認(rèn)為醫(yī)院發(fā)生嚴(yán)重錯(cuò)誤，必須承擔(dān)醫(yī)源性早產(chǎn)和可能對(duì)孕婦和胎兒造成的一切影響。

表1 67份糾紛病案主要缺陷統(tǒng)計(jì)表

3.4 由于核心制度落實(shí)不到位，病歷內(nèi)涵質(zhì)量較差，首次病程記錄內(nèi)容不規(guī)范，日常病程記錄不能及時(shí)反映病情變化、分析判斷及處理措施，缺乏更改醫(yī)囑的理由，沒有反映醫(yī)師履行告知義務(wù)和解答患者疑問的記錄等。

4 防范對(duì)策

4.1 忠實(shí)地履行告知義務(wù)

《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第11條規(guī)定“在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢。但是，應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果?！彼裕t(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)師應(yīng)忠實(shí)地履行告知的義務(wù)，不夸大也不縮小實(shí)情，對(duì)患者在即將接受檢查的項(xiàng)目、治療的項(xiàng)目、實(shí)施的積極意義和危害性概率、后果類型等做好詳細(xì)的告知，使患者在充分理解的基礎(chǔ)上做出同意或拒絕決定，并做好書面的知情同意告知及要求患者或代理人簽好字。

4.2 保持病案資料的原貌

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第九條規(guī)定“嚴(yán)禁涂改、仿造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料”。所以，病案資料的原始性是具有法律效力的要求。醫(yī)務(wù)人員不能在醫(yī)患雙方已簽名的病案資料上作任意的修改或增加任何內(nèi)容，特別是知情同意書，一旦雙方簽名，絕不允許醫(yī)務(wù)人員在患方不知道的情況下添加任何內(nèi)容或做任何修改、涂改，保持資料的原始性，否則將為醫(yī)療糾紛和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的敗訴埋禍患［4］。如果醫(yī)務(wù)人員確實(shí)要在病案資料特別是知情同意書上修改或增加內(nèi)容，應(yīng)再次和患者及家屬說明緣由，征求患者及家屬同意后在修改和增加的內(nèi)容旁簽署雙方的有效簽名及具體的時(shí)間。

4.3 加強(qiáng)法律意識(shí)提高自我保護(hù)意識(shí)

必須加強(qiáng)法律法規(guī)、病歷書寫等專題培訓(xùn)，做到人人參與，考核合格。從而提高醫(yī)務(wù)工作者的法律意識(shí)，并且能把《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》應(yīng)用于病歷書寫中，在提高自我保護(hù)意識(shí)的同時(shí)提高病歷書寫質(zhì)量。

4.4 加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師的有效管理

住院病案首頁上明確規(guī)定住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、(副)主任醫(yī)師的三級(jí)負(fù)責(zé)制。作為臨床一線的住院醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫規(guī)范》的要求認(rèn)真完成每份病歷，做到經(jīng)常性的自查、自檢、自控。明確規(guī)定主治醫(yī)師是病案質(zhì)量的第一責(zé)任人，在病案的書寫過程中把好質(zhì)量關(guān)，如現(xiàn)病史的采集和描述，對(duì)診斷和鑒別診斷的分析、治療措施及效果的評(píng)價(jià)，及時(shí)全面的病情記錄和病情變化等環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格的審查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。發(fā)揮(副)主任醫(yī)師的主體作用，檢查各項(xiàng)核心制度的落實(shí)情況，診斷治療是否正確，對(duì)一些診療尤其是特殊的診療有無談話和內(nèi)容，書寫是否規(guī)范，以及醫(yī)患雙方是否簽字，藥物的應(yīng)用是否合理，尤其是抗生素的應(yīng)用是否規(guī)范等［5］，真正體現(xiàn)自己的專業(yè)水平及指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師的作用。最后科主任再把一次內(nèi)涵質(zhì)量關(guān)，盡最大的努力避免有缺陷的病案出科。高質(zhì)量的病案是防范醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵。

綜上所述，在目前醫(yī)療糾紛逐年上升多發(fā)時(shí)期，只有做好充分的病情告知，書寫合格的病歷，以過硬的技術(shù)、高尚的醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)、良好的服務(wù)態(tài)度、高度的責(zé)任感和增強(qiáng)法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，才能消除醫(yī)療過程中引發(fā)醫(yī)療糾紛的隱患，從根本上防止或減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

［1］弓 彬，張曉琳，弓學(xué)年，等.加強(qiáng)病案管理 防范醫(yī)療糾紛［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2008，11(14):31 －32.

［2］梁桂玲，梁燕霞，曾少婷，等.對(duì)10 000份病案的醫(yī)護(hù)終末質(zhì)控缺陷分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2011，11(1):21 －22.

［3］李 凱，汪廣杰.樹立科學(xué)發(fā)展理念 防范醫(yī)療糾紛［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2011，11(7):16 －17.

［4］余麗君，陳秋燕，李麗清.知情同意書的缺陷和對(duì)策［J］.中國(guó)病案，2012，13(1):15.

［5］盧介珍，岳 榮，嚴(yán)秀珍，等.病案質(zhì)量管理的問題探討［J］.中國(guó)病案，2009，10(10):23.