上海浦東新區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)綜合能力評(píng)價(jià)體系與應(yīng)用研究

丁 曄 張宜民 江一民 婁繼權(quán) 劉姍姍 張 帆

隨著2009年《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009～2011年)》相繼公布和實(shí)施，醫(yī)療衛(wèi)生改革不斷深入，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)成為整個(gè)國(guó)家衛(wèi)生體系的基礎(chǔ)與核心，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的綜合能力迫在眉睫。上海浦東新區(qū)作為中國(guó)改革開放最具代表性的窗口和象征之一，經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，在兩區(qū)合并之后，地域面積陡增至1 429.67平方公里，2011年總?cè)丝谶_(dá)到517.5萬(wàn)［1］，65歲以上老年人超過(guò)46萬(wàn)人，在人口快速、大量導(dǎo)入的情況下，浦東新區(qū)的衛(wèi)生保健需求量正在迅速增大，及時(shí)有效地開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)綜合能力評(píng)價(jià)，成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。在這樣的背景下，基于衛(wèi)生部考核指導(dǎo)準(zhǔn)則創(chuàng)新性開展區(qū)域內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)綜合能力評(píng)價(jià)研究，有助于全面反映機(jī)構(gòu)的真實(shí)內(nèi)涵，增強(qiáng)各級(jí)管理部門和醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任感，實(shí)現(xiàn)“以評(píng)促改，以評(píng)促建”的目標(biāo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

上海市浦東新區(qū)范圍內(nèi)的44家公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全部納入本研究，綜合考慮不同街鎮(zhèn)的人口密度(人/平方公里)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平(人均GDP)差異劃分機(jī)構(gòu)所在區(qū)域位置，位于城區(qū)(31.8%)、城郊(36.4%)和郊區(qū)(31.8%)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心大致各占1/3。

1.2 評(píng)價(jià)體系

在參考2011年6月國(guó)家衛(wèi)生部頒布的《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效考核指標(biāo)體系》和相關(guān)研究成果基礎(chǔ)上［2－4］，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研、專題討論、Delphi法及試評(píng)估，研制了《浦東新區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)綜合能力評(píng)價(jià)體系》。該體系由衛(wèi)生服務(wù)能力、機(jī)構(gòu)核心實(shí)力、改革創(chuàng)新能力、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行能力、主任管理能力五部分組成，共涉及38個(gè)二級(jí)指標(biāo)，采用層次分析法確定了各級(jí)指標(biāo)賦分權(quán)重，總分為500分。

衛(wèi)生服務(wù)能力(100分)考量服務(wù)量與服務(wù)模式，由基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、萬(wàn)人醫(yī)療服務(wù)量、萬(wàn)人公衛(wèi)服務(wù)量等7個(gè)二級(jí)指標(biāo)構(gòu)成;機(jī)構(gòu)核心實(shí)力(100分)考量人、財(cái)、物三大資源的“軟硬實(shí)力”，涵蓋人才隊(duì)伍、科研能力、收支結(jié)余、藥品占比、設(shè)備資產(chǎn)等7個(gè)二級(jí)指標(biāo);改革創(chuàng)新能力(100分)包括服務(wù)模式、信息化應(yīng)用、科研能力、特色工作、自主創(chuàng)新等5個(gè)二級(jí)指標(biāo);經(jīng)濟(jì)運(yùn)行能力(100分)考量機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況和效率，由財(cái)務(wù)資產(chǎn)管理、收支結(jié)余、服務(wù)非醫(yī)療成本、固定資產(chǎn)貢獻(xiàn)、財(cái)政投入貢獻(xiàn)等8個(gè)二級(jí)指標(biāo)構(gòu)成;主任管理能力(100分)考量機(jī)構(gòu)管理者對(duì)人、財(cái)、物的運(yùn)行狀況和效率及基本工作的完成情況，涵蓋藥品管理、醫(yī)保管理、機(jī)構(gòu)建設(shè)、信息化應(yīng)用、職工滿意度、管理效率等13個(gè)二級(jí)指標(biāo)。

1.3 資料收集

對(duì)2011年度社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心綜合能力開展橫斷面調(diào)查，在每家機(jī)構(gòu)利用半天時(shí)間進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)集中評(píng)估。10名特邀評(píng)估專家來(lái)自于醫(yī)院績(jī)效管理行家和大學(xué)研究人員，并根據(jù)業(yè)務(wù)專長(zhǎng)分成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、滿意度調(diào)查、科研與信息化、人力資源、經(jīng)費(fèi)管理5個(gè)小組(每2人一組)，事先都經(jīng)過(guò)系統(tǒng)化培訓(xùn)，并簽署了保密協(xié)議和公正性承諾書。

原始數(shù)據(jù)采集主要來(lái)源于以下三個(gè)口徑:一是被評(píng)估機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)提供的該年度內(nèi)基線資料;二是查閱衛(wèi)生行政管理部門的各類報(bào)表和總結(jié);此外，服務(wù)對(duì)象和衛(wèi)生技術(shù)人員的綜合滿意度測(cè)評(píng)分別采用攔截式問(wèn)卷調(diào)查和普查方式。所收集的各類信息資料由評(píng)估專家隊(duì)伍分工進(jìn)行仔細(xì)核查和客觀量化評(píng)價(jià)，全部評(píng)分結(jié)果要求專家簽名，經(jīng)調(diào)查員審核后當(dāng)場(chǎng)收回，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)補(bǔ)充或修正。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行雙遍錄入，利用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。應(yīng)用均數(shù)(ˉx)、標(biāo)準(zhǔn)差(s)、構(gòu)成比(%)等指標(biāo)描述測(cè)量指標(biāo)的集中和離散趨勢(shì);單因素方差考量不同區(qū)域位置對(duì)五項(xiàng)總能分布的影響;雷達(dá)圖分析影響五項(xiàng)能力分布的各個(gè)指標(biāo)，該方法是基于一種形似導(dǎo)航雷達(dá)顯示屏上的圖形而構(gòu)建的一種多變量對(duì)比分析技術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)五項(xiàng)總能分布

從表1可見，44家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的五項(xiàng)總能平均值為(66.87±7.36)分，以同等區(qū)間值將績(jī)效總得分劃分為五個(gè)檔次，即優(yōu)秀:得分≥80分，有 1家機(jī)構(gòu)(2.27%);良好:70≤得分＜80，有14家機(jī)構(gòu)(31.82%);中等:60≤得分＜70，有22家機(jī)構(gòu)(50.00%);較差:50≤得分＜60，有7家機(jī)構(gòu)(19.51%);＜50分為極差，無(wú)一家機(jī)構(gòu)。數(shù)據(jù)表明，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)五項(xiàng)能力的平均得分存在明顯差距，機(jī)構(gòu)實(shí)力得分最低，有一半的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)水平在較差及以下，平均值為(49.04±12.42)分;主任管理得分最高，表現(xiàn)良好者占45.45%，優(yōu)秀者占40.91%，平均值為(77.87±6.39)分。

表1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)五項(xiàng)總能分布(2011年)n(%)

2.2 不同區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的五項(xiàng)總能差異

如表2所示，五項(xiàng)總能及各項(xiàng)能力得分普遍表現(xiàn)為城市＞城郊＞郊區(qū)。在社區(qū)服務(wù)及改革創(chuàng)新能力方面，不同區(qū)域平均得分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＞0.05)，在五項(xiàng)總能、機(jī)構(gòu)實(shí)力、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行和主任管理能力方面，不同區(qū)域之間平均得分的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異明顯(p＜0.01)。

表2 不同區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)五項(xiàng)能力得分差異(2011年)

2.3 影響五項(xiàng)能力分布的雷達(dá)圖分析

由圖1可見，對(duì)五項(xiàng)能力的各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行雷達(dá)圖分析，結(jié)果顯示主任管理能力的各項(xiàng)指標(biāo)離外圓較近，機(jī)構(gòu)實(shí)力和改革創(chuàng)新能力的各項(xiàng)指標(biāo)離外圓較遠(yuǎn)。就社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力而言，萬(wàn)人公衛(wèi)服務(wù)和萬(wàn)人醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)完成情況不理想;就機(jī)構(gòu)核心實(shí)力而言，人才隊(duì)伍建設(shè)最為薄弱;就改革創(chuàng)新能力而言，自主創(chuàng)新指標(biāo)失分明顯，特色工作差距也較大;就經(jīng)濟(jì)運(yùn)行能力而言，服務(wù)非醫(yī)療成本和固定資產(chǎn)貢獻(xiàn)的得分相對(duì)低下;對(duì)于主任管理能力而言，隊(duì)伍建設(shè)和管理效率得分較低。

圖1 影響五項(xiàng)能力分布的雷達(dá)圖分析

3 討論與建議

中國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展起步于20世紀(jì)90年代，并日益受到中共中央、國(guó)務(wù)院的重視，2009年開始的新一輪醫(yī)改重要目標(biāo)之一是構(gòu)建完善的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。經(jīng)過(guò)三年的建設(shè)和改革后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系脫胎換骨，面貌一新，在硬件和軟件上變化很大，功能定位和服務(wù)模式也發(fā)生了很大變化，取得了明顯進(jìn)展和重大階段性成果，無(wú)錫、北京等地均開展了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)［5－6］，但發(fā)現(xiàn)仍存在一些比較突出的共性問(wèn)題，如服務(wù)效率低下、社區(qū)患者不滿、衛(wèi)生資源浪費(fèi)和人才流失等［7］。

上海浦東新區(qū)地廣人多，不同街鎮(zhèn)(社區(qū))的地域環(huán)境、人口密度以及經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異較大，有些地處上海市中心地帶，而有一些則地處近郊或遠(yuǎn)郊農(nóng)村，人口密度最低為778人/平方公里，最高為28 407人/平方公里。浦東新區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全市最多(25%)，也是多項(xiàng)社區(qū)衛(wèi)生改革的試點(diǎn)區(qū)域，但與其它中心城區(qū)相比，人均衛(wèi)生資源明顯不足，如截至2011年浦東新區(qū)每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、床位數(shù)均較低［1］，尤其是人口導(dǎo)入的城郊結(jié)合區(qū)域。

本研究從被調(diào)查群體的社會(huì)學(xué)特征來(lái)看，44家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)均衡分布于各類經(jīng)濟(jì)發(fā)展區(qū)域，具有一定的代表性。研究表明，44家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的五項(xiàng)總能不理想，尤其是機(jī)構(gòu)實(shí)力整體處于中下水平，結(jié)合雷達(dá)圖分析可見人才隊(duì)伍建設(shè)最為薄弱，突出表現(xiàn)為全科醫(yī)師缺口大、發(fā)展和分布不均衡，意味著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中全科人才匱乏已成為瓶頸問(wèn)題。

機(jī)構(gòu)之間的五項(xiàng)總能及各項(xiàng)能力均存在較大差異，郊區(qū)的弱勢(shì)明顯，尤其是機(jī)構(gòu)實(shí)力、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行與主任管理能力差異顯著，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)整體發(fā)展呈現(xiàn)出明顯的不均衡性，這可能與機(jī)構(gòu)外部特征因素和面臨環(huán)境不同有關(guān)，它們對(duì)機(jī)構(gòu)運(yùn)行會(huì)造成一定影響。兩區(qū)合并之后，由于整體上存在城鄉(xiāng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展二元特征，城區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，而郊區(qū)地處偏遠(yuǎn)，相對(duì)較為落后，這也導(dǎo)致區(qū)域內(nèi)不同地理位置的衛(wèi)生管理及全科人才分布不均，機(jī)構(gòu)管理以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)意識(shí)參差不齊，郊區(qū)機(jī)構(gòu)的服務(wù)和管理效率相對(duì)低下。提示基層醫(yī)療衛(wèi)生人才缺乏成為妨礙醫(yī)改目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的最大制約因素，這也與浙江省的調(diào)查結(jié)果一致［8］。

通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和改革創(chuàng)新能力與區(qū)域的相關(guān)性尚不明顯，統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)顯著性差異，但結(jié)合雷達(dá)圖可見，每萬(wàn)人口的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)能力較低、特色工作與自主創(chuàng)新項(xiàng)目少為主要薄弱環(huán)節(jié)，一方面反映出目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)都仍處于配合改革階段，尚缺乏主動(dòng)提升和創(chuàng)新的意識(shí)和熱情，另一方面也從側(cè)面顯示出社區(qū)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的信任度和利用度還不高。

建議政府相關(guān)部門盡快聯(lián)手制訂社區(qū)衛(wèi)生人才引進(jìn)政策，為愿意到農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作的人才制訂激勵(lì)配套政策，在加強(qiáng)全科醫(yī)師培養(yǎng)與建設(shè)的同時(shí)，鼓勵(lì)雙向交流或單向流動(dòng)。充分考慮衛(wèi)生資源配置的城鄉(xiāng)均衡化，根據(jù)地區(qū)整體發(fā)展規(guī)劃和實(shí)際需求，通過(guò)新建、遷建、設(shè)立分支機(jī)構(gòu)、建立醫(yī)療聯(lián)合體等形式，引導(dǎo)機(jī)構(gòu)、人力、技術(shù)等資源向農(nóng)村邊遠(yuǎn)地區(qū)流動(dòng)，并針對(duì)不同區(qū)域基礎(chǔ)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心加強(qiáng)分類指導(dǎo)，對(duì)存在的主要問(wèn)題重點(diǎn)突破，推動(dòng)不同區(qū)域的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平衡協(xié)調(diào)發(fā)展。

同時(shí)，應(yīng)激發(fā)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的主動(dòng)創(chuàng)新意識(shí)，在新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中積極響應(yīng)國(guó)家各項(xiàng)政策，有序推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度、基本藥物制度、基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化和各項(xiàng)改革試點(diǎn)等任務(wù)，并結(jié)合本區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的實(shí)際情況，通過(guò)機(jī)制創(chuàng)新、制度創(chuàng)新，形成各自的特色和亮點(diǎn)，促使居民健康服務(wù)“重心下沉”、“關(guān)口前移”，開展有效競(jìng)爭(zhēng)，不斷提高機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率和服務(wù)水平。

［1］孫曉明，婁繼權(quán).2011浦東新區(qū)衛(wèi)生發(fā)展報(bào)告［M］.上海:科學(xué)技術(shù)出版社，2011:10.

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