Bakri球囊填塞術(shù)在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用

張燕菲 黃小霞 賈金平 徐鳳儀 邱敏玲

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科最常見的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。治療產(chǎn)后出血的方法很多，有肌注或靜滴足量宮縮劑、止血?jiǎng)?、肌注欣母沛、按摩子宮、B－Lynch縫合法、陰道/宮腔塞紗術(shù)、結(jié)扎子宮動(dòng)脈、Bakri球囊填塞術(shù)、血管栓塞術(shù)等方法［1－2］，經(jīng)上述保守治療后產(chǎn)后出血仍無法控制，則行產(chǎn)科急診子宮切除術(shù)。很多婦幼保健院都沒有條件介入行血管栓塞術(shù)治療產(chǎn)后出血，所以需要轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院治療，轉(zhuǎn)診過程需要時(shí)間，但轉(zhuǎn)診過程中使用Bakri球囊填塞術(shù)就算失敗，也能給轉(zhuǎn)診提供時(shí)間。本文研究近4年在我院分娩的27 357名孕產(chǎn)婦，研究產(chǎn)后出血發(fā)生率及產(chǎn)科急診子宮切除率，探討B(tài)akri球囊在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用，以降低產(chǎn)科急診子宮切除率。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

2010～2013年四年間在我院產(chǎn)科分娩的27 357名孕產(chǎn)婦。2013年在我院分娩的為研究組，2010～2012年在我院分娩的為對(duì)照組。

1.2 對(duì)研究對(duì)象產(chǎn)后出血的處理方法

兩組中發(fā)生產(chǎn)后出血時(shí)先肌注或靜滴足量的縮宮素、肌注欣母沛、按摩子宮等基礎(chǔ)處理。研究組:根據(jù)術(shù)中情況，因“瘢痕子宮，前置胎盤，胎盤早剝”行剖宮產(chǎn)終止妊娠者幾乎常規(guī)行陰道塞紗術(shù)，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)宮腔有滲血?jiǎng)t行宮腔塞紗術(shù)，宮腔塞紗后仍有滲血，則行Bakri球囊填塞術(shù)，Bakri球囊填塞術(shù)后仍有出血，則行子宮切除術(shù)或直接轉(zhuǎn)廣州上級(jí)醫(yī)院行栓塞治療。若術(shù)中宮腔出血較多，估計(jì)球囊填塞術(shù)失敗則直接行子宮切除術(shù)。研究組中陰道分娩后出現(xiàn)產(chǎn)后出血基礎(chǔ)處理后直接行陰道塞紗術(shù)，陰道塞紗后仍有出血?jiǎng)t行球囊填塞術(shù)，目前我院陰道分娩后行球囊填塞術(shù)后均能止血。對(duì)照組:根據(jù)術(shù)中情況，宮腔滲血?jiǎng)t行宮腔塞紗術(shù)或B－Lynch縫合法，產(chǎn)后出血基礎(chǔ)處理后仍有出血?jiǎng)t行陰道塞紗術(shù)，陰道塞紗后仍出血?jiǎng)t行子宮切除術(shù)或轉(zhuǎn)廣州上級(jí)醫(yī)院治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察研究對(duì)象中因產(chǎn)后出血轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院的人數(shù)及在上級(jí)醫(yī)院的治療情況，根據(jù)轉(zhuǎn)診情況來分析我院有效處理產(chǎn)后出血的能力。觀察產(chǎn)后出血的發(fā)生率及產(chǎn)科急診子宮切除率，來分析有效降低產(chǎn)后出血發(fā)生率及產(chǎn)科急診子宮切除率的方法。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 研究組和對(duì)照組孕產(chǎn)婦一般情況比較

研究組與對(duì)照組在年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次、分娩孕周、新生兒出生體重等方面比較均無差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，p＞0.05;研究組中剖宮產(chǎn)率59.50%明顯高于對(duì)照組中的剖宮產(chǎn)率(47.49%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=315.53，p=0.000)，見表1。

表1 研究組和對(duì)照組孕產(chǎn)婦一般情況比較(±s)

表1 研究組和對(duì)照組孕產(chǎn)婦一般情況比較(±s)

組別 例數(shù) 年齡(歲)孕次(次)產(chǎn)次(次)孕周(周)胎兒體重(kg)研究組 7 512 26.53 ±6.1 2.5 ±0.8 1.5 ±0.4 39.2 ±1.1 3.1 ±0.985 0.517 0.114 0.519 0.129 0.3對(duì)照組 19 845 26.12 ±7.2 2.6 ±0.9 1.4 ±0.5 39.1 ±1.2 3.2 ±0.5 t 0.02 2.59 0.88 2.45 0.028 p

2.2 研究組和對(duì)照組轉(zhuǎn)廣州上級(jí)醫(yī)院的情況分析

根據(jù)三級(jí)轉(zhuǎn)診制度和孕產(chǎn)婦知情同意的情況下，研究組和對(duì)照組中經(jīng)我院轉(zhuǎn)廣州上級(jí)醫(yī)院的共362人，因“產(chǎn)后出血”轉(zhuǎn)診的有16名產(chǎn)婦，在上級(jí)醫(yī)院行急診子宮切除的為4人，行血管栓塞的為3人。研究組中轉(zhuǎn)診率明顯高于對(duì)照組，(χ2=102.9，p=0.00);研究組中產(chǎn)后出血轉(zhuǎn)診率明顯低于對(duì)照組，(χ2=13.48，p=0.000);在上級(jí)醫(yī)院行血管栓塞的發(fā)生率研究組中明顯低于對(duì)照組，(χ2=3.21，p=0.041)，見表2。

表2 研究組與對(duì)照組中經(jīng)我院轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院孕產(chǎn)婦情況分析

2.3 研究組和對(duì)照組中治療產(chǎn)后出血的方法比較

研究組中陰道/宮腔塞紗術(shù)明顯高于對(duì)照組，(χ2=1 001.36，p=0.000);研究組中Bakri球囊填塞術(shù)明顯高于對(duì)照組，(χ2=39.65，p=0.00);研究組中產(chǎn)后出血發(fā)生率、產(chǎn)科急診子宮切除率明顯低于對(duì)照組，(χ2=16.56、3.26，p=0.000、0.029)，均 p＜0.05，見表 3。

2.4 研究組中Bakri球囊填塞術(shù)使用情況

我院自2013年初開始使用Bakri球囊治療產(chǎn)后出血，至今已使用15個(gè)，有2例失敗后在我院行子宮切除，1例轉(zhuǎn)診至廣州上級(jí)醫(yī)院行子宮切除，給轉(zhuǎn)診提供了時(shí)間，成功率達(dá)86.67%。使用球囊失敗后有3例行子宮切除術(shù)主要原因均是胎盤植入，研究顯示胎盤植入使用Bakri球囊填塞術(shù)效果欠佳。本院使用Bakri球囊填塞術(shù)用于治療產(chǎn)后出血，包括頑固性宮縮乏力3個(gè)，前置胎盤6個(gè)，胎盤植入3個(gè)，胎盤滯留1個(gè)，胎盤早剝引起的凝血功能障礙2個(gè)。

表3 研究組和對(duì)照組中治療產(chǎn)后出血方法比較 (n，%)

3 討論

3.1 產(chǎn)后出血的發(fā)生率及治療

產(chǎn)后出血是指陰道分娩后24 h內(nèi)失血量超過500 ml，或剖宮產(chǎn)時(shí)超過1 000 ml，是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，是發(fā)展中國家孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。產(chǎn)后出血的原因主要是子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷和凝血功能異常4個(gè)方面，均可用Bakri球囊填塞術(shù)治療產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血治療如通過按摩子宮、應(yīng)用宮縮劑等方法不能有效加強(qiáng)宮縮、減少出血，則需要采用宮腔填塞、B－Lynch縫合、子宮動(dòng)脈栓塞、子宮動(dòng)脈結(jié)扎及子宮切除等手段來止血。在保守治療無效或產(chǎn)后出血危及產(chǎn)婦生命時(shí)，則應(yīng)果斷行子宮切除術(shù)。本文研究我院的產(chǎn)后出血率1.81%，明顯低于國內(nèi)外的報(bào)道發(fā)生率5%左右［3］。陰道/宮腔塞紗術(shù)是操作簡單、價(jià)格便宜的一種治療和預(yù)防產(chǎn)后出血的方法，我院2013年產(chǎn)后出血率明顯低于前幾年，可能與我院自2013年開始使用陰道/宮腔塞紗術(shù)比較普遍。根據(jù)三級(jí)轉(zhuǎn)診制度及孕產(chǎn)婦知情同意的情況下，我院前三年因產(chǎn)后出血轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院行子宮血管塞紗術(shù)的較2013年明顯增多，主要是我院治療產(chǎn)后出血的方法及療效不斷進(jìn)步，特別是自2013年年初開始我院開始使用Bakri球囊填塞術(shù)。近4年在我院分娩的孕產(chǎn)婦一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但我院2013年產(chǎn)科急診子宮切除率明顯低于前3年，可能與我院2013年產(chǎn)后出血率降低及Bakri球囊填塞術(shù)的使用密切相關(guān)。

3.2 Bakri球囊填塞術(shù)在產(chǎn)后出血治療中的優(yōu)勢

Bakri球囊是專為宮腔填塞而設(shè)計(jì)的，專門用于產(chǎn)后出血的雙球囊結(jié)構(gòu)，其特點(diǎn)是易于放置和取出，足夠的長度和容積能夠有效地壓迫宮腔，達(dá)到止血目的;導(dǎo)管前端有開口可監(jiān)測宮腔內(nèi)出血。另一個(gè)特點(diǎn)是雙腔管，能夠在球囊放置期間觀察到子宮腔內(nèi)出血情況，便于醫(yī)生觀察出血情況，及時(shí)處理出血。與傳統(tǒng)的宮腔填塞紗條法相比，此方法具有操作簡單、快速、壓迫面積廣泛、易于監(jiān)測止血效果的特點(diǎn)。其原理是球囊注液后囊內(nèi)壓力超過子宮血管壓力，迫使接近球囊的子宮血管閉鎖，可起到壓迫止血的作用，如凝血機(jī)制正常，局部血栓形成，出血可漸止。前置胎盤出血時(shí)通過宮腔內(nèi)水囊的壓力，壓迫胎盤剝離面的血竇，使其接近球囊的子宮血管緊縮閉合止血，由于水囊具有可塑性，水囊可改變其形狀以充分填塞宮腔壓迫胎盤剝離面以止血。水囊的彈性還可使子宮的正常收縮不受影響，避免了因留有空隙或紗布填塞過緊引起的各種并發(fā)癥。因而，無論是剖宮產(chǎn)還是陰道分娩出血，由子宮收縮乏力、前置胎盤、凝血功能障礙等原因引起的產(chǎn)后出血均可以快速應(yīng)用Bakri球囊壓迫止血。

3.3 Bakri球囊填塞治療產(chǎn)后出血的時(shí)機(jī)及展望

在各種促宮縮藥物或其他治療無效的情況下，球囊填塞可作為一種暫時(shí)性的應(yīng)急止血手段，為進(jìn)一步的處理贏得時(shí)間。即便填塞失敗，仍可以行下一步的手術(shù)治療;也可對(duì)有大出血傾向的患者作為一種早期干預(yù)的手段，減少手術(shù)率，降低子宮切除率，提高女性的生活質(zhì)量。關(guān)于Bakri球囊填塞術(shù)的使用，目前國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道比較少，使用最多的是阮穎清［4］使用了24例，總止血有效率達(dá)100%，無一例需行子宮切除術(shù)或死亡，術(shù)后隨訪1～24個(gè)月，24例均能正常子宮復(fù)舊，恢復(fù)月經(jīng)時(shí)間1～3個(gè)月，無一例出現(xiàn)產(chǎn)褥期感染及卵巢早衰癥狀。本院已使用Bakri球囊填塞術(shù)15例用于治療產(chǎn)后出血，包括頑固性宮縮乏力、前置胎盤、胎盤植入、胎盤滯留、胎盤早剝引起的凝血功能障礙，只有3例胎盤植入行球囊填塞術(shù)失敗后行子宮切除術(shù)。其次是2011年王秋毅用于壓迫治療1例中孕引產(chǎn)后胎盤植入大出血患者［5］，最近的就是2012年付晨薇用于治療8例產(chǎn)后出血患者［6］。關(guān)于Bakri球囊填塞術(shù)的使用，前提條件是子宮是完整的，使用時(shí)機(jī)經(jīng)驗(yàn)如下:①由子宮收縮乏力引起的出血，經(jīng)肌注欣母沛等宮縮劑加強(qiáng)宮縮治療后無好轉(zhuǎn)，使用宮腔塞紗術(shù)仍無好轉(zhuǎn)時(shí)應(yīng)立即使用Bakri球囊填塞術(shù)壓迫止血。②由前置胎盤引起的子宮宮腔彌漫性出血，使用宮腔塞紗術(shù)仍有出血時(shí)應(yīng)立即使用Bakri球囊填塞術(shù)。③由凝血功能障礙引起的出血，應(yīng)立即使用Bakri球囊填塞術(shù)，同時(shí)糾正凝血功能治療。④由胎盤植入引起出血，應(yīng)立即使用Bakri球囊填塞術(shù)，再轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行血管栓塞治療。國內(nèi)Bakri球囊應(yīng)用于臨床的時(shí)間短，例數(shù)少，文獻(xiàn)報(bào)道也少，關(guān)于其安全性、實(shí)用性及療效均需要大量的臨床應(yīng)用來證明。

［1］江少如，鄭燕樂，許少榆.卡前列素氨丁三醇治療難治性產(chǎn)后出血90例臨床觀察［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12(8):48－49.

［2］魏曉燕.植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤18例臨床分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12(3):56－57.

［3］MELIZA C W KONG，WILLIAM W K TO.Balloon tamponade for postpartum haemorrhage:case series and literature review［J］.Hong Kong Medicine Journal，2013，1 －7.

［4］阮穎清.應(yīng)用子宮填塞球囊導(dǎo)管治療產(chǎn)后出血的初步經(jīng)驗(yàn)［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2012，18(9):1298 －1290.

［5］王秋毅，黃 薇.應(yīng)用Bakri球囊壓迫治療中孕引產(chǎn)后胎盤植入大出血1例［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2013，29(1):29－30.

［6］付晨薇，劉俊濤，楊劍秋，等.子宮填塞球囊導(dǎo)管治療產(chǎn)后出血的臨床效果［J］.協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，2013，4(1):31－34.