喉罩通氣下七氟醚麻醉在嬰兒先天性白內(nèi)障手術(shù)中的應(yīng)用

林藝全 甘小亮 陳紅斌 郭文軍 黃靜霞

先天白內(nèi)障是造成兒童失明和視力殘疾的主要病因，其發(fā)病率約占嬰幼兒眼科疾患的0.5%，如治療不及時(shí)，嚴(yán)重影響患兒的生長(zhǎng)和學(xué)習(xí)，盡早摘除白內(nèi)障是提高患兒視力的唯一手段［1］。盡管嬰兒白內(nèi)障手術(shù)創(chuàng)傷小、歷時(shí)短，對(duì)麻醉的鎮(zhèn)痛、肌松作用要求不高，但由于嬰兒呼吸儲(chǔ)備功能差，傳統(tǒng)采用氯胺酮或者復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉存在呼吸抑制及喉痙攣等風(fēng)險(xiǎn)，影響手術(shù)的順利進(jìn)行，嚴(yán)重者因缺氧影響患兒的生命;采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下雖可順利完成手術(shù)，因麻醉插管和拔管時(shí)常使眼壓增高，尤其是拔管時(shí)一般需患兒完全清醒，此時(shí)患兒?？摁[不安，使眼壓急劇增高，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［2］。因此，如何提高嬰兒圍術(shù)期的安全，并使患兒順利完成手術(shù)且快速蘇醒是亟待解決的臨床課題。

喉罩作為聲門(mén)上氣道工具，能保障患者的氣道安全，在置入時(shí)對(duì)眼內(nèi)壓及血流動(dòng)力學(xué)影響小，且不會(huì)對(duì)氣管造成機(jī)械損傷，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于眼科手術(shù)麻醉中［3－4］。但喉罩在嬰兒白內(nèi)障手術(shù)中的安全性如何?目前未見(jiàn)報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年9月～2013年12月，在中山大學(xué)中山眼科中心接受擇期白內(nèi)障手術(shù)嬰兒15例，其中男8例，女7例;年齡4～12個(gè)月;體重4～12 kg，沒(méi)有合并其他先天性疾病，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí):Ⅰ～Ⅱ級(jí)。所有患兒術(shù)前禁食6 h、禁水4 h，術(shù)前30 min肌注東莨菪堿0.01 mg/kg。排除標(biāo)準(zhǔn):有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病、癲癇或中重度上呼吸道感染的患兒。

1.2 麻醉方法

患兒開(kāi)放靜脈后，抱入室。監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、心率(HR)、血壓(BP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳(PETCO2)。面罩下吸入七氟醚，七氟醚濃度8%，氧流量為6 L/min，3 min后，當(dāng)心率減慢、下頜松弛時(shí)置入相應(yīng)型號(hào)的喉罩。

1.3 喉罩置入方法

根據(jù)嬰兒的發(fā)育情況，并參考標(biāo)準(zhǔn)體重選擇相對(duì)合適的喉罩，小于5 kg的嬰兒均選用1.5號(hào)喉罩。一般采用中位法，喉罩順著患者舌面一直插至喉咽部，未能再推進(jìn)時(shí)，停止插入，將套囊充氣后接麻醉回路，觀察患者胸廓活動(dòng)度，并聽(tīng)診雙側(cè)肺泡呼吸音以判定通氣效果，行PETCO2監(jiān)測(cè)。若上述方法未能放入喉罩，則采用旋轉(zhuǎn)法置入喉罩。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)中采用七氟醚吸入麻醉，維持吸入濃度2.5% ～3.5%，持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、心率(HR)、血壓(BP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳(PETCO2)及氣道峰壓(Pmax)。采用控制通氣模式，潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率12～18次/分鐘，根據(jù)PETCO2調(diào)整，不使用肌松劑。手術(shù)結(jié)束時(shí)關(guān)閉七氟醚揮發(fā)罐，吸入純氧5 L/min。待患兒自主呼吸潮氣量達(dá)6 mL/kg、呼吸頻率達(dá)15次/分鐘時(shí)，拔除喉罩，安置合適體位后送回麻醉后恢復(fù)室(Post Anesthesia Care Unit，PACU)。記錄出PACU的時(shí)間，并觀察記錄患兒圍手術(shù)期是否出現(xiàn)特殊情況，以及術(shù)后惡心、嘔吐、躁動(dòng)、低氧血癥(SpO2＜92%)等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 出 PACU 的標(biāo)準(zhǔn)［5］

本研究采用修訂的兒童Aldrete評(píng)分作為評(píng)價(jià)患兒術(shù)后恢復(fù)情況和離開(kāi)PACU的標(biāo)準(zhǔn)，具體標(biāo)準(zhǔn)如下:①呼吸道:哭鬧或按指令咳嗽，2分;氣道通暢，1分;需要進(jìn)行氣道管理維持氣道通暢，0分。②生命體征:穩(wěn)定、符合年齡特點(diǎn)，2分;穩(wěn)定、不符合年齡特點(diǎn)，1分;不穩(wěn)定，0分。③四肢活動(dòng)度:有目的活動(dòng)，2分;無(wú)目的活動(dòng)，1分;不活動(dòng)，0分。④意識(shí):清醒，2分;對(duì)刺激有反應(yīng)，1分;無(wú)反應(yīng)，0分。⑤呼吸空氣時(shí)的 SpO2＞95%，2分;90% ～94%，1分;＜90%，0分。Aldrete評(píng)分結(jié)果達(dá)10分即可以離開(kāi)PACU。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，并進(jìn)行重復(fù)測(cè)量方差分析，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 喉罩置入情況

15例嬰兒均在保留自主呼吸下置入喉罩，其中體重小于10 kg均選用1.5號(hào)喉罩，體重大于或等于10 kg選用2號(hào)喉罩。1次置入成功14例，1例需采用旋轉(zhuǎn)法置入成功，進(jìn)行2次喉罩置入。所有患兒在喉罩置入期間均無(wú)嘔吐、反流、誤吸，喉罩密封良好，漏氣壓力在(25±3)cmH2O。

2.2 喉罩置入與拔除對(duì)圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的影響

與置入喉罩前比較:喉罩置入對(duì)患兒的心率與血壓無(wú)顯著影響，同時(shí)，喉罩拔除對(duì)患兒的心率與血壓也無(wú)顯著影響。見(jiàn)表1。

表1 喉罩置入前后圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)變化(±s)

表1 喉罩置入前后圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)變化(±s)

喉罩置入前 喉罩置入后即刻 手術(shù)開(kāi)始時(shí) 手術(shù)結(jié)束前 喉罩拔除前 喉罩拔除后即刻HR(次/分)121±14 124±17 128±16 113±13 115±12 114±15 t 0.527 6 1.275 1.622 1.133 1.321 p 0.601 9 0.212 7 0.116 1 0.267 0 0.197 1 MBP(mmHg)50±5 52±7 47±8 45±6 49±6 51±8 t 0.900 5 1.232 1.881 0.495 9 0.410 5 p 0.375 6 0.228 3 0.070 4 0.623 8 0.684 5

2.3 喉罩全麻下圍術(shù)期呼吸參數(shù)的變化

圍術(shù)期患兒 SpO2維持在 100%，PETCO2維持在(35～45)mmHg，喉罩置入后 Pmax為(11±2)cmH2O，手術(shù)結(jié)束時(shí)Pmax為(13±3)cmH2O，Pmax在圍術(shù)期無(wú)顯著變化。

2.4 喉罩拔除時(shí)間及PACU停留時(shí)間

患兒喉罩拔除的時(shí)間為(1.2±0.5)min，患兒清醒時(shí)間(10.5±2.3)min，在PACU停留時(shí)間為(23.8±4.5)min。

2.5 圍術(shù)期呼吸不良事件

喉罩下吸入七氟醚有2例患兒出現(xiàn)煩躁，考慮為眼睛遮蓋，請(qǐng)患兒父母陪同后好轉(zhuǎn)。無(wú)一例患兒出現(xiàn)術(shù)后惡心嘔吐等并發(fā)癥，無(wú)喉痙攣等呼吸道不良事件出現(xiàn)。

3 討論

由于生后4個(gè)月到6歲左右是視覺(jué)發(fā)育的高峰期，在此階段，哪怕遮擋任何一個(gè)眼睛1～2 d，就會(huì)影響到被遮擋眼睛的視覺(jué)成長(zhǎng)，使雙眼視力發(fā)育不平衡，造成弱視，因此，先天白內(nèi)障手術(shù)原則上越早越好，爭(zhēng)取6個(gè)月以內(nèi)完成［6］，從而給麻醉帶來(lái)一定的挑戰(zhàn)。

周歲以內(nèi)的嬰兒由于舌大而厚，頸部短而軟，扁桃體及腺樣體肥大，且鼻腔、喉及氣管細(xì)小，因此極易發(fā)生呼吸道梗阻。在嬰兒白內(nèi)障手術(shù)期間，由于麻醉醫(yī)師遠(yuǎn)離患兒呼吸道，無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸的細(xì)微變化和及時(shí)處理，加之?huà)雰貉鮾?chǔ)備功能差，采用單純靜脈全麻(如氯胺酮或和輔助丙泊酚)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)性大［3］。而采用氣管插管進(jìn)行麻醉，雖然可保障患兒的氣道，然而在誘導(dǎo)插管和拔管過(guò)程中易引起嗆咳、躁動(dòng)，可使眼壓升高，并導(dǎo)致呼吸不良事件明顯升高［7］。

喉罩是由英國(guó)醫(yī)生Brain于1981年根據(jù)解剖成人咽喉結(jié)構(gòu)所研制的一種聲門(mén)上的人工氣道。和氣管內(nèi)插管比較:喉罩具有沒(méi)有氣道損傷、較輕的心血管反應(yīng)及無(wú)需加深麻醉和肌松等優(yōu)點(diǎn)，因此在眼科手術(shù)中使用喉罩大大提高了氣道管理質(zhì)量［8］。本研究結(jié)果顯示:對(duì)于小于6月的嬰兒(盡管體重低于5 kg)，應(yīng)盡量選擇1.5號(hào)喉罩，而且，由于嬰兒組織結(jié)構(gòu)松弛，在置入喉罩時(shí)可采用中位法，其中一次成功率達(dá)95%以上，且在置入喉罩前，不必預(yù)先抽取喉罩氣囊內(nèi)的空氣，保持一定的張力情況下，喉罩更易置入，位置確認(rèn)好后，一般不需再往喉罩氣囊內(nèi)注氣。當(dāng)采用中位法置入時(shí)出現(xiàn)阻力，因嬰兒咽腔窄，加上結(jié)締組織松軟，如果采用暴力置入，極易造成咽腔黏膜損傷出血，須采用旋轉(zhuǎn)法置入喉罩。本研究中有1例患兒出現(xiàn)上述情況，采用旋轉(zhuǎn)法后順利置入。

七氟醚是從20世紀(jì)90年代起應(yīng)用于臨床的新型吸入麻醉藥，因其無(wú)色透明、無(wú)刺激性且具有果香味使患兒易于接受。本研究采用七氟醚吸入誘導(dǎo)后，達(dá)到一定的麻醉深度后置入喉罩，患兒無(wú)嗆咳及氣道痙攣等不良反應(yīng)，術(shù)中使用七氟醚吸入維持麻醉，七氟醚具有血/氣分配系數(shù)低等特點(diǎn)，麻醉深度易于調(diào)控，起效快，停藥后意識(shí)恢復(fù)也快［9－10］。七氟醚在一定吸入濃度下，可抑制呼吸，因此，在圍術(shù)期盡量采用控制呼吸的通氣模式，同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)，對(duì)于年齡越小的嬰兒，越容易出現(xiàn)自主呼吸，本研究采取保留自主呼吸，維持呼出末二氧化碳濃度在40～45 mmHg，如呼出末二氧化碳濃度升高，可間斷輔助使用丙泊酚1 mg/kg，進(jìn)行控制呼吸或手捏呼吸囊輔助呼吸;并根據(jù)監(jiān)測(cè)的氣道阻力及PETCO2來(lái)調(diào)控呼吸的參數(shù)，本研究采用上述兩種通氣模式，患兒的呼吸參數(shù)均在正常范圍內(nèi)。

由于在圍術(shù)期未使用肌松藥物，加之七氟醚的可控性強(qiáng)，因此，可以做到手術(shù)結(jié)束后1～2 min內(nèi)拔除喉罩，有利于減少對(duì)咽喉的刺激，避免喉痙攣。本研究還顯示七氟醚蘇醒時(shí)間短，且七氟醚清醒后患兒無(wú)復(fù)睡現(xiàn)象，患兒均未出現(xiàn)喉痙攣。嬰兒白內(nèi)障手術(shù)拔除喉罩的一些注意事項(xiàng):①患兒呼吸平穩(wěn)，維持相對(duì)較深麻醉時(shí)即可拔除喉罩，不必等患兒完全清醒，防止出現(xiàn)拔除時(shí)的不適感和恐懼感。②為減少呼吸道刺激，在拔除喉罩前不必吸引分泌物，拔除喉罩時(shí)無(wú)需將套囊放氣，在套囊充氣的情況下拔除喉罩有利于帶出聲門(mén)上的分泌物。

綜上所述，使用七氟醚喉罩吸入法可以在不開(kāi)放靜脈的情況下迅速完成麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中可保留自主呼吸，術(shù)中生命體征較平穩(wěn)，呼吸道安全可控，蘇醒迅速、平順，術(shù)后合并癥及不良反應(yīng)較少，可安全應(yīng)用在嬰兒白內(nèi)障手術(shù)中。

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