腹橫肌平面阻滯在乳房再造術(shù)后鎮(zhèn)痛中的臨床研究

周 珩， 鄧 娜， 梁佐迪， 劉煒煒， 蔡大升

論 著

腹橫肌平面阻滯在乳房再造術(shù)后鎮(zhèn)痛中的臨床研究

周 珩， 鄧 娜， 梁佐迪， 劉煒煒， 蔡大升

目的探討腹橫肌平面阻滯在腹壁皮瓣乳腺癌患者乳房再造術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果。方法回顧性分析腹橫肌平面阻滯置管間斷注射局部麻醉藥術(shù)后鎮(zhèn)痛和術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛48 h鎮(zhèn)痛效果、阿片類藥物的使用量及術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果腹橫肌平面阻滯組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果與患者自控靜脈鎮(zhèn)痛組相當(dāng)，但阿片類藥物使用量和術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率卻遠(yuǎn)低于患者自控靜脈鎮(zhèn)痛組。結(jié)論腹壁皮瓣乳腺癌患者乳房再造術(shù)后應(yīng)用腹橫肌平面阻滯置管鎮(zhèn)痛可提供與傳統(tǒng)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛效果，同時(shí)又具有傳統(tǒng)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法所不具備的優(yōu)勢(shì)，值得臨床應(yīng)用。

術(shù)后鎮(zhèn)痛； 乳房再造； 腹橫肌平面阻滯

腹橫肌平面(transversus abdominis plane, TAP)阻滯是一種較新的阻滯技術(shù)。這種神經(jīng)阻滯技術(shù)可以提高腹部術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，如腎移植[1]和婦科腹腔鏡手術(shù)[2]，有報(bào)道稱亦可用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛[3-4]。TAP阻滯是一種較新的阻滯技術(shù)。本研究主要對(duì)比腹壁皮瓣乳房再造術(shù)后兩種不同的鎮(zhèn)痛模式。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2008年7月至2013年6月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行腹壁皮瓣乳房再造術(shù)的患者63例。其中行TAP阻滯置管間斷注射局麻藥術(shù)后鎮(zhèn)痛的患者33例，行患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia， PCIA)的患者30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均18周歲以上；均行自體腹部組織Ⅰ或Ⅱ期乳房再造。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者拒絕行術(shù)后鎮(zhèn)痛；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index， BMI)大于40；局部麻醉藥或阿片類藥物過(guò)敏；長(zhǎng)期接受鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物治療史和有吸毒史、精神病病史、心臟病或肝臟疾病病史。

1.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛方法及疼痛評(píng)分方法 所有患者的腹壁皮瓣均需保留神經(jīng)，通過(guò)背闊肌前緣、腹外斜肌后緣和髂嵴定位Petit三角，在手術(shù)過(guò)程中，同時(shí)將導(dǎo)管置入Petit三角，妥善固定于皮膚上，防止活動(dòng)后導(dǎo)管移位。手術(shù)結(jié)束后，TAP組患者通過(guò)導(dǎo)管注射0.4%羅哌卡因20 ml，每隔8 h間斷注射此負(fù)荷劑量。PCIA組患者通過(guò)自控靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，按5 μg/kg的舒芬太尼以0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 ml，設(shè)定為按需模式，無(wú)背景速度，1ml/次，每次間隔15 min，用盡后可更換止疼泵。兩組如鎮(zhèn)痛效果欠佳，可于靜脈追加嗎啡，每次2 mg。本研究疼痛評(píng)分方法采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue score， VAS)，在紙上劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無(wú)痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺(jué)在橫線上劃記號(hào)，表示疼痛的程度。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄各組患者年齡、BMI、術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥、術(shù)后48 h內(nèi)阿片類藥物的使用量，及術(shù)后2、4、8、12、16、20、24、28、32、36、40、44和48 h的疼痛評(píng)分。芬太尼的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的75～125倍，舒芬太尼的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為芬太尼的5～10倍，將舒芬太尼的使用量換算為嗎啡進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

兩組患者的年齡、BMI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后48 h阿片類藥物的使用量TAP組明顯少于PCIA組(P<0.05, 表1)。術(shù)后48 h各時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表2)。

3 討論

比較兩組術(shù)后48 h阿片類藥物的使用量，可以看出TAP組明顯少于PCIA組。兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥比較，我們可以發(fā)現(xiàn)惡心嘔吐、呼吸抑制和鎮(zhèn)靜的發(fā)生率TAP組明顯低于PCIA組，這與TAP組較少的使用阿片類藥物有關(guān)；而兩組皮膚瘙癢和尿潴留的發(fā)生率幾乎相同且較低。本研究對(duì)比了術(shù)后48 h各時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分，我們發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后2、4、8、12、16、20、24、28、32、36、40、44和48 h的疼痛評(píng)分均小于3分，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也就是說(shuō)兩種鎮(zhèn)痛方法均可以提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，曾有報(bào)道顯示，TAP阻滯可以為腹部供區(qū)提供安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛。從本研究可以看出，TAP阻滯置管間斷注射局麻藥術(shù)后鎮(zhèn)痛與傳統(tǒng)的PCIA術(shù)后鎮(zhèn)痛相比，并發(fā)癥發(fā)生率更低，阿片類藥物使用量更少。有報(bào)道稱，TAP阻滯后發(fā)生抽搐[5]，本研究中雖未出現(xiàn)，但亦應(yīng)警惕。同時(shí)本研究所有患者在TAP外科置管的過(guò)程中無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，但我們也要考慮到潛在的外科風(fēng)險(xiǎn)。

表1 兩組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)和術(shù)后48h阿片類藥物使用量比較

組別年齡/歲BMI阿片類藥物使用量TAP組33.00±8.2724.40±2.3715.80±5.03PCIA組32.40±6.5723.80±2.70318.00±75.10P值0.6550.7830

表2 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分比較

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Transversusabdominisplaneblockinpostoperativeanalgesiaofautologousbreastreconstruction

ZHOUHeng,DENGNa,LIANGZuo-di,etal.

(DepartmentofAnesthesiology,TheFirstAffiliatedHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110001,China)

ObjectiveTo explore the application of postoperative multimodal analgesia of transversus abdominis plane block in breast reconstruction using the muscle-sparing transversus abdominus myocutaneous flaps.MethodsThis study is a retrospective analysis designed to test the effectiveness of a transversus abdominis plane catheter delivering intermittent local anesthetic and patient controlled intravenous analgesia in reducing postoperative abdominal pain following abdominal tissue breast reconstruction. The objective of this study is to compare the mean total opioid consumption, visual analogue score and the incidence of postoperative analgesia related complications in the first postoperative 48 hours between the two groups.ResultsThe analgesic effect of two groups is almost the same, but the total opioid consumption and incidence of postoperative analgesia related complications of transversus abdominis plane group is lower than patient controlled intravenous analgesia group.ConclusionThe postoperative analgesia of breast reconstruction using the muscle-sparing transversus abdominus myocutaneous flaps by transversus abdominis plane catheter could provide the same analgesic effect to traditional postoperative analgesia methods. It can provide some advantage which traditional postoperative analgesia can′t, and can be applied in the clinical work.

Postoperative analgesia； Breast reconstruction； Transversus abdominis plane block

110001 遼寧 沈陽(yáng)，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 麻醉科(周 珩， 梁佐迪，劉煒煒，蔡大升)；中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科(鄧 娜)

周 珩(1982-)，男，遼寧大連人，主治醫(yī)師，碩士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.11.016

R655.8

A

1673-7040(2014)11-0685-02

2014-10-15)