假體隆乳術(shù)中3種置入層次效果及安全性的系統(tǒng)評價

陳曉芳， 胡守舵， 姬東碩， 黎 靜

隆乳術(shù)

假體隆乳術(shù)中3種置入層次效果及安全性的系統(tǒng)評價

陳曉芳， 胡守舵， 姬東碩， 黎 靜

目的系統(tǒng)評價假體隆乳術(shù)中3種置入層次的效果及安全性。方法檢索Cochrane圖書館臨床對照試驗數(shù)據(jù)庫、Pubmed、Embase、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫和重慶維普信息數(shù)據(jù)庫，對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究，采用RevMan 5.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果納入1篇隨機(jī)對照試驗及4篇病例對照研究。Meta分析顯示，包膜攣縮發(fā)生率，乳腺下層次與筋膜下層次比較[OR=1.30,95%CI(0.36,2.68)]，乳腺下層次與胸大肌下層次比較[OR=0.88,95%CI(0.42,1.85)]，胸大肌下層次與筋膜下層次比較[OR=1.86，95%CI(0.36,9.63)]比較，均無統(tǒng)計學(xué)差異。假體疝出發(fā)生率，胸大肌下層次顯著高于乳腺下層次[OR=0.28,95%CI(0.15,0.54)],胸大肌下層次與筋膜下層次無差異[OR=1.44,95%CI(0.04,58.07)]，筋膜下層次高于乳腺下層次[OR=0.14,95%CI(0.07,0.28)]；患者滿意度未做Meta分析，原研究結(jié)果顯示，各層次之間無差異。結(jié)論3種置入層次均是假體隆乳術(shù)可行的方法，對于每種層次的優(yōu)勢人群，仍需進(jìn)一步研究證實。

置入層次； 隆乳術(shù)； 硅凝膠假體； 系統(tǒng)評價

硅凝膠假體置入隆乳術(shù)是目前應(yīng)用最為廣泛和安全可靠的手術(shù)方法，而改進(jìn)手術(shù)方法和提高患者滿意度，是國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的焦點。乳腺下層次的優(yōu)點是操作簡單，術(shù)后恢復(fù)快，但包膜攣縮是其最棘手的問題；胸大肌層次是為了對抗包膜攣縮而衍生出的方法，其缺點在于假體會隨肌肉運動而出現(xiàn)移位。近年來，胸肌筋膜下層次的提出，理論上為包膜攣縮和假體疝出問題提供了解決途徑[1-7]。本研究擬收集對比乳腺下、胸大肌下、胸肌筋膜下3假體置入層次隆乳效果的隨機(jī)對照試驗(randomized controlled trial, RCT)、半隨機(jī)對照試驗(quasi randomized controlled trial, qRCT)、病例對照研究(case control study, CCS)、前瞻性隊列研究，對患者滿意度和并發(fā)癥作一系統(tǒng)評價。

1 對象與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 RCT、qRCT、CCT、前瞻性隊列研究。

1.1.2 研究對象 ①原發(fā)性乳房發(fā)育不良、哺乳后乳房萎縮伴或不伴輕度下垂；②年齡大于或等于18歲。

1.1.3 干預(yù)措施 乳腺下、胸大肌下、胸肌筋膜下3種層次兩兩比較或3組比較。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 患者滿意度；包膜攣縮及假體疝出發(fā)生率。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；無隨訪結(jié)果；與其他置入層次比較。

1.3 檢索策略

以“隆乳術(shù)、置入層次、隨機(jī)對照研究、對照研究、前瞻性、回顧性”為檢索詞，檢索Cochrane圖書館臨床對照試驗數(shù)據(jù)庫、Pubmed、Embase、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫和重慶維普信息數(shù)據(jù)庫。

1.4 文獻(xiàn)篩選與評價

根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文章，納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價參照Cochrane非隨機(jī)對照研究方法學(xué)小組提出的以下原則[8]：①患者是否經(jīng)過隨機(jī)分組；②隨訪是否完整，對失訪者如何處理；③是否采用雙盲或三盲的方法；④各組的基線是否具有可比性；⑤除所研究的干預(yù)措施外，其他處理是否一致；⑥對干預(yù)措施效果的評估是否精確，即對干預(yù)措施在整個人群中的效果進(jìn)行區(qū)間估計的結(jié)果如何；⑦結(jié)果報道是否全面，即是否包括負(fù)性事件及并發(fā)癥。

1.5 數(shù)據(jù)收集

按研究者制定好的資料提取表格提取數(shù)據(jù)，具體內(nèi)容包括：標(biāo)題、作者、年份、研究類型、組間基線比較情況、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

統(tǒng)計學(xué)分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Rev-Man 5.0軟件，計數(shù)資料用比數(shù)比(odds ration, OR)及95%可信區(qū)間(confidence interval, CI)表示。在無臨床異質(zhì)性的條件下，當(dāng)試驗之間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性時，使用隨機(jī)效應(yīng)模型，反之則采用固定效應(yīng)模型。異質(zhì)性檢驗水準(zhǔn)設(shè)為P>0.05。如果試驗間存在臨床異質(zhì)性，則資料不作合并分析，只進(jìn)行描述性的定性分析。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的基本特征

對檢索到的文獻(xiàn)閱讀標(biāo)題和摘要后，共篩選出7篇[1-7]相關(guān)文獻(xiàn)，其中2篇[6-7]因未對結(jié)果作統(tǒng)計分析而被排除。本研究共納入5篇[1-5]文獻(xiàn)，2篇[1-2]國外研究，3篇[3-5]國內(nèi)研究；1篇[1]RCT，4篇CCS[2-5]。其中2篇[2,5]對各組基線水平進(jìn)行了比較(表1)。

2.2 患者滿意度

共3篇文獻(xiàn)[1-2,4]報道了患者的滿意度，其中1篇[1]因原文圖片不清晰，未提取到數(shù)據(jù)；另有2篇[2,4]研究因使用的評價標(biāo)準(zhǔn)不相同，只作定性描述。無論是乳腺下與胸大肌下2種層次比較，還是3種層次比較，患者的滿意度均無顯著差異(表2)。

2.3 包膜攣縮

5項研究均報道了包膜攣縮情況。Meta分析結(jié)果顯示，乳腺下層次與筋膜下層次比較[OR=1.30,95%CI(0.36,2.68)]，乳腺下層次與胸大肌下層次比較[OR=0.88,95%CI(0.42,1.85)]，胸大肌下層次與筋膜下層次比較[OR=1.86，95%CI(0.36,9.63)]，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(圖1～3)。

2.4 假體疝出

共3項研究報道了假體疝出發(fā)生率。3種置入層次兩兩比較的Meta分析結(jié)果顯示，假體疝出發(fā)生率，胸大肌下層次顯著高于乳腺下層次[OR=0.28,95%CI(0.15,0.54)]，胸大肌下層次與筋膜下層次兩組無差異[OR=1.44,95%CI(0.04,58.07)]，筋膜下層次高于乳腺下層次[OR=0.14,95%CI(0.07,0.28)]，見圖4～6。

3 討論

本研究納入的5篇文獻(xiàn)中，只有1篇為RCT，其余4篇均為病例對照研究。雖然在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)水平中，對隨機(jī)對照試驗的Meta分析結(jié)果認(rèn)為是證據(jù)水平較高的研究[9]，但由于整形外科手術(shù)的特殊性，將患者隨機(jī)分組選擇假體置入層次是很難做到的。且本研究較系統(tǒng)地對國內(nèi)外已公開發(fā)表的關(guān)于隆乳術(shù)中不同假體置入層次的對比研究進(jìn)行了檢索，由此可見，本研究是一篇證據(jù)水平較高的系統(tǒng)評價。

因納入的5篇文獻(xiàn)均未明確隨訪是否完整、除干預(yù)措施外，其他處理是否一致等，故未能對納入的研究進(jìn)行質(zhì)量評價，也未能排除質(zhì)量較差的研究進(jìn)行敏感性分析；發(fā)表偏移方面，可合并分析的研究最多為5篇，基于部分學(xué)者[10]建議，對納入9篇以上的獨立研究進(jìn)行“漏斗圖”的偏倚分析，較有價值及意義，故未能進(jìn)行“漏斗圖”分析；本研究只收集了公開發(fā)表的論文，欠缺對灰色文獻(xiàn)的收集，可能存在發(fā)表偏倚。

鑒于之前學(xué)者[11-16]提到的隆乳術(shù)中乳腺下層次最大的難題是包膜攣縮，而胸大肌下假體置入的缺點在于假體會隨肌肉運動而出現(xiàn)移位，甚至位置下移，因此，本研究只對包膜攣縮和假體疝出兩種并發(fā)癥進(jìn)行了分析。本研究分析結(jié)果顯示，乳腺下層次包膜攣縮的發(fā)生率并不比其他兩組高；對假體疝出，胸大肌下層次的發(fā)生率高于乳腺下層次，而與筋膜下層次對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。3種置入層次的患者滿意度比較，差異也無統(tǒng)計學(xué)意義。有學(xué)者認(rèn)為[4]，3種置入層次沒有優(yōu)劣之分，應(yīng)視患者的不同情況選擇。對于乳腺組織厚度尚可，且皮膚軟組織少有松弛下垂者，選擇乳腺下層次是簡單有效的方式；對于曾接受過乳腺下層次隆乳術(shù)且出現(xiàn)包膜攣縮而取出假體者，胸大肌下層次或筋膜下層次是較好的選擇。對于體質(zhì)偏瘦，乳腺組織菲薄(扁平胸)的患者，預(yù)擴(kuò)張隆乳術(shù)或胸肌筋膜下隆乳術(shù)均是理想的術(shù)式。本研究中得到的結(jié)果顯示，乳腺下層次包膜攣縮的發(fā)生率并不比其他兩組高，可能與術(shù)者在選擇置入層次時，避免了對容易發(fā)生包膜攣縮的患者選擇乳腺下層次有關(guān)。

表1 納入研究的基本特征

表2 患者自我評價滿意度

圖1 乳腺下層次與筋膜下層次包膜攣縮發(fā)生率比較圖2 乳腺下層次與胸大肌下層次包膜攣縮發(fā)生率比較圖3 胸大肌下層次與筋膜下層次包膜攣縮發(fā)生率合并分析結(jié)果圖4 胸大肌下層次與乳腺下層次假體疝出發(fā)生率比較圖5 胸大肌下層次與筋膜下層次假體疝出發(fā)生率比較圖6 筋膜下層次與乳腺下層次假體疝出發(fā)生率比較

Fig1 Comparison of capsular contracture incidence between submammary plane and subfascial plane.Fig2 Comparison of capsular contracture incidence between submammary plane and subpectoral plane.Fig3 Comparison of capsular contracture incidence between subpectoral plane and subfascial plane.Fig4 Comparison of visible implant edge incidence between subpectoral plane and submammary plane.Fig5 Comparison of visible implant edge incidence between subpectoral plane and subfascial plane.Fig6 Comparison of visible implant edge incidence between subfascial plane and submammary plane.

雖然本研究未涉及雙平面層次，但鑒于最近報道逐漸增多[17-19]，在此略加討論。雙平面層次是在整合胸大肌后間隙和隆乳后間隙的優(yōu)勢，同時又盡量避開各自缺點的基礎(chǔ)上，提出的一種設(shè)計理念。術(shù)中完全離斷乳房下皺襞處的胸大肌起始點，然后將肌肉與腺體間的纖維附著予以分離，使肌肉斷端回縮，這樣既可增加乳房上級的組織量，使乳房上級豐滿，又可避免因肌肉收縮引起的乳房變形，增加乳房下皺襞曲線的美感。其實質(zhì)是胸大肌后間隙隆乳術(shù)的一種改良術(shù)式。其實傳統(tǒng)意義上的胸大肌后間隙也不是全部在胸大肌后，在正常解剖情況下，乳房的外下象限僅存胸大肌邊緣的少量肌纖維，隆乳術(shù)剝離范圍遠(yuǎn)超出該區(qū)域，也就是說胸大肌后間隙本身就存在雙平面，術(shù)中只要注意乳房下級和內(nèi)下、外下側(cè)剝離的充分到位，就能取得好的效果[3]。

本研究的局限性在于，本研究只納入1篇RCT，其余均為病例對照研究。病例對照研究中，術(shù)者選擇置入層次時，一般依據(jù)自己的知識、經(jīng)驗及患者的意愿，主觀性很大；且納入研究均未根據(jù)患者年齡、乳腺組織厚度、乳房大小、下垂情況等進(jìn)行分組，不能根據(jù)患者自身條件進(jìn)行亞組分析；對患者的滿意度，因評價標(biāo)準(zhǔn)不一致，只進(jìn)行了定性描述。因此，未能對3種置入層次的效果及安全性作全面的系統(tǒng)評價。

綜上所述，從目前的研究結(jié)果看，3種置入層次均是假體隆乳術(shù)可行的方法；對于每種層次的優(yōu)勢人群，仍需進(jìn)一步研究證實。

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Systemevaluationofefficacyandsafetyofthreedifferentimplantplanesinbreastaugmentation

CHENXiao-fang,HUShou-duo,JIDong-shuo,etal.
(DepartmentofPlasticandCosmeticSurgery,BeijingHospitalofChineseTraditionalandWesternMedicine,Beijing100039,China)

ObjectiveTo systematically evaluate the efficacy and safety of 3 different implant planes in breast augmentation.MethodsCochrane Library, Pubmed, Embase, CBM, CNKI and Wanfang Date were indexed and Meta-analysis was performed using the RevMan 5.0 software.ResultsTotally 1 case randomized controlled trial and 4 case control study were included. The results of meta-analysis indicated that there was no significant difference between submammary plane and subfascial plane [OR=1.30,95%CI(0.36,2.68)], submammary plane and subpectoral plane [OR=0.88,95%CI(0.42,1.85)], subpectoral plane and subfascial plane [OR=1.86，95%CI(0.36,9.63)]on capsular contracture. The incident rate of visible implant edge in subpectoral plane was higher than that in submammary plane[OR=0.28,95%CI(0.15,0.54)], subfascial plane was higher than that in submammary plane[OR=0.14,95%CI(0.07,0.28)]，there was no significant difference between subpectoral plane and subfascial plane [OR=1.44, 95%CI(0.04,58.07)]. Meta-analysis was not performed on patient's satisfaction, primary study results showed there was no difference among 3 implant planes.ConclusionThree implant planes in breast augmentation could be feasible method, and fitness patient for each plane needs to be confirmed by further study.

Implant plane; Breast augmentation; Silicone gel prosthesis; System evaluation

R655.8

A

1673-7040(2014)02-0076-04

2013-12-24)

100039 北京，北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 整形美容科

陳曉芳(1978-)，女，河南人，主治醫(yī)師，碩士.

胡守舵，100039，北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 整形美容科，電子信箱：hushouduo@126.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.02.004