沙美特羅氟替卡松聯(lián)合孟魯司特鈉治療兒童咳嗽變異性哮喘的療效觀察

天津市黃河醫(yī)院（300110）郭紅梅 陳彤 車靜

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CAV）是一種以慢性持續(xù)性干咳為唯一或主要臨床表現(xiàn)，不伴喘息的特殊類型哮喘[1]。有研究表明，CAV是兒童慢性咳嗽中最主要的原因之一，約占兒童慢性孤立性咳嗽的17.0～34.0%[2]，其治療原則與典型哮喘基本相同。半胱氨酰白三烯（CysLT）是呼吸道重要介質(zhì)之一，孟魯斯特納是高選擇性白三烯受體拮抗劑，能競爭性地拮抗白三烯與受體結(jié)合，減少呼吸道慢性炎性反應(yīng)，改善患者的肺功能。我院兒科于2010年1月～2011年12月對 80例CAV患兒在吸入沙美特羅氟替卡松的基礎(chǔ)上聯(lián)合孟魯司特鈉，比較其與單純吸入沙美特羅氟替卡松對CAV患兒的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月～2011年12月我院兒科門診收治的CAV患兒80例，均符合《兒童支氣管哮喘防治常規(guī)（試行）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，年齡4～14歲，男44例，女36例，病程3～12個月。將患兒隨機分為兩組，觀察組40例，男23例，女17例；對照組40例，男21例，女19例。兩組患兒年齡、性別、病情、病程等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性，所有病例肝、腎功能均正常。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組應(yīng)用沙美特羅氟替卡松吸入劑（商品名：舒利迭，葛蘭素史克公司生產(chǎn)，含沙美特羅50ug及丙酸氟替卡松100ug），2次/天，1吸/次。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予孟魯司特鈉（商品名：順爾寧，杭州默沙東制藥有限公司生產(chǎn)）口服，4～5歲，每次4mg；6～14歲，每次5mg，每晚1次，共12周。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①兩組CVA患兒咳嗽緩解和消失時間的比較。②比較兩組CVA患兒用藥12周前、后肺功能指標(biāo)FEV1的變化。③兩組CVA患兒隨訪一年，觀察在此期間咳嗽復(fù)發(fā)的例數(shù)和復(fù)發(fā)率。④觀察兩組CVA患兒藥物不良反應(yīng)。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)使用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件分析，計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料的比較用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組咳嗽緩解和消失時間比較（附表1） 觀察組咳嗽緩解、消失時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組治療12周前后肺功能指標(biāo)FEV1比較（附表2）觀察組治療12周后FEV1 明顯上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組復(fù)發(fā)率比較（附表3） 兩組停藥后隨訪一年，觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.16，P＜0.05）。

2.4 藥物不良反應(yīng) 觀察組患兒中有2例初服孟魯司特鈉時出現(xiàn)頭暈癥狀，未做任何特殊處理，一周后頭暈癥狀消失。未見其他藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生?；純貉?、尿、便常規(guī)及肝、腎功能均未見明顯異常。

3 討論

CVA在兒童中尤為常見，是導(dǎo)致兒童慢性咳嗽的最常見病因之一，如果不進(jìn)行適當(dāng)?shù)脑缙诟深A(yù)，大約1/3的CVA患兒會發(fā)展為典型哮喘（CA）[4]。兒童CVA 的確切病因和發(fā)病機制尚不完全清楚，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，其發(fā)病機制與典型哮喘相似，是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等多種炎性細(xì)胞和炎性介質(zhì)參與的氣道慢性炎癥，引起氣道高反應(yīng)性和氣道重構(gòu)。半胱氨酰白三烯（CysLT）是其中最重要的炎性介質(zhì)之一。CysLT可以促進(jìn)炎性細(xì)胞尤其是嗜酸性細(xì)胞聚集，引起血管通透性增加，黏膜水腫，黏液分泌增加，氣道平滑肌收縮，導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性。同時，嗜酸性粒細(xì)胞的浸潤又可產(chǎn)生更多的CysLT，從而使氣道炎癥延續(xù)和放大倍增[5]。

附表1 兩組咳嗽緩解和消失時間比較（d，±s）

附表1 兩組咳嗽緩解和消失時間比較（d，±s）

組別 n 咳嗽緩解時間 咳嗽消失時間觀察組 40 6.43±2.78 10.62±3.58對照組 40 8.36±3.74 13.27±4.69 t 2.62 2.84 p＜0.05 ＜0.05

附表2 兩組治療12周前后 FEV1比較（%，±s）

附表2 兩組治療12周前后 FEV1比較（%，±s）

組別 n 治療前 治療后觀察組 40 75.2±4.1 89.3±8.3對照組 40 73.8±5.3 83.2±7.9 t 1.32 3.37 p＞0.05 ＜0.05

附表3 兩組復(fù)發(fā)率比較

目前臨床上治療CVA的首選藥物是吸入糖皮質(zhì)激素(ISC)。沙美特羅氟替卡松是沙美特羅與丙酸氟替卡松復(fù)合干粉吸入劑。沙美特羅是長效β2受體激動劑，主要作用于氣道平滑肌，具有高親脂性，對支氣管產(chǎn)生至少持續(xù)12小時的擴張作用，并具有抑制氣道高反應(yīng)性和炎癥介質(zhì)釋放的作用。丙酸氟替卡松具有較強的抗炎作用，可抑制炎癥細(xì)胞的滲出及上皮細(xì)胞的增厚，還可增強β2受體的敏感性，并且全身不良反應(yīng)小。近年來，臨床推薦長效β2受體激動劑與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用，其療效具有協(xié)同抗炎和平喘作用， 并可得到相當(dāng)于（或優(yōu)于）加倍糖皮質(zhì)激素劑量的療效，還可以減少較大劑量糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，增加患兒的依從性[6]。

糖皮質(zhì)激素是目前最有效的抗氣道炎癥藥物，但不能對抗半胱氨酰白三烯的作用。孟魯司特鈉是一種特異性的白三烯受體拮抗劑，能有效抑制呼吸道CysLT的釋放所導(dǎo)致的血管通透性增加，呼吸道嗜酸性粒細(xì)胞浸潤、支氣管痙攣、呼吸道重構(gòu)、氣道高反應(yīng)性，改善肺功能，從而阻止CVA發(fā)展為CA。孟魯司特鈉與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用，可減少糖皮質(zhì)激素的劑量，并可以提高糖皮質(zhì)激素的療效[7]。本研究通過對40例CVA患兒在應(yīng)用沙美特羅氟替卡松吸入劑基礎(chǔ)上給予口服孟魯司特鈉進(jìn)行療效觀察發(fā)現(xiàn)，觀察組咳嗽緩解及消失時間短于對照組，肺功能指標(biāo)FEV1 明顯上升，咳嗽復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，且不良反應(yīng)輕微，無需特殊處理。國外研究證明，孟魯司特鈉與β2受體激動劑及糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用，療效具有協(xié)同作用，尤其是在糖皮質(zhì)激素減少用量的過程中，孟魯司特鈉有助于防止咳嗽癥狀的加劇及復(fù)發(fā)[8]。根據(jù)GNA推薦，孟魯司特鈉是一種非激素類抗炎藥物，適合治療各種程度的哮喘。孟魯司特鈉每天服用一次，服藥方便，給藥方式簡單，依從性好，且不良反應(yīng)輕微，不需要中止治療，故可作為CVA治療的一線藥物。綜合上述，在治療CVA時，可考慮在沙美特羅氟替卡松的基礎(chǔ)上聯(lián)合孟魯司特鈉。