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    掛線聯(lián)合硬化治療肛瘺合并混合痔62例分析

    2014-10-27 09:46:46山東省青島市第三人民醫(yī)院266041左傳同山東省青島市市立醫(yī)院266011田震學(xué)劉振勝
    首都食品與醫(yī)藥 2014年24期
    關(guān)鍵詞:掛線痔核內(nèi)痔

    山東省青島市第三人民醫(yī)院(266041)左傳同山東省青島市市立醫(yī)院(266011)田震學(xué) 劉振勝

    主題詞:掛線;硬化治療;肛瘺;痔;同期手術(shù)。

    某醫(yī)院自2008年1月~2013年1月對(duì)62例肛瘺合并混合痔患者同時(shí)行手術(shù)治療,療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 本組男41例, 女21例, 年齡15~79(平均48)歲。肛瘺病史1個(gè)月~10(平均5.5)年;混合痔病史1~16(平均8.5)年。低位肛瘺52例, 高位肛瘺10例。均行切開掛線術(shù)?;旌现叹型馇屑觾?nèi)肛管擴(kuò)壓硬化術(shù)。痔核數(shù)量與例數(shù): 1處10例, 2處24 例,3處以上25例, 環(huán)狀混合痔3例。臨床均表現(xiàn)為肛旁間歇性腫痛, 肛門附近皮膚表面的瘺口流出膿性液體,間歇性便血及痔核脫出癥狀。截石位肛診,肛門周圍附近有凹陷或高起皮膚的瘺口溢膿。外瘺口位置,3點(diǎn)14例,4點(diǎn)13例,8點(diǎn)21例,11點(diǎn)12例,外瘺口位于6點(diǎn)附近的多見,肛診于齒狀線附近可及硬結(jié),觸痛。外瘺口距肛緣距離:3cm者12例,4cm者12例,5cm者13例。根據(jù)Salvati smith內(nèi)痔分類法:II度內(nèi)痔40例,III度內(nèi)痔22例。

    1.2 手術(shù)方法

    1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)行心電圖、血常規(guī)、血凝分析、肝腎功能等檢查,評(píng)估心肺功能,排除手術(shù)禁忌癥,做好腸道準(zhǔn)備,術(shù)前置尿管。

    1.2.2 手術(shù)操作均采用低位硬膜外麻醉 截石位,擴(kuò)肛至3~4指,①肛瘺處理 先行肛瘺的處理,切開掛線術(shù):切除外口及遠(yuǎn)側(cè)段瘺管, 清除膿壁及失活組織,切開瘺管外口至肛緣皮膚,借探針尾端掛線將橡皮條導(dǎo)入瘺管內(nèi)口自肛門拉出并收緊,遂完成瘺管掛線。②混合痔處理 混合痔行外痔切除、內(nèi)痔肛管擴(kuò)壓硬化術(shù):先處理外痔,沿外痔邊緣切開皮膚,剝離皮下靜脈叢上至齒狀線下1cm處,鉗下結(jié)扎血管,貫穿縫扎皮膚,對(duì)較大內(nèi)痔痔核可不予處理,對(duì)環(huán)狀混合痔尤其處理其外痔皮下靜脈叢或血栓。肛門窺器暴露內(nèi)痔,了解內(nèi)痔所在部位,大小,數(shù)量,形態(tài),有無(wú)出血,固定好窺器,痔區(qū)粘膜和直腸壺腹部常規(guī)用碘伏消毒,針尖從肛緣刺入從粘膜下達(dá)肛門直腸環(huán),抽吸無(wú)回血后緩慢后退針頭,并同時(shí)注射消痔液,一般選擇2,4,6,8,10五點(diǎn)注射,每個(gè)點(diǎn)注射約10-15毫升,注射后粘膜水腫隆起。③肛管置入將自制肛管塞入肛內(nèi)8cm,用10號(hào)絲線縫合固定于肛周皮膚,碘伏沖洗肛管。④消痔液的配置 2%利多卡因10ml、消痔靈(硫酸鉀鋁)40ml、50%葡萄糖20ml混合均勻。

    1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 混和痔療效評(píng)價(jià):癥狀消失,痔核消失,為痊愈;痔核明顯縮小,一年后偶有癥狀,或有復(fù)發(fā)傾向的為好轉(zhuǎn);癥狀無(wú)改善,脫出痔核形狀無(wú)改變的為無(wú)效。肛瘺療效評(píng)價(jià),治愈:癥狀體征消失,傷口愈合;好轉(zhuǎn):癥狀體征好轉(zhuǎn),傷口未愈;未愈:癥狀體征均無(wú)變化。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理配對(duì)計(jì)量資料的t(t')檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    手術(shù)過(guò)程均順利, 無(wú)術(shù)中意外發(fā)生。在手術(shù)時(shí)間、疼痛方面、住院時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間,與單純肛瘺切除或掛線術(shù)相近,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見附表)。隨訪3個(gè)月, 均無(wú)并發(fā)癥復(fù)發(fā)生。

    3 討論

    肛瘺合并混合痔臨床較為多見。肛瘺是指肛門周圍的肉芽腫性管道,由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成。內(nèi)口常位于直腸下部或肛管,多為一個(gè);外口在肛周皮膚上,可為一個(gè)或多個(gè),經(jīng)久不愈或間歇性反復(fù)發(fā)作,是常見的直腸肛管疾病之一,任何年齡都可發(fā)病,多見于青壯年男性。發(fā)病率僅次于痔,多見于男性青壯年,可能與男性的性激素靶器官之一皮脂腺分泌旺盛有關(guān)。針對(duì)肛瘺,臨床應(yīng)用最廣泛的辦法是掛線療法,它可避免括約肌一次切開斷裂收縮致術(shù)后肛門失禁,操作簡(jiǎn)便,可在門診施行。其缺點(diǎn)是術(shù)后復(fù)發(fā)率較高,這主要與術(shù)者術(shù)中探查分支及內(nèi)口部位不徹底,術(shù)后假性愈合,竇道引流不暢等因素有關(guān)[1][2]。高位復(fù)雜性肛瘺可經(jīng)多次掛線使其變?yōu)閱渭冃愿丿沎3]。混合痔是直腸上下靜脈叢共同曲張的靜脈團(tuán)塊。痔內(nèi)、外靜脈叢曲張、擴(kuò)大,相互溝通吻合,括約肌間溝消失,使內(nèi)痔部分和外痔部分形成一整體者稱為混合痔[4]。I度內(nèi)痔不提倡手術(shù),對(duì)無(wú)癥狀的痔無(wú)需治療,混合痔達(dá)到Ⅱ度以上多不能自愈,其生理功能具有不可逆性,須手術(shù)治療[5]。目前對(duì)肛瘺合并混合痔瘺采取同期手術(shù)還是分期手術(shù)意見不統(tǒng)一[7]。我們認(rèn)為肛瘺合并混合痔采取同期手術(shù)治療具有可行性,本組均痊愈出院, 無(wú)肛瘺復(fù)發(fā),在疼痛程度、手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間方面與單純肛瘺掛線治療相近,證明肛瘺合并混合痔同期手術(shù)治療是安全可行的。

    通過(guò)臨床觀察,掛線聯(lián)合肛管擴(kuò)壓硬化治療肛瘺合并混合痔,此種手術(shù)方式實(shí)際效用顯著。單純掛線后肛門因疼痛處于收縮狀態(tài),不易暴露創(chuàng)面,放置肛管后易于暴露掛線位置,便于引流,可預(yù)防瘺口假性愈合或管道不通暢,同時(shí)可明顯消除術(shù)后痔核的充血水腫,有利于術(shù)后換藥及肛門護(hù)理,通過(guò)擴(kuò)壓加強(qiáng)了硬化的程度,有利于痔血管的閉塞。并且深部注射硬化劑有利于肛墊的提高,從而達(dá)到治愈痔瘡及預(yù)防肛瘺復(fù)發(fā)的目的。合并手術(shù)不分期使血管切除減少,創(chuàng)面減少,出血量少,減少了對(duì)病人的創(chuàng)傷。

    肛瘺掛線術(shù)與混合痔注射硬化術(shù)同期治療有如下優(yōu)越性:①避免二次手術(shù),減少病人的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);②避免術(shù)后反復(fù)換藥帶來(lái)的對(duì)病人的痛苦,減少病人的恐懼感;③行肛管擴(kuò)壓后可避免肛門術(shù)后狹窄,減少并發(fā)癥發(fā)生,增加硬化的效果。

    肛瘺合并混合痔同期手術(shù)操作中須注意:①高位注射:注射部位在肛門內(nèi)括約肌上2cm,女性注射陰道壁量要少,否則可引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥[8];②注射量足,一般注射70ml(2%利多卡因10ml、消痔靈40ml、50%葡萄糖20ml混合均勻);③術(shù)中注意保留皮橋總寬度1.5cm,以防肛門狹窄;④手術(shù)順序要合理。 必須先行肛瘺手術(shù)再行痔手術(shù),否則痔的手術(shù)后影響肛瘺的處理。

    附表 術(shù)中術(shù)后情況

    手術(shù)后注意事項(xiàng):①術(shù)后要清淡飲食,注意飲食衛(wèi)生。忌食辛辣刺激性食物一個(gè)月,如酒、蔥、大蒜、辣椒等;而應(yīng)食含纖維素豐富的食物,如青菜、竹筍等。少食魚、蝦、蟹等發(fā)物及油煎熏烤的食物;宜多食清淡易于消化的食物以及新鮮水果和新鮮蔬菜,飲食應(yīng)注意,避免腹瀉;水樣便的糞屑易堵塞肛竇,造成感染。②養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。保持大便通暢,尤其是在肛腸部手術(shù)以后的24小時(shí)內(nèi),應(yīng)盡可能不要排便。每日的大便次數(shù)控制在1~2次以內(nèi)。③注意肛門部的清潔衛(wèi)生。堅(jiān)持便后坐浴,肛門直腸需要一個(gè)相對(duì)清潔的環(huán)境,便后及時(shí)清洗、中藥坐浴或換藥,既可減少排便時(shí)直接對(duì)創(chuàng)面的刺激,又可減少污染的機(jī)會(huì),同時(shí)配合局部按摩,促進(jìn)創(chuàng)面愈合[9]。④適當(dāng)休息,避免過(guò)勞。休息對(duì)減輕術(shù)后出血[10]及肛門局部癥狀十分重要。⑤堅(jiān)持肛門功能鍛煉。提肛是一種既簡(jiǎn)便、又實(shí)用的肛門功能鍛煉方法,具有預(yù)防和治療肛門疾病的雙重作用。⑥出院后若有大便帶血,如為大便表面附有少許血絲,可于便后予太寧栓或復(fù)方消痔痛栓塞肛對(duì)癥處理;如出血較多、血色鮮紅不能自止,應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院復(fù)診。

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