長(zhǎng)期留置雙腔導(dǎo)管行血液透析常見并發(fā)癥的護(hù)理

030012 太原市第八人民醫(yī)院 唐秀莉

血液透析首先是建立血管通路,安全有效的血管通路是保證血液透析順利進(jìn)行的前提。深靜脈置管是血液透析作為血管通路的常見方法。其建立后通?？杀Ａ魯?shù)周至數(shù)月,主要用于因病情需要臨時(shí)實(shí)施血液透析及內(nèi)瘺成熟前的病人[1];帶滌綸套的永久性深靜脈導(dǎo)管留置可做永久性血管通路,適用于需長(zhǎng)期透析的病人,曾實(shí)施多次內(nèi)瘺術(shù)或人造血管搭橋術(shù)失敗后無法再用內(nèi)瘺作為血管通路的病人[2],現(xiàn)就我院血液透析室長(zhǎng)期留置雙腔導(dǎo)管行血液透析的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年2月—2009年2月在我科深靜脈置管行血液透析共28例,男8例,女20例,年齡20歲～78歲,其中,急性腎衰竭2例,慢性腎衰竭26例,共行血液透析560例次。

1.2 方法 由技術(shù)熟練的腎臟?？漆t(yī)師按深靜脈留置導(dǎo)管操作常規(guī)行深靜脈置管術(shù),其中單針雙腔透析導(dǎo)管22例,帶滌綸套單針雙腔透析導(dǎo)管6例。

2 護(hù)理

2.1 透析方法 每次透析前鋪無菌巾,按常規(guī)消毒雙腔導(dǎo)管的動(dòng)靜脈接頭,去除肝素帽,先抽出保留管內(nèi)的肝素和部分殘余血液,注入首劑肝素或直接接上透析管路,進(jìn)行常規(guī)透析,連接處用無菌巾包好,透析結(jié)束后,動(dòng)靜脈導(dǎo)管內(nèi)分別注入生理鹽水10mL,保證管腔內(nèi)無血液,然后再注入與導(dǎo)管容量相等的肝素鹽水,用一次性肝素帽封口,以防止導(dǎo)管內(nèi)血栓形成,并用無菌紗布包裹好并固定。

2.2 常見并發(fā)癥及護(hù)理

2.2.1 導(dǎo)管內(nèi)血栓形成或血流不暢的護(hù)理 導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的結(jié)果是導(dǎo)管內(nèi)回抽不出血液或形成活瓣,只能抽出少量血液。動(dòng)脈端血流不暢時(shí),將動(dòng)靜脈兩端對(duì)換,此時(shí)的動(dòng)脈導(dǎo)管作為靜脈回路,當(dāng)靜脈壓不很高時(shí)或透析機(jī)不報(bào)警仍可進(jìn)行透析,如動(dòng)脈端導(dǎo)管內(nèi)血栓形成不能抽出血液或回血壓力很高則行溶栓治療。

溶栓方法:5×104U～15×104U尿激酶加生理鹽水3mL～5mL注入導(dǎo)管內(nèi),保留15min～30min,回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊,可重復(fù)進(jìn)行。透析期間也可用25×104U尿激酶加生理鹽水250mL靜脈輸注或用其他溶栓藥物,如纖溶酶等進(jìn)行溶栓,本組病例經(jīng)溶栓后導(dǎo)管全部通暢。

2.2.2 局部皮下感染的護(hù)理 導(dǎo)管出口處皮膚局部感染時(shí),導(dǎo)管周圍皮膚紅、腫、熱、痛,嚴(yán)重時(shí)有膿狀分泌物溢出。每次透析前后用碘伏消毒導(dǎo)管周圍皮膚,并更換消毒紗布,感染嚴(yán)重時(shí)根據(jù)創(chuàng)面情況每天換藥1次或2次,并口服抗生素,一般炎癥即可消退,平時(shí)保持穿刺處周圍皮膚清潔干燥,不要弄濕敷料,選擇無菌透明薄膜敷貼更好,防止感染發(fā)生。

2.2.3 全身感染的護(hù)理 常見于血液透析后期或血液透析結(jié)束后出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴有不同程度的全身癥狀,如頭痛、惡心、全身不適等,數(shù)小時(shí)后上述癥狀明顯減輕或消失,但再次透析時(shí)又重復(fù)發(fā)作,需排除其他原因所致的發(fā)熱,在血液透析前取導(dǎo)管內(nèi)容物培養(yǎng),根據(jù)藥敏結(jié)果,透析結(jié)束后選用小劑量敏感抗生素與肝素混合封入管內(nèi),嚴(yán)重時(shí)經(jīng)靜脈廣譜或敏感抗生素治療1周～2周,本組2例經(jīng)上訴治療后痊愈。

3 結(jié)果

本組22例雙腔導(dǎo)管留置時(shí)間平均90d,均過渡到內(nèi)瘺成功使用后拔除,6例帶滌綸套導(dǎo)管平均使用240d,高于一般的雙腔透析導(dǎo)管,適用于不能自體血管造瘺者。560例次深靜脈置管行血液透析病人并發(fā)癥統(tǒng)計(jì):導(dǎo)管內(nèi)血栓形成或血流不暢36例次,局部皮下感染9例次,全身感染2例次局部滲血、心律失常各1例次。

4 體會(huì)

血管通路是血液透析治療的重要環(huán)節(jié),據(jù)統(tǒng)計(jì)透析病人為建立血管通路及治療血管通路的并發(fā)癥需花費(fèi)1/4的住院時(shí)間,在血管條件差和老年重癥病人中花費(fèi)更多。因此,建立穩(wěn)定可靠的血管通路是進(jìn)行血液透析的基本保證。研究表明,中心靜脈長(zhǎng)期插管易于使用,保留時(shí)間長(zhǎng),為缺乏合適血管通路的中長(zhǎng)期血液透析病人提供了較適合的手段[3],但同時(shí)存在技術(shù)要求高,使用不當(dāng)容易發(fā)生并發(fā)癥等問題。

在護(hù)理中應(yīng)重視肝素封管前用生理鹽水將雙腔導(dǎo)管沖洗至無血,定期監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間,每次透析前觀察有無凝血塊,堅(jiān)持早發(fā)現(xiàn)、早處理。其次的并發(fā)癥是感染,在裝卸街頭時(shí)要特別注意無菌操作[4],透析前后使用碘伏消毒管周圍皮膚,要準(zhǔn)備多套肝素帽進(jìn)行消毒,做到每次透析更換。通過對(duì)本組病例的護(hù)理,筆者體會(huì)到科學(xué),合理,認(rèn)真的護(hù)理是保持導(dǎo)管留置成功的關(guān)鍵。

[1]韋秋玲,韋素玲.留置套管針與鎖骨下靜脈導(dǎo)管血液透析的比較[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2000,15(11):863.

[2]關(guān)玉玲.維持性血液透析患者靜脈導(dǎo)管應(yīng)用與退出情況分析[J].中國血液凈化,2004,3(5):285.

[3]向長(zhǎng)民,張訓(xùn).腎臟替代治療學(xué)[M].上海:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1999:40-46.

[4]嵇愛琴,葉朝陽.長(zhǎng)期留置雙腔導(dǎo)管行血液透析的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2000,35(9):563-564.