倍頻532 nm激光治療白內(nèi)障超聲乳化摘除并人工晶狀體植入術(shù)后的糖尿病視網(wǎng)膜病變

孫美奇

倍頻532 nm激光治療白內(nèi)障超聲乳化摘除并人工晶狀體植入術(shù)后的糖尿病視網(wǎng)膜病變

孫美奇

目的 探討白內(nèi)障超聲乳化摘除并人工晶狀體植入術(shù)后糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)倍頻532 nm激光治療的近、遠(yuǎn)期效果和光凝治療時機(jī)及影響因素。方法 對123例150眼行白內(nèi)障超聲乳化摘除并人工晶狀體植入術(shù)后的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者在眼底熒光血管造影(FFA)指導(dǎo)下予以倍頻532 nm激光光凝治療。結(jié)果 光凝治療后123例(150眼)術(shù)后隨訪均滿1年, 其中視力提高42眼(28%)；視力不變90眼(60%)；視力下降18眼(12%), 總有效率為88%。結(jié)論 白內(nèi)障超聲乳化摘除并人工晶狀體植入術(shù)后伴有DR的患者及時檢查FFA, 如發(fā)現(xiàn)激光光凝指征應(yīng)及時行倍頻532 nm激光光凝治療,將減緩DR的發(fā)展, 降低視力喪失的風(fēng)險, 對穩(wěn)定視力, 提高患者生活質(zhì)量有重要意義。FFA 是進(jìn)行正確有效激光重要參考依據(jù)。

超聲乳化白內(nèi)障;糖尿病視網(wǎng)膜病變; 倍頻532 nm激光

糖尿病患者主要致盲原因是白內(nèi)障和糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy, DR) , DR是糖尿病常見的眼部并發(fā)癥, 給患者視力造成嚴(yán)重?fù)p害。有效和及時地激光治療是延緩其發(fā)展的關(guān)鍵, 然而DR的患者又多合并有白內(nèi)障,從而影響對DR的治療效果?，F(xiàn)將本院近3年行超聲乳化白內(nèi)障摘除并人工晶狀體植入術(shù)后伴DR的病例, 行倍頻532 nm激光光凝治療, 對其效果和治療時機(jī)及影響因素進(jìn)行分析, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 白內(nèi)障超聲乳化摘除并人工晶狀體植入術(shù)后, 有DR的患者123例(150眼), 糖尿病病程5～20年,其中男66例, 女57例, 年齡35～73歲, 平均年齡54歲。所有患者在內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)下控制血糖。

1.2 方法 所有患者均在術(shù)后第1天常規(guī)檢查眼底, 術(shù)后2～3周行眼底熒光血管造影(FFA)確診是否需激光治療及激光治療方式, 術(shù)后3周～1個月開始行激光治療。本院倍頻532 nm Nd：YAG固體激光器行光凝治療。非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(nonprolliferative diabetic retinopathy, NPDR) 94眼, 其中增生前糖尿病視網(wǎng)膜病變(preproliferative diabetic retinopathy , PPDR)73眼。增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy, PDR)56眼。PPDR, PDR均行全視網(wǎng)膜光凝(PRP)治療, 分3～4次完成,間隔5～7 d光凝1次。用三面鏡或全視網(wǎng)膜鏡先作顳下象限,然后依次作鼻下、顳上和鼻上象限, 先作下方光凝可以避免新生血管突發(fā)出血造成的遮擋視網(wǎng)膜而不能做激光。在視盤周圍1～1.5 PD范圍內(nèi)和黃斑拱環(huán)內(nèi)不作光凝。PPDR做1000激光點(diǎn)左右, PDR做1200～1500激光點(diǎn)左右。PPDR及PDR伴黃斑水腫的行PRP治療前, 先處理黃斑, 注意確準(zhǔn)中心凹的位置, 以免誤傷。

1.3 激光參數(shù) PRP：能量250～350 mW光斑直徑后極200 μm,中周部300 μm, 時間0.2～0.35 s, 光斑間隙1～1.5個光斑直徑, 光斑中心呈明顯灰白色反應(yīng)為宜, 每次光斑數(shù)300～500點(diǎn)。對黃斑水腫者激光治療方法：黃斑局部水腫即采用灶性光凝法, 黃斑區(qū)彌漫性水腫及囊性水腫即行格柵樣光凝。光凝參數(shù)：光凝直徑100～200 μm, 鄰近中心凹附近用100 μm, 其周圍用200 μm, 時間0.1～0.2 s, 黃斑水腫嚴(yán)重者延長曝光時間。能量100～150 mW。光凝后3個月復(fù)查FFA及OCT 觀察新生血管是否消退和無灌注區(qū)殘留范圍以及黃斑水腫消退情況 , 必要時補(bǔ)作光凝。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 光凝后視力等于或高于白內(nèi)障術(shù)后的矯正視力, 末次復(fù)診原有的新生血管減少或消退, 無新的新生血管出現(xiàn), 無灌注區(qū)部分或全部消失者, 眼底黃斑水腫減輕或吸收者為治療有效, 反之視為無效。

2 結(jié)果

2.1 視力 光凝治療123例(150眼)術(shù)后隨訪滿1年, 其中視力提高42眼(28%)中均為NPDR(含PPDR 30眼)；視力不變90眼(60%)中NPDR 52眼(含PPDR 43眼), PDR 38眼；視力下降18眼(12%)中均為PDR。總有效率88%。

2.2 FFA及OCT檢查結(jié)果 光凝3個月后FFA復(fù)查示光凝斑清晰可見, 熒光滲漏減輕或消失 , 新生血管萎縮, 其中黃斑水腫減輕119眼, 不變18眼, 未見黃斑水腫加重。對新生血管未退和尚存較大區(qū)域無灌注區(qū)的46眼進(jìn)行追加光凝。

3 討論

激光光凝是治療糖尿病視網(wǎng)膜病變有效的方法, 在DR的不同階段應(yīng)選擇不同的激光方法, 提高激光治療效果的關(guān)鍵是把握治療時機(jī), 選擇合理的光凝方法, 只要早期發(fā)現(xiàn), 及時治療, 就可以改善和穩(wěn)定病情。臨床中常見糖尿病患者合并有白內(nèi)障。據(jù)報道如果視網(wǎng)膜病變需要光凝,而晶狀體情況允許, 那么術(shù)前應(yīng)盡可能完成光凝, 因白內(nèi)障摘除術(shù)后, 血視網(wǎng)膜屏障的破壞或炎癥刺激會加重DR,若存在光凝不足, 術(shù)后切口愈合情況允許時盡快補(bǔ)充, 術(shù)前因白內(nèi)障無法進(jìn)行光凝, 術(shù)后應(yīng)盡早進(jìn)行視網(wǎng)膜光凝。這樣可以顯著減少術(shù)后糖尿病性視網(wǎng)膜病變進(jìn)展［1］。本組病例應(yīng)用超聲乳化術(shù)切口小, 對血-房水屏障破壞小, 術(shù)后炎癥反應(yīng)輕, 術(shù)后1個月眼部情況相對穩(wěn)定, 開始行激光治療, 3個月內(nèi)完成視網(wǎng)膜病變激光治療。本組經(jīng)治激光治療后, 視力提高42眼(28%), 視力不變90眼(60%),視力下降18眼(12%), 總有效率88%。治療中體會到, 激光治療效果還受到以下因素影響：①術(shù)后炎癥反應(yīng)的控制：糖尿病性白內(nèi)障術(shù)后炎癥反應(yīng)相對較重, 甚至虹膜后粘連造成瞳孔難以散大, 瞳孔是否能夠散大將直接影響光凝的范圍。本院糖尿病性白內(nèi)障術(shù)后常規(guī)每晚使用復(fù)方托比卡胺滴眼, 效果好, 有助術(shù)后炎癥控制；②術(shù)中植入人工晶狀體直徑的大?。捍蠊鈱W(xué)直徑的人工晶狀體可以減小激光治療的光學(xué)盲區(qū), 方便術(shù)后的激光治療；③白內(nèi)障手術(shù)中撕囊的大?。呵澳夷せ鞚嵝g(shù)后1個月內(nèi)即可發(fā)生, 3個月到達(dá)高峰［2］。撕囊口與人工晶狀體之間形成的機(jī)化, 影響術(shù)后可觀察到眼底的范圍, 故撕囊使前囊膜邊緣剛覆蓋人工晶體為好, 有利于術(shù)后追加視網(wǎng)膜激光治療；④人工晶體對激光有較高的通透率和更低的散射, 術(shù)后屈光間質(zhì)清晰, 光凝時能量應(yīng)適當(dāng)降低, 減少不良反應(yīng)發(fā)生［3］；⑤對伴有黃斑水腫的治療, 作PRP前應(yīng)采用局部或格柵光凝治療黃斑水腫, 以降低視力下降風(fēng)險［4］。近年來應(yīng)用抗VEGF的藥物如Ranibizumab玻璃體注射和同時或延時格柵光凝治療糖尿病黃斑水腫比單獨(dú)光凝有更好的療效［5］。由于條件所限, 本組病例未使用抗VEGF治療；⑥倍頻532 nm激光波長比氪黃激光短, 對玻璃體混濁程度明顯眼激光穿透力不及后者, 影響治療效果, 有一定局限性, 是本組病例不足之處。

總之, 白內(nèi)障人工晶狀體植入術(shù)后伴DR的患者, 應(yīng)盡早行FFA 檢查, 如有光凝指征, 應(yīng)及時進(jìn)行激光光凝治療,選擇合理的光凝方法, 將減緩DR的發(fā)展, 降低視力喪失的風(fēng)險, 提高患者生活質(zhì)量有重要意義。

［1］ 姚克.復(fù)雜病例白內(nèi)障手術(shù)學(xué).北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社, 2004:84.

［2］ 張振平.人工晶體屈光手術(shù)學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社, 2009: 280.

［3］ 張惠榮.眼微循環(huán)及相關(guān)疾病.北京：北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社, 1993:145, 150.

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