超聲引導(dǎo)宮腔鏡下手術(shù)治療宮腔粘連的臨床價(jià)值

趙白信 陳井麗

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組68例患者, 年齡21～43歲, 其中21～31歲30例, 31～43歲38例。皆已婚且均有人流史, 人流1次者19例, 2次者22例, 3次以上22例, 人流10次順產(chǎn)1次5例；7例近期取環(huán)史；3例近期子宮肌瘤剝除史；2例子宮內(nèi)膜電切術(shù)史。33例月經(jīng)改變, 其中月經(jīng)稀少18例,繼發(fā)閉經(jīng)15例(閉經(jīng)期3個(gè)月～2年), 11例伴周期性小腹疼,5例曾在外院做過(guò)宮腔分離1～2次。有生育要求者23例, 體格檢查正常, 基礎(chǔ)體溫和內(nèi)分泌檢查顯示卵巢功能正常。繼發(fā)閉經(jīng)以樂(lè)杰主編《婦產(chǎn)科學(xué)》第5版［1］為準(zhǔn)。參照美國(guó)生育協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn), 按粘連程度分：輕度粘連累及宮腔1/4, 宮底及輸卵管開(kāi)口正常, 25例；中度粘連累及1/4～3/4宮腔, 30例；重度粘連累及宮腔3/4, 伴厚肌纖維帶, 宮腔上部阻塞, 13例。按照粘連部位分中央型：粘連帶于子宮前后壁間, 將宮腔中央部分粘連, 29例；周?chē)停赫尺B帶于子宮底或后壁, 將宮腔周?chē)糠终尺B, 特別是宮角內(nèi), 使宮角閉鎖, 輸卵管口不能窺見(jiàn), 25例；混合型即中央型加周?chē)? 14例。

1.2 方法

1.2.1 器械 日本Olympus公司自動(dòng)式連續(xù)灌流治療等離子電切宮腔鏡, 型號(hào)A4674A, 膨?qū)m液生理鹽水, 電切功率280 W, 電凝功率80 W。GE公司Vividi超聲診斷儀, 探頭3.5 MHz。

1.2.2 準(zhǔn)備 手術(shù)時(shí)間為月經(jīng)干凈3～7 d內(nèi), 術(shù)前后穹窿放置米索前列醇0.2 mg松弛宮頸。

1.2.3 操作 超聲提示探針及宮腔鏡進(jìn)入宮腔位置深度、粘連程度和范圍。輕度膜性或纖維性粘連, 聲像圖示粘連部有帶狀或不規(guī)整粘連組織回聲, 宮腔內(nèi)積血或積液, 用宮腔鏡頂端進(jìn)行分離［2］。中度及重度閉合性粘連, 子宮腔局部或完全閉鎖, 探針和宮頸擴(kuò)張器僅可達(dá)黏膜部位下端, 宮內(nèi)注射膨?qū)m液時(shí), 實(shí)時(shí)顯示粘連水平以上無(wú)液體充盈。單純宮腔鏡解除宮腔粘連, 難于判斷切割深度和范圍, 為避免損傷宮壁和子宮穿孔, 在超聲引導(dǎo)宮腔鏡下微型剪、銳緣活檢鉗、點(diǎn)狀電極分離, 密切觀察切除強(qiáng)回聲帶是否居中, 實(shí)時(shí)估算宮腔容積、內(nèi)膜及宮壁厚度, 動(dòng)態(tài)觀察盆、腹腔積液情況,防子宮穿孔、損傷性假道和水中毒發(fā)生?？偨Y(jié)①宮腔完全粘連：宮腔呈鋸齒狀不均勻強(qiáng)回聲；②宮腔下段或?qū)m頸管上段粘連：早期積血不多, 宮腔輕度分離, 呈不均勻弱回聲區(qū)；積血多宮體大, 宮腔內(nèi)弱回聲團(tuán)與無(wú)回聲區(qū)混雜；③宮腔上段粘連：縱、橫掃查粘連部位呈不規(guī)整強(qiáng)回聲, 常規(guī)增殖期內(nèi)膜呈低回聲, 分泌期內(nèi)膜呈均勻強(qiáng)回聲。內(nèi)膜越薄粘連越重, 宮腔分離越明顯。宮角處粘連范圍小程度輕, 臨床癥狀輕, 僅為不孕, 經(jīng)腹診斷較難, 重點(diǎn)掃查雙宮角, 盡量減少漏診。術(shù)后常規(guī)予抗生素, 閉經(jīng)和經(jīng)稀者予人工周期3個(gè)療程；中重度粘連置“T”型節(jié)育器, 術(shù)后3個(gè)月取出, 宮腔鏡復(fù)查, 分離完全標(biāo)志為宮腔恢復(fù)正常大小及形態(tài), 雙輸卵管開(kāi)口清晰可見(jiàn)。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪3個(gè)月～2年, 33例月經(jīng)改變者恢復(fù)率達(dá)93%。23例求孕者治療后14例受孕, 妊娠率61%, 6個(gè)月妊娠1例,6個(gè)月～1年妊娠5例, 1～2年內(nèi)妊娠8例。14例中自然流產(chǎn)6例, 足月分娩7例(2例胎盤(pán)粘連, 1例部分性前置胎盤(pán)), 1例產(chǎn)篩胎兒畸形妊娠中止。粘連者妊娠率輕度最高, 中度次之, 重度無(wú)妊娠。

3 討論

超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)宮腔鏡下治療宮腔粘連成為婦科醫(yī)師“第三只眼”, 充盈的膀胱與宮腔形成雙重透聲窗, 引導(dǎo)術(shù)者分離粘連部位, 確定切割部位、切割深度, 切除粘連帶后形成一個(gè)四壁等厚、左右對(duì)稱的宮腔, 避免意外損傷、穿孔及水中毒發(fā)生［3,4］。

總之, 超聲引導(dǎo)宮腔鏡治療宮腔粘連, 安全有效地縮短了手術(shù)時(shí)間, 較好改善月經(jīng)異常, 大大促進(jìn)受孕。

［1］樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué).第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2000:368.

［2］夏恩蘭.婦科內(nèi)鏡學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社, 2001:106-107.

［3］張丹, 孟焱, 劉劍飛, 等.超聲監(jiān)視宮腔鏡手術(shù).中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 1995, 1(1):58-60.

［4］張丹, 夏恩蘭, 孟焱, 等.宮腔粘連的介入性超聲診斷和治療.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 2002, 18(4):376-377.