手術(shù)治療Lisfranc損傷的療效報(bào)告

王鎮(zhèn) 牛立峰

跖跗關(guān)節(jié)又稱Lisfranc關(guān)節(jié), 由跖骨、楔骨和骰骨以及其間相應(yīng)的關(guān)節(jié)組成的復(fù)雜的多關(guān)節(jié)系統(tǒng), 是連接前足和中足的復(fù)合結(jié)構(gòu)。隨著工業(yè)發(fā)展和交通事故日益增多, 發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)。目前手術(shù)方式主要以切開復(fù)位內(nèi)固定和關(guān)節(jié)融合兩種, 其中以切開復(fù)位更為廣泛。合理有效的內(nèi)固定選擇尤為重要, 能有效降低關(guān)節(jié)退變、畸形愈合的發(fā)生。通過(guò)回顧性研究本院2003年3月～2011年12月所收治的Lisfranc損傷患者的臨床資料, 對(duì)其效果進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 41例患者其中男30例, 女11例；年齡19～58歲, 平均年齡38.5歲。受傷至手術(shù)均在2周內(nèi)。損傷原因：交通傷：17例, 高處墜落：9例, 擠壓傷：8例, 重物砸傷：5例, 運(yùn)動(dòng)傷或扭傷：2例。

1.2 損傷情況 開放性損傷7例, 閉合性損傷34例。Myerson’s分型A型(全部移位)11例(應(yīng)用空心釘治療7例,微鋼板治療4例), B型(部分移位)19例(應(yīng)用空心釘治療8例, 微鋼板治療11例), C型11例(應(yīng)用空心釘治療5例, 微鋼板治療6例)。

1.3 治療方法 開放性損傷均急診清創(chuàng)開放復(fù)位內(nèi)固定,其中空心釘內(nèi)固定4例, 微鋼板內(nèi)固定3例。閉合性損傷急診行石膏托外固定, 抬高患肢、局部冷敷48 h, 脫水、對(duì)癥治療, 直到出現(xiàn)皮膚皺褶后行切開復(fù)位內(nèi)固定治療, 手術(shù)時(shí)間一般為傷后7～14 d, 其中采用空心釘內(nèi)固定16例, 行微鋼板內(nèi)固定18例。

手術(shù)入路選擇決定于損傷部位及損傷范圍, 一般需要1～3個(gè)手術(shù)切口, 以跖跗關(guān)節(jié)為中心踇長(zhǎng)伸肌腱外側(cè)切口,注意保護(hù)足背動(dòng)脈及腓深神經(jīng), 分離顯露第1、2跖骨基底及內(nèi)側(cè)楔骨, 根據(jù)骨折及脫位情況于外側(cè)或更外側(cè)行第2～3個(gè)切口；空心釘固定組：對(duì)患者的關(guān)節(jié)骨折狀況進(jìn)行了解,清理骨折處的骨折碎片。首先在直視下復(fù)位第1跖楔骨折,復(fù)位滿意后利用克氏針將其臨時(shí)固定, 復(fù)位第2跖楔關(guān)節(jié), C臂透視位置滿意后點(diǎn)狀復(fù)位器加壓固定第2跖骨基底及內(nèi)側(cè)楔骨, 透視引導(dǎo)下從內(nèi)側(cè)楔骨向第2 跖骨基底平行Lisfranc韌帶方向打入導(dǎo)針, 經(jīng)導(dǎo)針選擇空心釘固定, 通過(guò)導(dǎo)針利用3.5 mm 空心螺釘擰入固定第1跖跗關(guān)節(jié), 接著將第3跖骨復(fù)位固定。第1、2、3跖跗關(guān)節(jié)復(fù)位后第4、5跖跗關(guān)節(jié)會(huì)自動(dòng)復(fù)位, 克氏針固定第5跖骨基底于骰骨［1］。微鋼板固定組：同樣直視聯(lián)合C臂監(jiān)視下復(fù)位骨折及脫位, 存在跖骨基底粉碎骨折清除小的骨折碎塊, 選擇解剖標(biāo)志明確的跖楔關(guān)節(jié)首先復(fù)位, 跨關(guān)節(jié)固定, 分別固定第1跖楔關(guān)節(jié)、第2跖楔關(guān)節(jié),外側(cè)柱活動(dòng)度較大, 同樣選擇克氏針固定。復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)為：在正位X線片上, 內(nèi)側(cè)楔骨與第1跖骨外側(cè)緣、內(nèi)側(cè)緣分別在一條直線上, 中間楔骨與第2跖骨內(nèi)側(cè)緣在一條直線上。斜位：中間楔骨與第3跖骨內(nèi)側(cè)緣在一條直線上。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予踝關(guān)節(jié)支具或石膏托外固定,抬高患肢, 抗生素預(yù)防感染。術(shù)后48 h拔出引流管, 術(shù)后第1天指導(dǎo)患者足趾及踝關(guān)節(jié)功能鍛煉, 術(shù)后6周禁止負(fù)重, 8周左右拔出外側(cè)柱克氏針, 逐漸負(fù)重功能鍛煉, 術(shù)后6～18個(gè)月拆除內(nèi)固定。

1.5 術(shù)后并發(fā)癥處理 空心釘固定組2例出現(xiàn)切口延遲愈合, 給予每日多次換藥, 開放引流, 3周肉芽生長(zhǎng)良好后拉攏縫合, 二期愈合, 微鋼板固定組1例開放骨折出現(xiàn)術(shù)區(qū)皮膚壞死, 并發(fā)感染, 敏感抗生素抗炎、對(duì)癥, 4周拆除內(nèi)固定更改為石膏托外固定, 行皮瓣轉(zhuǎn)移, 二期行關(guān)節(jié)融合。兩組患者均未出現(xiàn)骨筋膜室綜合征、內(nèi)固定物斷裂并發(fā)癥。

2 結(jié)果

兩組患者采用AOFAS評(píng)分評(píng)價(jià)術(shù)后功能情況, 空心釘固定組：優(yōu)良率：90.0%, 其中優(yōu)：14例, 良：4例, 可：2例,微鋼板固定組：優(yōu)良率：85.7%, 其中優(yōu)：14例, 良：4例, 可：2例, 差：1例。

3 討論

跖跗關(guān)節(jié)包括骰跖關(guān)節(jié)和楔跖關(guān)節(jié), 其共同構(gòu)成的關(guān)節(jié)聯(lián)合成為L(zhǎng)isfranc關(guān)節(jié)。在解剖學(xué)上Lisfranc關(guān)節(jié)參與足橫弓和足縱弓的構(gòu)成。第2跖骨基底插入內(nèi)側(cè)楔骨與中間楔骨之間, 成為穩(wěn)定跖跗關(guān)節(jié)的關(guān)鍵點(diǎn)［2,3］, 內(nèi)側(cè)楔骨至第2 跖骨底有3 條韌帶, 分別為：背側(cè)韌帶、骨間韌帶(Lisfranc 韌帶)和跖側(cè)韌帶。Kaar 等［4］通過(guò)切斷Lisfranc韌帶后, 再切斷連接內(nèi)側(cè)楔骨和中間楔骨的骨間韌帶, 可引起Lisfranc關(guān)節(jié)的縱向不穩(wěn)及橫向不穩(wěn), 由此可見Lisfranc韌帶在整個(gè)Lisfranc關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性上起重要作用。Lisfranc關(guān)節(jié)損傷多為高能量損傷, 脫位常伴有骨折, 治療跖跗關(guān)節(jié)損傷常用的方法為切開復(fù)位內(nèi)固定, 解剖復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定是達(dá)到滿意療效的關(guān)鍵。

應(yīng)用空心釘及微鋼板配合克氏針治療Lisfranc損傷均能取得較好的療效, 根據(jù)術(shù)前X線片及CT影像合理選擇內(nèi)固定是治療成功的關(guān)鍵, 在本組病例中第2跖骨基底無(wú)明顯骨折, 存在螺釘擰入空間的病例選擇空心釘內(nèi)固定, 應(yīng)用Lisfranc螺釘(內(nèi)側(cè)楔骨內(nèi)側(cè)斜向第2跖骨底部方向置入)以增加足部的穩(wěn)定性, Lisfranc螺釘為位置螺釘, 沒(méi)有關(guān)節(jié)加壓作用, 對(duì)維持內(nèi)側(cè)楔骨與第2跖骨底部間的位置和Lisfranc韌帶的修復(fù)起著重要作用［5］。應(yīng)用空心釘螺釘必須增加患者無(wú)負(fù)重功能鍛煉時(shí)間, 存在內(nèi)固定斷裂風(fēng)險(xiǎn), 增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生幾率。本組20例患者獲得隨訪, 2例出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎, 發(fā)生率10%, 未發(fā)生內(nèi)固定斷裂。

應(yīng)用微鋼板治療Lisfranc損傷與空心釘不同的是跨關(guān)節(jié)固定, 不會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)面造成更多的破壞, 能為骨折提供穩(wěn)定的固定, 對(duì)于粉碎性骨折能有效維持跖骨長(zhǎng)度, 一旦發(fā)生內(nèi)固定斷裂, 更容易取出, 不存在內(nèi)固定殘留。Alberta等［6］在其一項(xiàng)比較經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘和背側(cè)鋼板固定跖跗關(guān)節(jié)的生物力學(xué)研究中認(rèn)為, 二者承重能力無(wú)明顯差異。本組病例選擇微鋼板內(nèi)固定治療Lisfranc損傷病例21例, 1例開放性粉碎性骨折出現(xiàn)術(shù)口感染, 二期行關(guān)節(jié)融合, 2例出現(xiàn)取出內(nèi)固定后關(guān)節(jié)輕度移位, 發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。優(yōu)良率：85.7%。

結(jié)合本組病例回顧性分析, 切開復(fù)位內(nèi)固定治療Lisfranc損傷固定確實(shí), 療效可靠, 需根據(jù)骨折類型, 個(gè)體化選擇內(nèi)固定方式, 尤其注意Lisfranc韌帶的修復(fù), 由于作者對(duì)Lisfranc韌帶的具體走向無(wú)明確解剖學(xué)支持, 行Lisfranc螺釘固定時(shí)存在損傷韌帶的風(fēng)險(xiǎn), 影響治療效果。對(duì)于Lisfranc韌帶止點(diǎn)存在粉碎性骨折的病例盡量選擇微鋼板跨關(guān)節(jié)面固定, 能最大限度的解剖復(fù)位, 有效固定。

［1］卡內(nèi)爾, 貝帝原.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué).第11版.王巖, 譯.北京:人民軍醫(yī)出版社, 2011:3820-3827.

［2］Johnson A, Hill K, Ward J, et al.Anatomy of the lisfranc ligament.Foot Ankle Spec, 2008, 1(1):19-23.

［3］De palma L, Santucci A, Sabetta SP, et al.Anatomy of the Lisfranc joint complex.Foot Ankie Int, 1997, 18(6):356-364.

［4］Kaar S, Femino J, Morag Y.Lisfranc joint displacement following Sequential ligament sectioning .J Bone Joint Surg Am, 2007, 89(10):2225-2232.

［5］李春光, 俞光榮, 李兵, 等.內(nèi)側(cè)楔骨與第2跖骨底間韌帶的解剖學(xué)研究機(jī)臨床意義.中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志, 2012, 30(2):119-122.

［6］Alberta FG, Aronow MS, Barrero M, et al.Ligamengtous lisfranc joint injuries: a biomechanical comparison of dorsal plate and transarticular screw fixation.Foot Ankle Int, 2005, 26(6):462-473.