老年2型糖尿病管理全球指南

國際糖尿病聯(lián)盟

（羅燮 編譯中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院內(nèi)分泌科）

9 教育、糖尿病自我管理、血糖自我監(jiān)測

推薦建議

1）常規(guī)

對所有老年糖尿病患者都應(yīng)提供教育，教育方法和學(xué)習(xí)氛圍應(yīng)適應(yīng)老年人和/或其家屬。

教育應(yīng)個(gè)體化，包括目標(biāo)設(shè)定，關(guān)注安全，風(fēng)險(xiǎn)管理，阻止并發(fā)癥。

新診斷糖尿病的老人（和/或看護(hù)者）應(yīng)在確診時(shí)接受生存教育，之后持續(xù)教育。

已確診糖尿病的老人（和/或看護(hù)者）應(yīng)接受常規(guī)教育和復(fù)查。

提供簡單而個(gè)體化的低血糖管理和病假管理計(jì)劃。

患者及其家屬應(yīng)參與對決策的適當(dāng)建議和對其行為的指導(dǎo)。

為胰島素治療的和口服降糖藥治療的老人制定一個(gè)個(gè)體化的血糖監(jiān)控計(jì)劃。

當(dāng)測試目標(biāo)一致時(shí)，監(jiān)測血糖可以作為自我管理的一個(gè)可選部分。

應(yīng)只使用一個(gè)護(hù)理包監(jiān)測血糖，伴隨著結(jié)構(gòu)化教育應(yīng)怎樣運(yùn)用測試結(jié)果加強(qiáng)生活方式的改變，調(diào)節(jié)治療，提示醫(yī)療專業(yè)人員去改變。

2）類別1：功能獨(dú)立患者

通過自我照顧行為的持續(xù)回顧關(guān)注個(gè)體化自我管理教育。

自我管理應(yīng)包括個(gè)體化血糖監(jiān)測計(jì)劃。

3）類別2：功能依賴患者

自我管理教育應(yīng)考慮到身體和精神功能損害、合并癥、視力、聽力、動手能力和社會狀況。

教育應(yīng)提供給醫(yī)療專業(yè)人員和免費(fèi)的看護(hù)者。

使用時(shí)，血糖應(yīng)最低程度的兼容，避免高血糖和低血糖。

亞類A：虛弱患者

像常規(guī)及類別2：功能依賴患者的推薦建議一樣。

亞類B：癡呆患者

自我管理教育與病人的相關(guān)性有限，教育和支持應(yīng)直接面向家人，正式和非正式的看護(hù)者。

如果有臨床表現(xiàn)，血糖監(jiān)測根據(jù)病人所處的不同環(huán)境由家人，正式或非正式的看護(hù)者承擔(dān)。

對癡呆的人高血糖特別危險(xiǎn)，可能導(dǎo)致精神狀態(tài)的改變陷入意識模糊或譫妄。

4）類別3：臨終關(guān)懷患者

教育應(yīng)關(guān)注使病人安心和阻止糖尿病急性并發(fā)癥。

糖尿病醫(yī)療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)與家人和其他姑息治療和養(yǎng)老院的臨床醫(yī)生密切聯(lián)系。

繼續(xù)血糖監(jiān)測的閾值應(yīng)提高，并只在一些特殊的環(huán)境下考慮（比如開始使用激素），低血糖風(fēng)險(xiǎn)很高時(shí)（比如有嚴(yán)重的營養(yǎng)問題）。

基本原理和證據(jù)基礎(chǔ)

老年人和他們的看護(hù)者沒有接受充足的糖尿病教育，許多教育項(xiàng)目并不適于老人的學(xué)習(xí)需求和學(xué)習(xí)方式。在所有國內(nèi)和國際糖尿病指南自我管理、教育、授權(quán)是糖尿病管理的基本基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)自我管理（適當(dāng)?shù)臅r(shí)候），精通某些護(hù)理技術(shù)，藥物管理。慢型疾病的自我管理、醫(yī)療保健專業(yè)人員或經(jīng)過訓(xùn)練的外行制定的項(xiàng)目的重要性被提高，鼓勵(lì)健康護(hù)理專業(yè)人員參與到他們護(hù)理計(jì)劃的決策中。有關(guān)更好的糖尿病治療方法使功能改善和老年綜合征減少的關(guān)注已被證明是一個(gè)強(qiáng)大的促進(jìn)因素。

當(dāng)計(jì)劃，實(shí)施，評估糖尿病教育時(shí)應(yīng)考慮到老年學(xué)者的特征。老年人：

有既定的信仰、態(tài)度、解決問題和做決定的過程，但這些可能被高血糖、脫水、意識改變所影響。

也許可憐的自尊和社會、經(jīng)濟(jì)、功能的缺陷影響他們接受教育的能力。

短期記憶力下降、喚詞困難、較差的簡單和復(fù)雜的運(yùn)動操作能力、反應(yīng)時(shí)間更慢（減慢20%）都影響信息處理和決策力，特別是需要做復(fù)雜的決定、行動暗示少、完成任務(wù)需要的行動順序復(fù)雜時(shí)。

在生活中不優(yōu)先考慮到糖尿病。

通常從個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和同齡人中學(xué)習(xí)，但還可以在組織中學(xué)習(xí)，也可以運(yùn)用多媒體教育策略。

在有益于學(xué)習(xí)的環(huán)境中學(xué)得最好，比如安靜，合適的亮度，易進(jìn)入的，舒適的，不與其他活動沖突。

因此，醫(yī)療專業(yè)的教育工作者考慮到老人功能和意識損害和教育方式，使他們的教學(xué)相適應(yīng)。國際指南在教育老年糖尿病家人和看護(hù)者方面強(qiáng)調(diào)評估他們實(shí)施這些任務(wù)的能力的重要性。

老年2型糖尿病患者的自我管理的教育的31個(gè)研究的2002系統(tǒng)回顧檢測了血糖控制的效應(yīng)，HbA1c 1-3個(gè)月后從0.76%/8mmol/mol減少到0.26%/3mmol/mol，4個(gè)月或更久則維持在0.26%/3mmol/mol。參與者和教育者之間額外的接觸時(shí)間可以使HbA1c減少的更多。一個(gè)護(hù)士引導(dǎo)的糖尿病自我管理教育在HbA1c和心血管危險(xiǎn)因素方面的的效應(yīng)的系統(tǒng)回顧和META分析在2012年發(fā)表，對5,993個(gè)目標(biāo)人群，34個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行了分析。平均年齡是52.8歲，平均HbA1c的基線濃度是8.5%/69mmol/mol。在護(hù)士引導(dǎo)的干擾下平均HbA1c的減少是0.21%/2mmol/mol，而正常護(hù)理組的減少是0.21%/2mmol/mol。亞組分析顯示老年人群（65歲）和短期的1-6個(gè)月的隨訪影響更大。

沒有關(guān)于血糖自我監(jiān)測特別是老年人群的證據(jù)。2型糖尿病沒有使用胰島素的血糖自我檢測的Cochrane研究回顧了12個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)包含了3259個(gè)隨機(jī)目標(biāo)。其中兩個(gè)研究目標(biāo)入選標(biāo)準(zhǔn)是年齡大于80歲。大部分研究參與者的平均年齡是45-58歲，有三個(gè)干預(yù)參與者年齡的研究的年齡范圍是60-65歲。研究總結(jié)當(dāng)糖尿病患者周期大于1年，減少非胰島素使用患者HbA1c的效應(yīng)前6個(gè)月緩慢增加，12個(gè)月后保持穩(wěn)定。他們也聲明沒有證據(jù)表明SMBG影響病人的滿意度，總體幸福感或生活質(zhì)量相關(guān)的總體健康。

在常規(guī)臨床實(shí)踐中執(zhí)行

對所有糖尿病患者，對老人的糖尿病自我管理教育/訓(xùn)練應(yīng)根據(jù)病特殊的醫(yī)療、文化、社會地位而個(gè)體化。此外，對老年患者來說，糖尿病的自我管理訓(xùn)練需要考慮到感覺（視覺，聽覺）、意識、功能/身體狀態(tài)方面可能的損害。護(hù)理人員，家屬，朋友和其他看護(hù)者應(yīng)被涉及到提高成功的自我管理行為的可能性。

對老年患者良好設(shè)計(jì)的教育策略包括：

根據(jù)患者的需求、狀態(tài)、目標(biāo)發(fā)展個(gè)人教育計(jì)劃。

給有親屬/看護(hù)人存在的患者選擇教育。

提供合適的學(xué)習(xí)環(huán)境。

確保他們可以輕易離開和進(jìn)入椅子，疼痛被處理，血糖在一個(gè)合適的范圍，避免高血糖和低血糖相關(guān)的意識不清。

從簡單到復(fù)雜，聯(lián)系到熟悉的事物解釋概念，允許病人練習(xí)技能。

運(yùn)用不同教育策略，用不同的方式重復(fù)信息。

尋求反饋，問問題，最重要的是傾聽。

提供講義并確保講義有合適的閱讀水平，字體大小和風(fēng)格，顏色對比，有足夠的空間使他們閱讀輕松。理想的材料應(yīng)在使用前重點(diǎn)測試和/或用適宜度評價(jià)方法（SAM）進(jìn)行評估。

老年糖尿病人有一系列教育的障礙。糖尿病老人發(fā)生阿爾茲海默型和多發(fā)腦梗型癡呆的概率大約是年齡一致的沒有糖尿病的老人的2倍。認(rèn)知能力障礙可以從細(xì)微的行動能力失常到明顯的癡呆和記憶力喪失。當(dāng)與認(rèn)知受損的人交流，教育者應(yīng)稱呼其姓名（即使是提供最多護(hù)理的人），說簡單的詞，運(yùn)用幫助記憶的提示（相關(guān)的言語類比推理，實(shí)際動手經(jīng)驗(yàn)，示范和模型），運(yùn)用序列的策略建立信息。

也應(yīng)考慮到感覺損害。美國接近5分只1的糖尿病患者被報(bào)道有視力損害和高頻和低中頻的聽力損害，可能與血管疾病和神經(jīng)疾病相關(guān)。

一個(gè)決策方法應(yīng)考慮到：

病人/看護(hù)者與提供者建立持續(xù)的合作關(guān)系。

信息交換。

選擇審議。

作出決定并實(shí)施。

當(dāng)問及醫(yī)療目標(biāo)，糖尿病老人更多的關(guān)注他們的功能狀態(tài)和獨(dú)立性，這在做決定時(shí)應(yīng)充分考慮。

評估和臨床審查指標(biāo)

評價(jià)應(yīng)關(guān)注醫(yī)療組織對提供老年糖尿病患者護(hù)理投入的時(shí)間和資源的程度，保證教育和其他材料都符合目的。這包括改善個(gè)體教育計(jì)劃，使教育材料保持對視覺或其他感覺損害等存在的影響學(xué)習(xí)條件的敏感性，SMBG合理使用的程度。

可能的指標(biāo)

指標(biāo) 標(biāo)準(zhǔn) 指標(biāo)的計(jì)算 用于指標(biāo)計(jì)算的數(shù)據(jù)采集有個(gè)體化教育計(jì)劃的老年2型糖尿病人的比例應(yīng)有個(gè)體化方案的老年2型糖尿病人的總數(shù)有個(gè)體化教育計(jì)劃的老年2型糖尿病人占應(yīng)有個(gè)體化方案的老年2型糖尿病人的總數(shù)的百分比教育計(jì)劃的文件編制和日期

10 心血管疾病危險(xiǎn)

心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)控制主要通過控制血糖，血壓，血脂，改變生活方式，這些在指南的其他章節(jié)中有詳細(xì)說明（見于第11章：血糖控制管理和目標(biāo)、第12章：血壓管理、第13章：血脂紊亂的管理和第8章：營養(yǎng)、身體活動和訓(xùn)練）。

推薦建議

1)常規(guī)

所有60歲以上的糖尿病人都被認(rèn)為有高的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，不必要使用危險(xiǎn)方程。

影響管理的個(gè)別危險(xiǎn)因素應(yīng)該確定，包括患過或曾患過CVD、房顫、血壓、血脂、血糖、蛋白尿和吸煙。

2)類別1：功能獨(dú)立患者

如同年輕的糖尿病患者一樣應(yīng)主要針對可調(diào)控的心血管危險(xiǎn)因素

3)類別2：功能依賴患者

應(yīng)著重于鑒定和管理更易調(diào)控的危險(xiǎn)因素

亞類A：虛弱患者

主要原則參照類別2：功能依賴患者

亞類B：癡呆患者

教育看護(hù)者心血管危險(xiǎn)因素的保護(hù)方法。

4)類別3：臨終關(guān)懷患者

不需進(jìn)行心血管危險(xiǎn)因素的特殊評估。

基本原理和證據(jù)依據(jù)

心血管疾病是引起糖尿病人發(fā)病率和死亡率的主要原因。隨著年齡增加，CVD的發(fā)病率以指數(shù)方式增加。糖尿病人的心血管發(fā)病率增加了2-4倍。大于60歲的糖尿病患者患CVD的危險(xiǎn)性更高應(yīng)考慮采取CVD預(yù)防措施。由于很多干擾措施需要幾十年的時(shí)間證實(shí)它的益處，對預(yù)期壽命有限的人可能不會同意開始這些措施。

評估老年糖尿病人的心血管危險(xiǎn)因素是很困難的，因?yàn)榇蟛糠治ｋU(xiǎn)因素評估工具不能外推至大于65歲的老人。Framingham危險(xiǎn)評分已被確認(rèn)可適用于至75歲的老人但是被證明對更老的人并不可靠。外加患有糖尿病，而老年可使這些人患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)自動增加，意味著用預(yù)測工具進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估是不必要的。

確定的和可能的可控制的CVD危險(xiǎn)因素包括：

吸煙：對年老的人采取戒煙措施是非常有效的。準(zhǔn)確的吸煙史對評估CVD風(fēng)險(xiǎn)是很重要的，不論多大年齡均應(yīng)鼓勵(lì)戒煙。

血壓：在許多研究中已顯示認(rèn)定和控制高血壓特別是收縮壓（SBP），可緩解CVD尤其是中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。老人獨(dú)立的收縮壓高是一個(gè)明顯的冠心病預(yù)示，并且隨著年齡的增加發(fā)病率增加。目標(biāo)血壓仍沒有統(tǒng)一定論，這會在一個(gè)獨(dú)立章節(jié)討論（見第12章：血壓管理）。

血脂異常：應(yīng)在一開始和每隔一段時(shí)間進(jìn)行脂質(zhì)全套檢查，包括總膽固醇，低密度脂蛋白（LDL）膽固醇，高密度脂蛋白（LDL）膽固醇甘油三酯。盡管很多研究并沒有證實(shí)老人血漿膽固醇水平和心血管風(fēng)險(xiǎn)的直接相關(guān)性，但是起始的降脂治療在老人比年輕人更能阻止心血管事件的發(fā)生，因此應(yīng)對老人進(jìn)行血脂異常的治療（見第13章：血脂異常的管理）。

腎功能不全：腎功能不全特別是有蛋白尿和微量蛋白尿的人CVD風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。老年人尿蛋白分泌增加，常因?yàn)榉翘悄虿∧I病的原因。常規(guī)測尿蛋白是風(fēng)險(xiǎn)評估的一部分。

血糖控制：在老年人群，不認(rèn)為這是一個(gè)重要的風(fēng)險(xiǎn)因素。在中期改善血糖對CVD似乎只有很小的影響，但20年后可顯示明顯的減少冠心病的結(jié)果。ACCORD研究嚴(yán)格的血糖控制會增加死亡率。這些考慮將影響血糖控制目標(biāo)（詳見第11章：血糖控制的管理和目標(biāo)）。

抑郁：糖尿病患者與相同年齡段的人群相比更易患抑郁癥，老人抑郁癥診斷不足，治療不足更常見。抑郁本身可增加死亡和殘疾，也被認(rèn)為是CVD的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，使其預(yù)后更差。可運(yùn)用一個(gè)短的篩選工具（表1）判定抑郁癥病人。

外周動脈病變：踝肱指數(shù)（ABI）是一個(gè)簡單的監(jiān)測動脈粥樣硬化的方法，是外周動脈疾病一個(gè)可信賴的標(biāo)志。低ABI預(yù)示著心絞痛、心肌梗塞、心力衰竭、中風(fēng)，特別是在老年群體。

阻塞性睡眠不良綜合征：與CVD發(fā)病率和死亡率增加70%的相對風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，當(dāng)有臨床指征和設(shè)備允許時(shí)，應(yīng)被考慮、診斷和合適的治療。

牙周炎：是一個(gè)新的CVD危險(xiǎn)因素。仔細(xì)的牙齒檢查，及時(shí)看牙醫(yī)，應(yīng)為CVD風(fēng)險(xiǎn)評估和保護(hù)的一部分。

肥胖：被認(rèn)為是年輕至中年群體CVD危險(xiǎn)因素，與發(fā)病率和死亡率均相關(guān)。但是，在老年群體可能不是這個(gè)情況，體重增加實(shí)際上可能起保護(hù)作用。Weiss等證實(shí)住院的老年病人BMI增加，死亡率下降。Monami等在一個(gè)研究代謝綜合征和老年CVD死亡率的研究中證實(shí)代謝綜合征影響了至70歲的2型糖尿病人的死亡率，但大于70歲的人不適用。因此，作為整體風(fēng)險(xiǎn)評估的一部分，體重,BMI,腰圍應(yīng)予以記錄，老人減輕體重項(xiàng)目的制定應(yīng)謹(jǐn)慎考慮，因?yàn)轱@示能改善結(jié)果的依據(jù)有限，減輕體重也可能存在潛在危害。

社會經(jīng)濟(jì)地位：老人社會經(jīng)濟(jì)地位低，獨(dú)立，與他人分離，增加了CVD的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

在常規(guī)臨床實(shí)踐中執(zhí)行

老年糖尿病人應(yīng)有接觸對CVD高風(fēng)險(xiǎn)因素相關(guān)問題的認(rèn)識培訓(xùn)的合適醫(yī)療專業(yè)人員和跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)的途徑。醫(yī)療人員應(yīng)有能力執(zhí)行必要的身體檢查和臨床評估，并有實(shí)驗(yàn)設(shè)備監(jiān)測和記錄血脂全套，HbA1c和白蛋白。這些設(shè)備均可在病人的社區(qū)和住院治療中被使用。當(dāng)病人需要時(shí)可獲得合適的專業(yè)照顧。

評估和臨床審查指標(biāo)

老人應(yīng)進(jìn)行審計(jì)和調(diào)查，CVD危險(xiǎn)評估，記錄，特別是期望預(yù)期壽命超過5-10年的人。

可能的指標(biāo)

指標(biāo) 標(biāo)準(zhǔn) 指標(biāo)的計(jì)算 用于指標(biāo)計(jì)算的數(shù)據(jù)采集老年2型糖尿病人去年進(jìn)行了綜合心血管危險(xiǎn)評估的比例去年確診的老年2型糖尿病人總數(shù)去年進(jìn)行了綜合心血管危險(xiǎn)評估的老年2型糖尿病人占去年確診的老年2型糖尿病人總數(shù)的百分比文件編制和最近評估日期

11 血糖控制的管理和目標(biāo)

推薦建議

1）常規(guī)

血糖控制目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化并考慮患者的功能狀態(tài)、合并癥，特別是確診的CVD、低血糖的病史和風(fēng)險(xiǎn)、微血管并發(fā)癥的存在。

當(dāng)單獨(dú)的生活方式干預(yù)已不能維持血糖目標(biāo)水平，應(yīng)開始使用口服降糖藥治療。

在用藥的全過程維持生活方式的支持措施。

在選擇降糖藥時(shí)與患者和主要看護(hù)者討論血糖控制的目標(biāo)、藥物劑量、給藥方案和藥物負(fù)荷量。

采用低劑量起始、緩慢加藥的原則，每起始一個(gè)藥物或增加劑量后監(jiān)測3個(gè)月的反應(yīng)。

考慮停止無效的或不必要的藥物。

選擇藥物時(shí)應(yīng)考慮費(fèi)用和風(fēng)險(xiǎn)*-利益比率。

（*風(fēng)險(xiǎn)包括副作用、低血糖、體重增加或下降、需要的看護(hù)者、對惡化肝腎功能的影響、胃腸癥狀）。

2）類別1：功能獨(dú)立患者

通常HbA1c的目標(biāo)是7.0%～7.5%/53～59mmol/mol。

一線治療

除非有腎損傷或其他禁忌癥，應(yīng)考慮二甲雙胍作為一線治療藥物。用藥第一周逐漸調(diào)整劑量使胃腸反應(yīng)最小。密切監(jiān)測腎功能（對于老年患者，使用估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）*比血肌酐更精確）。

如果不能耐受二甲雙胍或存在用藥禁忌，可考慮磺酰脲類。選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)低的磺酰脲類，避免使用格列本脲。

如果有條件或可承擔(dān)費(fèi)用，可考慮DPP-4抑制劑。

餐后高血糖或飲食習(xí)慣不穩(wěn)定的老人可考慮格列奈類藥物，但應(yīng)注意其與其他藥物的交互作用（比如非選擇性β受體阻滯劑、水楊酸類、非甾體類抗炎藥、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、ACEI）。

（*計(jì)算老年人eGFR用MDRD和CKD-EPI計(jì)算公式有相近的結(jié)果，但Cockroft Gault公式會低估eGFR。）

二線治療

如果血糖控制目標(biāo)沒有達(dá)到，應(yīng)在二甲雙胍的基礎(chǔ)上加用磺酰脲類（低血糖風(fēng)險(xiǎn)低的藥物）。

選擇性加用DPP-4抑制劑。

如果不能耐受口服降糖藥或存在禁忌癥，可選擇使用長效基礎(chǔ)胰島素。

三線治療

選擇包括：

*選用三種口服藥物

*基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素

*胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1 RA）-可能存在胃腸道副作用，體重下降的副作用可能對衰弱、體重低的老人不利。

隨后的選擇

如果選用三種口服藥物：

*將其中一種降糖藥換成不同類別的藥物。

*開始使用基礎(chǔ)或預(yù)混胰島素。

*使用GLP-1 RA。

如果使用了GLP-1 RA，改用或加用胰島素。

如果使用胰島素，強(qiáng)化胰島素方案。

胰島素治療

不要推遲開始使用胰島素的合適時(shí)機(jī)。

以使用長效基礎(chǔ)胰島素每天一次開始（NPH,甘精胰島素，地特胰島素），或每天1次或2次預(yù)混胰島素（雙時(shí)相）。

使用預(yù)充型注射筆可以減少劑量錯(cuò)誤。

如果可以耐受并沒有禁忌癥，應(yīng)繼續(xù)使用二甲雙胍。

3）類別2：功能依賴患者

通常HbA1c的目標(biāo)為7.0%～8.0%/53～64mmol/mol。

原則與類別1：功能獨(dú)立患者一樣，但額外的預(yù)防措施是需要的。

當(dāng)開降血糖藥的處方時(shí)，應(yīng)選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)低的藥物。

使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)低的簡化的胰島素給藥方案。

避免復(fù)雜的給藥方案和高治療成本以減少醫(yī)療錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)。

亞類A：虛弱患者

*HbA1c目標(biāo)提高到8.5%/70mmol/mol。

*避免或停止使用可能引起惡心或其他胃腸道癥狀或?qū)е逻^度的體重減輕的藥物（比如二甲雙胍或GLP-1 RA）。

*胰島素可能有促進(jìn)合成代謝的作用。

亞類B：癡呆患者

*HbA1c目標(biāo)提高到8.5%/70mmol/mol。

*應(yīng)教育看護(hù)者或/和家人認(rèn)識低血糖隱秘的表現(xiàn)。

4）類別3：臨終關(guān)懷患者

血糖的控制目標(biāo)是避免出現(xiàn)癥狀性高血糖。

與類別2：功能依賴患者的預(yù)防措施相同。

通過適當(dāng)?shù)膫€(gè)人管理減少低血糖和癥狀性高血糖的發(fā)生。

在終末階段，考慮適當(dāng)?shù)慕K止治療，包括胰島素。

表2 根據(jù)功能分類的血糖控制一般目標(biāo)

基本原理和證據(jù)依據(jù)

對老年糖尿病患者安全而合理的降低血糖非常重要。努力達(dá)到理想的血糖水平可以阻止和延緩糖尿病血管并發(fā)癥，也可以使低血糖風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到最低。最新的老年糖尿病護(hù)理是根據(jù)指南中所描述的許多影響藥物選擇和血糖控制目標(biāo)的特性而定制的個(gè)體化的管理計(jì)劃。

老年人的處方藥物治療需要病理生理學(xué)、藥代學(xué)、藥效學(xué)方面額外的與年齡相關(guān)的知識，多種藥物的使用，藥物間的相互關(guān)系，增加了對老年糖尿病人群的管理的挑戰(zhàn)。比如，老人藥物新陳代謝受腎肝功能減退的影響，低的瘦體重和藥效動力學(xué)的改變使老人對藥物敏感性增加?？紤]到老人對低血糖這個(gè)治療并發(fā)癥的高脆弱性，認(rèn)定低血糖的危險(xiǎn)因素非常重要，特別是衰弱、營養(yǎng)不良、癡呆的老人。糖尿病傳統(tǒng)的教育項(xiàng)目和治療計(jì)劃并不考慮這些因素。

現(xiàn)在一些指南和研究結(jié)果可幫助管理與老年糖尿病管理相關(guān)的復(fù)雜問題。然而，許多依據(jù)指南提出的專家意見仍需大量隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)。

多種口服和注射類的降血糖藥物可被用于糖尿病治療。許多用于指導(dǎo)改善糖尿病護(hù)理的國內(nèi)和國際指南是根據(jù)現(xiàn)有知識、當(dāng)?shù)胤ㄒ?guī)和可得到的藥物制定的。然而，這些指南中有一個(gè)共同主題可以在世界不同地區(qū)翻譯成適應(yīng)于不同當(dāng)?shù)厍闆r通用的規(guī)則。

總之，在改變生活方式3個(gè)月沒有達(dá)到血糖控制目標(biāo)時(shí)推薦使用口服降糖藥。口服降糖藥的選擇應(yīng)結(jié)合臨床、功能、社會心理環(huán)境并考慮當(dāng)?shù)貙?shí)用性、開藥規(guī)則和費(fèi)用。隨著年齡改變的藥代學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn)要求起始治療低劑量，避免使用藥物最大劑量。老人餐后血糖對糖尿病的貢獻(xiàn)相對于空腹血糖更高，優(yōu)先選用降低餐后血糖的藥物能更有效達(dá)到血糖控制目標(biāo)而不增加空腹低血糖的危險(xiǎn)。當(dāng)使用任何一種新藥，開始使用或劑量增加時(shí)應(yīng)監(jiān)測病人的反應(yīng)和可能的副作用?？紤]個(gè)人的偏好對改善生活質(zhì)量和減少糖尿病相關(guān)的緊張很重要。

所有降糖藥對治療老年2型糖尿病都能安全使用，一些注意事項(xiàng)在后文中描述。大部分降糖藥單藥使用是同樣有效的，降低HbA1c大約1%/11mmol/mol。葡萄糖苷酶抑制劑和DDP-4抑制劑降HbA1c的效用稍低，只有0.5%～0.7%/6～8mmol/mol。

老年糖尿病患者血糖管理流程總結(jié)在圖1。無論是年輕的還是老年的糖尿病患者，當(dāng)改變生活方式?jīng)]有達(dá)到理想血糖目標(biāo)，通常將二甲雙胍類藥物作為一線用藥。此類藥物低血糖風(fēng)險(xiǎn)低，費(fèi)用低，而療效較好，深受患者喜愛。二甲雙胍的心血管益處一直飽受爭議。最近一個(gè)研究包含13個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)的META分析二甲雙胍對2型糖尿病患者心血管并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率的影響沒有顯示出明顯的益處。然而，對減少動脈粥樣硬化性血栓形成保持健康（REACH）注冊研究的老年患者（60～80歲,n=10,559）的流行病學(xué)分析，與沒有用二甲雙胍治療的有動脈粥樣硬化性血栓形成的病人相比，二甲雙胍降低了2年死亡率。一個(gè)評估老人體重的多中心縱向cohort研究顯示老年糖尿病男性使用胰島素增敏劑（二甲雙胍或噻唑烷二酮類）與沒有經(jīng)過治療或使用其他降糖藥治療的病人相比丟失的瘦體重顯著減少。老人服用二甲雙胍可能導(dǎo)致額外的體重減輕和更明顯的胃腸道副作用。二甲雙胍主要的臨床問題是是否適用于存在腎損傷的病人。腎損傷（血漿肌酐的測量和eGFR的計(jì)算）應(yīng)在處方二甲雙胍之前評估，并對使用二甲雙胍的的老人定期檢測。許多沒有肌酐測量方法的國家和地區(qū)這是一個(gè)大問題。這種情況下應(yīng)交替用藥。對eGFR在30～45ml/min/1.73m2的病人使用低劑量二甲雙胍是安全的，但是小于30ml/min/1.73m2的病人應(yīng)禁用。對血管內(nèi)脫水的病人（心力衰竭、造影劑管理、肝腎功能不全）也是禁忌，所以應(yīng)限制一些老人的使用。然而，最近的一篇綜述表明根據(jù)eGFR的評估小心使用時(shí)，二甲雙胍相關(guān)的乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)非常低。

磺脲類藥物效果好，相對便宜，在全世界大多國家都可得到，在不能耐受二甲雙胍或有其禁忌癥時(shí)，磺脲類藥物可作為一線治療。UKPDS和ADVANCE研究均顯示以磺脲類藥物為基礎(chǔ)的強(qiáng)化治療可改善長期結(jié)果。不同磺脲類藥物的低血糖風(fēng)險(xiǎn)不同。格列本脲的低血糖風(fēng)險(xiǎn)最高而格列齊特最低。最近一篇綜述為WHO成人必需藥物清單（EML）評估了四種治療老年2型糖尿病的常用磺脲類藥物（格列本脲，格列齊特，格列美脲，格列吡嗪）的安全性和有效性。根據(jù)磺脲類藥物的安全性、有效性、費(fèi)用和可得性，綜述推薦格列本脲不應(yīng)被用于大于60歲的老人，而格列齊特應(yīng)加入老年2型糖尿病患者使用的EML（其他磺脲類除格列本脲外作為可接受的選擇）。使用格列齊特的ADVANCE研究得到了終點(diǎn)的改善，不增加體重，低血糖發(fā)生率低。磺脲類藥物是飲食規(guī)律并且能識別和合理處理低血糖的老年患者的合適選擇。

與磺脲類相比，格列奈類藥物（瑞格列奈和那格列奈）是半衰期短（60～90分鐘）的速效促胰島素分泌劑。這類藥物應(yīng)在餐前使用，如果沒有用餐，不應(yīng)使用藥物，以避免衰弱或癡呆的，飲食習(xí)慣不規(guī)律的老人血糖過低。這類藥物的缺點(diǎn)是全球可得性低，費(fèi)用高，使用頻率高。

DPP-4抑制劑在老年人群中的耐受性很好。大多時(shí)候每天只需使用一次，對腎功能不全的病人可以安全使用，低血糖風(fēng)險(xiǎn)低，沒有胃腸道副作用。這類藥物有效率較低（大約降低HbA1c0.5%～0.8%/6～9mmol/mol），因?yàn)樘嘿F，在很多國家不易得到。最近的兩個(gè)研究均證實(shí)它的心血管安全性但是沒有證明與普通治療相比的優(yōu)越性。

葡萄糖苷酶抑制劑在許多國家廣泛使用，被作為選擇性的一線用藥。低血糖風(fēng)險(xiǎn)低，費(fèi)用低，有效的降低餐后血糖是應(yīng)用于老年患者的重要指征。然而，使用的主要限制因素是胃腸道副作用，比如胃脹和腹瀉。一項(xiàng)大型的針對隨機(jī)安慰劑對照研究的meta分析顯示，以葡萄糖苷酶抑制劑為基礎(chǔ)的治療改善了患者心梗和任一心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。

噻唑酮類藥物可以有效地降低血糖而不引起低血糖癥。但是這類藥物有一些重要的副作用（如增加體重、引起液體潴留、外周性水腫、充血性心力衰竭的惡化等），并且具有安全隱患，因?yàn)檫@類藥物會增高骨折的風(fēng)險(xiǎn)。這類藥物中羅格列酮會增高心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)，吡格列酮會增高膀胱癌的風(fēng)險(xiǎn)，這些都極大地降低了患者使用這類藥的積極性。但是對于老年患者來說，這類藥物具有療效好、低血糖發(fā)生率低和一天使用一次的優(yōu)點(diǎn)，所以仍然有效。這類藥物的使用在世界不同地方都需要監(jiān)管限制。

圖1 老年糖尿病血糖治療流程

GLP-1 RA是腸降血糖素類似物，很少用于老年人群。少量研究表明這類藥對年輕患者和老年患者的有效性和耐受性是一樣的。雖然這類藥物需要皮下注射，可能在一些老年患者中很難使用，但是這類藥物具有低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低的優(yōu)勢，能有效降低空腹和餐后高血糖。一天一次或一周一次的簡單使用方法對老年人也很有吸引力。在世界很多地方，這類藥物的成本和供應(yīng)量有限是其使用的主要決定因素。這類藥物能有效的降低血糖（大約降低HbA1c1%/11mmol/mol），但是其胃腸道副作用如惡心、嘔吐很常見，特別是在使用的初期。這種胃腸道的副作用可以隨著劑量的逐漸增加而減輕。這類藥物可能不適合那些虛弱的老年人，因?yàn)閷τ谒麄儊碚f體重減輕是致命的。長期使用這類藥物安全性還未可知。

鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)因子2（SGLT2）抑制劑是一種新的降血糖藥物。鑒于是最近才使用的，所以這類藥物臨床使用經(jīng)驗(yàn)有限，沒有長期使用研究數(shù)據(jù)。大量的臨床試驗(yàn)證明這類藥物是有效的，并且很少出現(xiàn)低血糖癥，但會出現(xiàn)體重丟失。這類藥物可以單用，也可以和二甲雙胍、磺酰脲類藥物、噻唑烷二酮類和胰島素聯(lián)合使用。腎功能不全時(shí)使用這類藥物會降低療效。這類藥物會增加生殖器和泌尿道感染的風(fēng)險(xiǎn)。低血容量、體位性低血壓和體重丟失可能限制這類藥物在老年患者中的使用。

二線和三線治療藥物可以有多種選擇。理想的個(gè)體化治療是由患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)、共存的疾病、藥物的功能和個(gè)人喜好所決定的，但是現(xiàn)實(shí)中，在世界很多地方，藥物的價(jià)格、有效性和當(dāng)?shù)靥幏揭?guī)定是選擇治療方法的主要決定因素。把所有這些因素考慮進(jìn)去，從全球方面考慮為通用治療方法的治療流程（圖1）確定了，并且之后可以提供一系列備選方案和其他選項(xiàng)。設(shè)計(jì)這一規(guī)則不是用來規(guī)范治療方法的，而是為國家和衛(wèi)生服務(wù)提供一個(gè)框架來適應(yīng)不同地區(qū)的當(dāng)?shù)丨h(huán)境。

胰島素現(xiàn)在有各種劑型，能夠在一天的不同時(shí)刻控制高血糖。最近一項(xiàng)對隨機(jī)試驗(yàn)的合并數(shù)據(jù)分析表明，老年患者相比于年輕患者來說，在所有HbA1c水平上，基礎(chǔ)高血糖的相對貢獻(xiàn)度較低，而餐后高血糖貢獻(xiàn)較大。如此一來，老年糖尿病患者中，胰島素的使用類型（基礎(chǔ)、預(yù)混、餐時(shí)）可以很靈活的根據(jù)個(gè)人需求來調(diào)整治療方案。在一項(xiàng)關(guān)于新的胰島素類似物和老的胰島素制劑的療效和副作用，特別是引起低血糖癥這一副作用的Cochrane評價(jià)中，無論是短效還是長效制劑，胰島素類似物都顯示了明顯的優(yōu)勢。最近證據(jù)表明，老年糖尿病患者使用長效胰島素制劑比使用其他類型胰島素更安全有效，此類制劑能夠安全方便地聯(lián)合口服降血糖藥物對于老年患者尤其有吸引力。餐時(shí)胰島素，特別是在復(fù)雜方案中使用時(shí)，會增加老年患者錯(cuò)誤使用藥物的風(fēng)險(xiǎn)。

在常規(guī)臨床實(shí)踐中執(zhí)行

隨著對老年糖尿病患者特殊問題的更多認(rèn)識，在臨床上使用評估不同年齡層障礙的工具是必須的，并且這些有用的工具在醫(yī)院和社區(qū)都應(yīng)具有?？祻?fù)院和養(yǎng)老院的員工應(yīng)該接受不同的降血糖治療方法的不同反應(yīng)的教育，包括可能的副作用以及相關(guān)的預(yù)防措施。

發(fā)展一個(gè)老年糖尿病患者管理流程的最大限制是缺少關(guān)于不同藥物在老年患者中使用的療效和安全性研究。大多數(shù)的治療選擇或者聯(lián)合治療選擇是從年輕患者和中年患者的研究數(shù)據(jù)中推斷出來的。此外，認(rèn)知和功能障礙患者及抑郁患者被排除在臨床試驗(yàn)之外，并且這些變量在觀察性研究中很難被評估，在結(jié)果分析中通常不被考慮。

評估和臨床審查指標(biāo)

評估參數(shù)應(yīng)該與那些推薦給所有成年患者的相似，包括特別關(guān)注因低血糖進(jìn)入醫(yī)院和急診室的頻率、藥物使用錯(cuò)誤/過量、使用引起低血糖風(fēng)險(xiǎn)高的藥物、血糖的下降速度和生活質(zhì)量。

可能的指標(biāo)

文件編制和評估日期指標(biāo) 標(biāo)準(zhǔn) 指標(biāo)的計(jì)算 用于指標(biāo)計(jì)算的數(shù)據(jù)采集過去一年中老年2型糖尿病患者HBA1c在適當(dāng)功能范疇內(nèi)的比例過去一年中老年2型糖尿病患者總數(shù)過去一年中老年2型糖尿病患者HBA1c在適當(dāng)功能范疇內(nèi)的患者數(shù)占老年2型糖尿病患者總數(shù)的百分比