醫(yī)保支付方式改革對(duì)中醫(yī)院的影響

【文章摘要】

本文從醫(yī)保支付方式改革的目標(biāo)、醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)院的影響、醫(yī)保支付方式改革對(duì)中醫(yī)院的影響以及中醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)和對(duì)策等方面闡述了醫(yī)保支付方式改革對(duì)中醫(yī)院的影響。同時(shí)，本文結(jié)合中醫(yī)院的實(shí)際情況，從財(cái)務(wù)方面的影響和管理方面的影響切入，重點(diǎn)說(shuō)明和闡述中醫(yī)院在醫(yī)保支付方式改革中面臨的挑戰(zhàn)及對(duì)策。

【關(guān)鍵詞】

醫(yī)保支付；改革；中醫(yī)院；影響

醫(yī)改三年多已過(guò)，在數(shù)千億的投入之后，基本醫(yī)療保障的覆蓋率已達(dá)95%左右。雖然，保障水平仍不算高，但醫(yī)保已成為醫(yī)療費(fèi)用的重要支付方之一。隨著，醫(yī)保實(shí)現(xiàn)全民覆蓋和保障水平的進(jìn)一步提高，可以預(yù)見其在醫(yī)療領(lǐng)域中影響力的大幅提高。醫(yī)保支付方式改革將成為這次醫(yī)改的最核心內(nèi)容。

1 醫(yī)保支付方式改革的目標(biāo)

人力資源和社會(huì)保障部2011年5月31日發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》（〔2011〕63號(hào)），提出了當(dāng)前推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革的目標(biāo)是：加強(qiáng)總額控制，探索總額預(yù)付；門診探索按人頭付費(fèi)；住院及門診大病探索按病種付費(fèi)，并強(qiáng)調(diào)改革的原則是：在不增加參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的前提下，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。

2 醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)院的影響

我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革后的付費(fèi)方式是實(shí)行總額預(yù)算控制下的按項(xiàng)目付費(fèi)及按病種、按人頭、按服務(wù)單元付費(fèi)等相結(jié)合的復(fù)合式結(jié)算辦法。

這種辦法有自身的特征，其優(yōu)點(diǎn)為①結(jié)算簡(jiǎn)便；②促使醫(yī)院自覺(jué)參與成本控制，合理診療；③費(fèi)用控制效果最嚴(yán)格，基金風(fēng)險(xiǎn)?。蝗秉c(diǎn)為①合理支出的概念難以界定，總額標(biāo)準(zhǔn)難以確定；②弱化市場(chǎng)作用，影響醫(yī)院的運(yùn)行效率和發(fā)展，造成風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁導(dǎo)致影響衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展；③醫(yī)院有可能推諉重病患，盲目節(jié)約成本而影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

國(guó)家投入4500億元給醫(yī)保，這部分錢到最后都應(yīng)該是進(jìn)入醫(yī)院的腰包，但醫(yī)院如何賺到這些錢呢？醫(yī)院只有依靠向患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，留住醫(yī)保患者，才能提高醫(yī)院的效益，賺到這些錢。

根據(jù)當(dāng)前的實(shí)際，改革后的付費(fèi)方式規(guī)定了一個(gè)上限封頂，如果醫(yī)院節(jié)約了成本，節(jié)約后的資金就屬于自己的，可以做很多用途，但是一旦超出就得醫(yī)院承擔(dān)。支付方式的改革能指導(dǎo)醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療行為，而且也能促使醫(yī)院主動(dòng)去找醫(yī)保部門對(duì)每年的醫(yī)?？傤~進(jìn)行談判。作為支付方的醫(yī)保將會(huì)越來(lái)越多地通過(guò)“經(jīng)濟(jì)杠桿”，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療行為發(fā)揮監(jiān)管作用。

3 醫(yī)保支付方式改革對(duì)中醫(yī)院的影響

3.1 中醫(yī)院有自身特點(diǎn)的影響

①選擇吃中藥的病人一般來(lái)說(shuō)是患有慢性病的固定人群，治療的周期比較長(zhǎng)，人次人頭比變化小，而選擇西醫(yī)治療的病人，治療的周期相對(duì)會(huì)短些，所以人次人頭比變化大。②由于現(xiàn)在生活節(jié)奏加快，大部分人選擇見效快的西醫(yī)，中醫(yī)發(fā)展存在一定困難，需要國(guó)家扶持。③中醫(yī)院治療的病種中，慢性病和康復(fù)治療的病人，相對(duì)病情比較重，恢復(fù)得比較慢，需要治療的周期比較長(zhǎng)，這些都是影響中醫(yī)院門診和住院績(jī)效的原因，使中醫(yī)院的病人住院均次費(fèi)用較高，人次人頭比變化小，從而影響醫(yī)保費(fèi)用的計(jì)算，直接影響醫(yī)院的收入。

3.2 對(duì)中醫(yī)院財(cái)務(wù)方面的影響

基本醫(yī)療覆蓋面的擴(kuò)大，使全民醫(yī)保成為可能。近幾年，醫(yī)保費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用的比例逐年提升，醫(yī)院中幾乎50%的以上的費(fèi)用要從醫(yī)保收回，社保將成為醫(yī)院最大的客戶。醫(yī)保的費(fèi)用將直接影響醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況。

第一、醫(yī)保支付總額影響醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況。某市中醫(yī)院2009-2011年，醫(yī)保收入、醫(yī)保門診和住院人次及醫(yī)院總收入如下表：

從表中不難看出，該院醫(yī)?？傎M(fèi)用無(wú)論絕對(duì)數(shù)還是占總收入的比例，都在逐年增加，都超過(guò)50%，2011年已經(jīng)超過(guò)60%；門診人次和住院人次也是逐年增加，2011年比2009年，門診人次就增加了219%，住院人次增加了46%，幅度相當(dāng)可觀；如果根據(jù)改革后的支付方式計(jì)算，該院在10和11年收回的醫(yī)?？傎M(fèi)用損失將達(dá)5、6百萬(wàn)，這可直接影響醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況。

第二，醫(yī)保支付時(shí)間影響財(cái)務(wù)狀況。醫(yī)保病人都是先通過(guò)記賬方式，由醫(yī)院先墊付醫(yī)藥費(fèi)，待就診結(jié)束后，醫(yī)保審核完畢后予以支付。以往醫(yī)保費(fèi)用沒(méi)有及時(shí)支付給醫(yī)院，大部分使醫(yī)院的大量資金被占用，影響醫(yī)院的資金周轉(zhuǎn)。

支付方式改革后，醫(yī)保承諾醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采用按月預(yù)撥與年末清算相結(jié)合的方式支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月向轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)撥付醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核并扣除違規(guī)費(fèi)用后，于每月25日前預(yù)撥。這樣，醫(yī)院可以盡早收回部分醫(yī)藥費(fèi)，緩解醫(yī)院資金問(wèn)題，盤活部分資金。

3.3 對(duì)中醫(yī)院管理方面的影響

醫(yī)改中“陽(yáng)光用藥”、合理用藥等各種措施出臺(tái)，越來(lái)越體現(xiàn)出依靠大處方、過(guò)度開藥、高價(jià)藥和耗材賺錢的時(shí)代結(jié)束了，醫(yī)院必須依靠先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)、迅速解決病人疾病、留住病人。目前醫(yī)院中，或多或少還存在大處方、不合理用藥的情況；另外，單病種的臨床路徑目前用得還不普及，也不規(guī)范；大形勢(shì)下，要求醫(yī)院要用科學(xué)管理模式，使醫(yī)生進(jìn)行合理診療，自覺(jué)控制成本。

4 中醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)與對(duì)策

為適應(yīng)醫(yī)保付費(fèi)方式的改革，進(jìn)一步改善醫(yī)保服務(wù)，提高服務(wù)效率，減少醫(yī)院損失，爭(zhēng)取在投入的醫(yī)保資金中分到更多的羹，提出以下對(duì)策。

4.1切實(shí)加強(qiáng)門診建設(shè)。按人頭付費(fèi)是按照既往數(shù)據(jù)測(cè)算每一門診就醫(yī)人次的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照就醫(yī)人次和規(guī)定收費(fèi)的定額，按月或按年預(yù)付給醫(yī)院一筆固定的費(fèi)用，在此期間，醫(yī)院為病人提供協(xié)議內(nèi)的一切醫(yī)療服務(wù)。2009年度某市中醫(yī)院門診人次的均次費(fèi)用為163.63元，2012年的門診人次均次費(fèi)用為175.96元，為了保證門診均次費(fèi)用的零增長(zhǎng)，因此，醫(yī)院必須優(yōu)化門診服務(wù)、簡(jiǎn)化就醫(yī)流程，提高治療效果，吸引更多的門診就醫(yī)病人，同時(shí)主動(dòng)降低服務(wù)和管理成本，指導(dǎo)患者注重預(yù)防和保健，加強(qiáng)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的雙向轉(zhuǎn)診。

4.2積極落實(shí)單病種臨床路徑。住院按病種付費(fèi)一般從單病種起步，單病種付費(fèi)是以每一病例按所患疾病的第一診斷確定的疾病名稱核定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的一種費(fèi)用支付方式，是全球醫(yī)保支付方式的主流，是最高端、最精細(xì)的支付方式

2012年度該院病人人均住院日為21.62天，而同期全市平均住院日為14.91天，在市級(jí)的四家三甲醫(yī)院中排名靠后。平均住院日和住院均次費(fèi)用都是該院的薄弱環(huán)節(jié)，因此，積極推行單病種臨床路徑，規(guī)范治療，縮短平均住院日，在提高醫(yī)療整體服務(wù)水平的同時(shí)，還能有效的控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，為按病種付費(fèi)的實(shí)行預(yù)先打下良好的基礎(chǔ)。

4.3加大醫(yī)保服務(wù)量?？傤~預(yù)付是為了強(qiáng)化醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的監(jiān)控權(quán)，改“醫(yī)后買單”為“醫(yī)前預(yù)付”，即依據(jù)上一年的醫(yī)保費(fèi)用總額以及病人增長(zhǎng)率、醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用增長(zhǎng)幅度等因素，每年年初預(yù)算一筆醫(yī)?？傎M(fèi)用交給醫(yī)院。到年底，實(shí)際費(fèi)用若超出預(yù)算，多余部分由醫(yī)院填補(bǔ)；如若有所節(jié)余，醫(yī)保部門按一定比例，將節(jié)余部分返還醫(yī)院。

中醫(yī)院的病人是相對(duì)固定的人群，不利于核算中的“人次人頭比”的變化率計(jì)算，所以要通過(guò)各種方式，提高自己在該病種中的治療方法，努力縮短慢性病的治療時(shí)間，提高治愈率，合理開拓新病種的治療，提高治療技術(shù)和治療水平，豐富醫(yī)院的病種組成，吸引更多的新病人來(lái)醫(yī)院就診，加大醫(yī)保服務(wù)量，有助于提高醫(yī)院未來(lái)的預(yù)付總額。

4.4加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)管，確保服務(wù)質(zhì)量。人社部強(qiáng)調(diào)醫(yī)保付費(fèi)改革的原則是：在不增加參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的前提下，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。隨著醫(yī)保支付方式的改革，醫(yī)保將在醫(yī)療中展現(xiàn)更多的監(jiān)管和調(diào)節(jié)影響力。為此，醫(yī)院要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管，確保為參保人提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。對(duì)采取按人頭付費(fèi)的項(xiàng)目，將重點(diǎn)防范減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等行為；對(duì)采取按病種付費(fèi)的項(xiàng)目，重點(diǎn)防范診斷升級(jí)、分解住院等行為；對(duì)采取總額預(yù)付的項(xiàng)目，重點(diǎn)防范服務(wù)提供不足、推諉重癥患者等行為。

總之，醫(yī)保付費(fèi)方式的改革對(duì)中醫(yī)院的影響是非常之大，在應(yīng)付日常診療活動(dòng)的同時(shí)，中醫(yī)院必須做好管理，規(guī)范醫(yī)療，合理用藥，節(jié)約成本，樹立醫(yī)院良好的品牌，發(fā)揮中醫(yī)院的特色治療，以中醫(yī)獨(dú)有的治療效果來(lái)吸引病人，使更多的病人選擇中醫(yī)院就診。

【作者簡(jiǎn)介】

徐林麗（出生1978年1月-）、女、漢族、浙江平陽(yáng)、高級(jí)會(huì)計(jì)師、管理學(xué)學(xué)士、2000年7月畢業(yè)于北京石油化工學(xué)院經(jīng)濟(jì)管理系，2000年9月考入溫州市中醫(yī)院工作財(cái)務(wù)科，現(xiàn)主管財(cái)務(wù)管理方面的工作，研究方向?yàn)獒t(yī)療衛(wèi)生財(cái)務(wù)管理方向。