關(guān)節(jié)融合術(shù)治療中老年重度第1跖趾關(guān)節(jié)炎及畸形臨床療效觀察

郎 林，賈忠寶，魯 英

1.北京市豐臺區(qū)南苑醫(yī)院骨科，北京 100076；2.北京首都醫(yī)科大學附屬友誼醫(yī)院骨科，北京 100050

第1跖趾關(guān)節(jié)是前足部最復雜、最主要的受力結(jié)構(gòu)。足部第1跖趾關(guān)節(jié)炎及畸形在臨床上屬常見病，其主要表現(xiàn)是破壞第1跖趾關(guān)節(jié)的正常結(jié)構(gòu)，引起第1跖趾關(guān)節(jié)發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎，嚴重的患者往往出現(xiàn)關(guān)節(jié)面破壞、骨贅形成、關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)畸形，引起嚴重的疼痛和影響行走功能。常見于以下疾病患者：退行性病變、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎、嚴重拇外翻畸形、拇外翻畸形矯正術(shù)后畸形。對于第1跖趾重度關(guān)節(jié)炎及畸形的患者，手術(shù)治療是解決患者痛苦的唯一有效辦法[1]。本研究旨在探討跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)治療中老年重度跖趾關(guān)節(jié)炎及畸形患者的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2012年1月至2017年12月于北京市豐臺區(qū)南苑醫(yī)院骨科就診的采用第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)治療的中老年重度跖趾關(guān)節(jié)炎及畸形患者34例(48足)納入研究，其中雙足病變者14例(28足)、單足病變者20例(20足)，男14例(18足)、女20例(30足)，年齡45～75歲、平均65歲。

1.2方法 在腰硬聯(lián)合麻醉下手術(shù)。以第1跖趾關(guān)節(jié)為中心做背側(cè)縱向切口，長約4 cm，切開皮膚及筋膜，暴露、牽開拇長伸肌腱，顯露關(guān)節(jié)囊。向內(nèi)外兩側(cè)游離關(guān)節(jié)周圍組織，切斷收肌腱、展肌腱，切開關(guān)節(jié)囊和骨膜，鏟除跖趾關(guān)節(jié)面軟骨并鉆孔，修整關(guān)節(jié)面，保持跖趾關(guān)節(jié)背伸約20 °，外展10 °，跖趾背側(cè)放置T型或I型鎖定鋼板，擰入長度合適的螺釘固定。術(shù)后均隨訪，時間12～60個月，平均36個月。所有患者術(shù)前和術(shù)后最后一次隨訪時通過美國足踝外科學會(AOFAS)足功能評分系統(tǒng)進行療效評定。對手術(shù)前后癥狀及X線片進行對比。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后第2天更換傷口敷料，同時可進行足踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后1周可下地活動，但前足不能負重。術(shù)后6周復查，行患足X線檢查，如達到骨融合，前足可逐漸負重，如若沒有達到骨融合，應延遲前足負重。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后隨訪 所有病例均恢復良好，未出現(xiàn)傷口感染、不愈合等并發(fā)癥。所有患者術(shù)后最后一次隨訪時，疼痛均有明顯改善；其中30例完全沒有疼痛(優(yōu))，3例偶爾有輕度疼痛感覺，能忍受(良)；31例主訴日常生活完全沒有限制，2例訴僅在運動、快跑時偶有不適感，1例患者走路時仍有疼痛，日常生活輕度受限。所有患者術(shù)前和術(shù)后最后一次隨訪時的AOFAS評分見表1。根據(jù)AOFAS評分，療效：優(yōu)30例、良3例、中1例，優(yōu)良率97.06%(33/34)。

表1 手術(shù)前后AOFAS評分比較

2.2典型病例 患者女性，64歲，主要因“右拇趾疼痛、畸形5年”入院。專科查體:右拇趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)腫脹，壓痛明顯，畸形。X線檢查：右拇趾關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)狹窄。入院后第3天在硬膜外麻醉下行右足跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)，術(shù)后切口愈合良好出院，術(shù)后3個月愈合良好。術(shù)前右足正、斜位X線片示右拇趾關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)狹窄，見圖1；術(shù)后6周右足正斜位X線片示右拇趾關(guān)節(jié)固定良好，見圖2。

圖1 術(shù)前右足正、斜位X線片

圖2 術(shù)后6周右足正、斜位X線片

3 討 論

臨床上第1跖趾重度關(guān)節(jié)炎及畸形手術(shù)治療方法主要有第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)、第1跖趾關(guān)節(jié)成形手術(shù)、第1跖趾關(guān)節(jié)置換術(shù)等[2]。第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)適用于治療各種原因引起的第1跖趾關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎癥患者。跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)的手術(shù)適應證主要有拇外翻、拇內(nèi)翻、拇僵直癥、第1跖趾關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、類風濕性關(guān)節(jié)炎等。其目的主要是通過手術(shù)來恢復重建足部“三腳架”結(jié)構(gòu)，使足內(nèi)側(cè)柱的穩(wěn)定性得以恢復。其他的手術(shù)方式還有Keller手術(shù)、跖趾關(guān)節(jié)置換術(shù)等。Keller手術(shù)操作相對簡單，尤其適用于中老年患者，因其不能重建足內(nèi)側(cè)第1跖列的負重功能，通常應用于對足部功能要求不高的患者。而對于活動量較大的年輕患者來說，關(guān)節(jié)置換術(shù)更常用[3]，既往研究報道術(shù)后優(yōu)良率為70%～80%[4]。與關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，關(guān)節(jié)融合術(shù)具有手術(shù)操作簡單、療效確切、費用低的優(yōu)點[5]。關(guān)節(jié)置換術(shù)后AOFAS評分介于75～90分[2]，而本組病例AOFAS評分平均為88.51分，與關(guān)節(jié)置換的療效相近。第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)能有效地解除跖趾關(guān)節(jié)的疼痛，提供了足內(nèi)側(cè)序列的穩(wěn)定，從而使行走推進有力，進而滿足患者術(shù)后對于體力活動的要求[6]。術(shù)后融合率可達77%～100%，AOFAS評分75分以上[7]，滿意率為81.4%～96.0%，出現(xiàn)趾間關(guān)節(jié)疼痛和跖骨痛等并發(fā)癥者僅占10%[8]，而影響其療效的主要因素包括融合位置、性別、年齡、活動量、穿鞋習慣等。

盡管較關(guān)節(jié)鏡下跖趾關(guān)節(jié)成形術(shù)的微創(chuàng)治療，開放術(shù)式具有手術(shù)切口大、剝離組織多、術(shù)中損傷大、術(shù)后恢復慢的缺點，但是對于老年患者，第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)術(shù)式相對簡單、療效確切、費用較低，可有效解決患者的痛苦，在基層醫(yī)院臨床中值得推廣應用。