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    趙振昌教授治療慢性腎病經(jīng)驗(yàn)輯要

    2014-10-21 07:19寧怡樂(lè)齊勛
    云南中醫(yī)中藥雜志 2014年8期

    寧怡樂(lè) 齊勛

    摘要:趙振昌教授治療慢性腎病經(jīng)驗(yàn)豐富,在治療慢性腎病中,針對(duì)北方患者多為濕熱內(nèi)蘊(yùn)的病因病機(jī),密切注意清熱利濕、補(bǔ)益脾腎,療效卓著。本文著重從治法、方藥并通過(guò)臨床病例佐證以扼要闡述,為慢性腎臟病的臨床中醫(yī)辨證論治提供寶貴的借鑒和參考。

    關(guān)鍵詞:慢性腎??;名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn);趙振昌

    中圖分類號(hào):R2565文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A文章編號(hào):1007-2349(2014)08-0001-03

    趙振昌教授為吉林省名老中醫(yī),從事醫(yī)療、科學(xué)、教研數(shù)十年,積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),對(duì)腎臟病的辨證論治有較深的研究。筆者有幸隨學(xué),受益匪淺,現(xiàn)將趙教授治療慢性腎病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

    1治法方藥

    趙教授認(rèn)為慢性腎病具有地域性,北方天冷氣寒,北方人多嗜辛辣食肥甘厚味以御寒,辛辣厚味化為濕熱,故東北地域慢性腎病致病因素多是濕熱內(nèi)蘊(yùn),損傷脾腎氣陰所致。脾虛則運(yùn)化無(wú)能,腎虛則關(guān)門(mén)不利,故水液不能運(yùn)行聚而為腫;濕熱灼傷氣陰,故鏡下可見(jiàn)紅細(xì)胞;腎主蟄藏,脾主運(yùn)化水谷精微,精氣不藏而出現(xiàn)蛋白尿。趙氏強(qiáng)調(diào)慢性腎病中邪實(shí)是主要癥結(jié),濕熱是病理因素的關(guān)鍵[1],脾腎衰憊是慢性腎病病理基礎(chǔ),水濕、濕熱、瘀血是主要的病理產(chǎn)物。濕熱久蘊(yùn),深入下焦及血絡(luò),耗傷脾腎陰精,造成脈絡(luò)瘀阻。就邪實(shí)而言,主要有水濕、濕熱、瘀血。水濕和濕熱停于局部則表現(xiàn)為水腫。水腫多隨病情發(fā)展熱化為濕熱,臨床可見(jiàn)尿液混濁、色黃赤、苔黃膩、脈滑數(shù)等。慢性腎病晚期尤其是慢性腎功能衰竭患者,濕熱毒邪阻滯中焦,脾胃升降失常,則于臨床可見(jiàn)脘腹脹滿、身重疲乏、嘔惡食少、大便秘結(jié)、舌苔黃膩等一派濕熱中阻之象。慢性腎病遷延不愈,久病入絡(luò),“血不利則為水”,血行滯澀,加重水腫、血尿、蛋白尿的主要因素[2],臨床表現(xiàn)多見(jiàn)顏面肢體浮腫,面色晦暗,口唇舌質(zhì)紫黯或瘀斑,脈多見(jiàn)澀象。趙氏著手于慢性腎病的主要特點(diǎn)以消減水腫、尿蛋白、尿紅細(xì)胞為要旨,自擬方藥:(1)消蛋白基本方:①清熱利濕:山萸肉20 g,熟地20 g,生地20 g,土茯苓50 g,蟬蛻15 g,僵蠶20 g,石葦30 g,黃芪30 g,萆薢20 g,白術(shù)30 g加減;②補(bǔ)益脾腎:山萸肉20 g,熟地20 g,生地20 g,薏苡仁30 g,白術(shù)30 g,砂仁20 g加減。(2)消潛血基本方:①養(yǎng)陰涼血:山萸肉20 g,熟地20 g,生地20 g,馬齒莧50 g,白茅根50 g,地榆20 g,藕節(jié)30 g,小薊20 g,丹皮20 g,白芍30 g,鱉甲50 g,地膚子20 g,坤草20 g加減;②健脾攝血:黨參30 g,白術(shù)20 g,黃芪30 g,茯苓30 g加減。(3)浮腫基本方:①利水滲濕:澤瀉20 g,豬苓10 g,商陸10 g,檳榔20 g,車(chē)前子20 g加減;②健脾行氣:白術(shù)20 g,茯苓30 g,檳榔20 g,澤瀉20 g加減。

    慢性腎炎遷延難愈,既有邪實(shí)的一面,又有本虛的一面。但其根本在于濕熱久蘊(yùn),邪毒下迫,深入血分陰精,入血?jiǎng)t血得熱則沸,熱破血絡(luò),絡(luò)破血行;濕熱毒邪下迫,則耗傷陰精,腎主蟄藏,主一身之陰,腎虛則收藏?zé)o主,陰虧不復(fù)[3]。故趙氏針對(duì)不同患者的病例特點(diǎn),因人制宜,扶正與祛邪并重,標(biāo)本兼治。治療上驅(qū)邪以清熱利濕、養(yǎng)陰清熱、清熱解毒、利水滲濕、活血祛瘀為法;扶正立足于補(bǔ)益脾腎、健脾行氣、氣血雙補(bǔ)。

    根據(jù)患者的病例特點(diǎn)以上述自擬方為主,采取不同的配伍方藥以針對(duì)患者不同兼證。如:①熱毒侵犯上焦之咽痛、咽喉不適:雙花30 g,薄荷15 g,麥冬20 g,胖大海7 g,山豆根20 g加減清熱解毒以治療有些患者易在慢性腎病中易外感發(fā)熱和咽喉腫痛;②蛋白尿顯著:土茯苓50 g,蟬蛻15 g,僵蠶20 g,石葦30 g,黃芪30 g以清熱利濕;③尿紅細(xì)胞顯著:丹皮20 g,白芍30 g,鱉甲50 g取自犀角地黃湯之配伍之意以涼血止血;④肌酐尿素氮顯著者:大黃(7 g,10 g,15 g,20 g,25 g,30 g根據(jù)患者便秘情況逐次加量),郁李仁20 g,火麻仁20 g,肉蓯蓉50 g,杏仁20 g,以大黃為專藥佐以其他藥物用以改善便秘癥狀[4],除穢瀉毒,根據(jù)臨床療效可改善肌酐尿素氮,從而減輕腎臟負(fù)荷;⑤貧血乏力者:丹參30 g,當(dāng)歸20 g,黃芪30 g以氣血雙補(bǔ),增加機(jī)體自身代償;⑥慢性腎病久病入絡(luò),常血水、血瘀互結(jié),故趙氏強(qiáng)調(diào)清熱涼血與活血祛瘀并重[5]:丹參30 g,地龍20 g,赤芍30 g,當(dāng)歸20 g,益母草20 g,以活血祛瘀,特別是益母草,趙氏常謂益母草可“生新祛瘀”;⑦濕熱毒邪蘊(yùn)結(jié)中焦、下焦,濕穢濁毒內(nèi)阻,樞機(jī)升降失責(zé),此類患者大多舌苔黃膩,口苦咽干,身重疲乏,惡心食少,尿時(shí)熱等濕熱之象:梔子20 g,黃柏20 g以清理中下焦?jié)駸?;⑧?duì)于濕阻中下焦便溏者趙氏常用參苓白術(shù)散加減,既可健脾滲濕,又可健脾固攝蛋白:白術(shù)30 g,扁豆20 g,山藥30 g,砂仁20 g,薏苡仁30 g。⑨對(duì)于四肢不溫者,趙氏不主張運(yùn)用溫陽(yáng)藥,蓋辛溫助熱,以免濕熱毒邪亢盛,有恐加薪之虞。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)以葶藶子20 g置入方中,多有奇效。⑩對(duì)于證屬肝陽(yáng)上亢之患者,臨床可見(jiàn)頭暈耳鳴、面紅目赤、急躁易怒、血壓高等癥,趙氏常用青礞石30 g,黃芩20 g,天麻20 g,鉤藤20 g,杜仲20 g,決明子20 g加減以對(duì)癥治療,常獲良效。

    2病案舉例

    病例1:王某,女,55 歲。2011年6月5日初診:腰酸腰痛全身乏力一年余。自訴2010年10月因尿頻驗(yàn)?zāi)驖撗?yáng)性,血尿定位提示腎小球性血尿。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院有定期檢查及治療,近期腰酸、腰痛等癥狀加重,故來(lái)我院就診。癥見(jiàn):腰酸、腰痛、全身乏力,食欲尚可,睡眠欠佳,偶有失眠,尿頻,大便正常,下肢無(wú)明顯浮腫。舌質(zhì)暗紅,苔薄黃,脈弦細(xì)。既往有慢性咽炎5年。查尿常規(guī):潛血+,RBC64。診斷為隱匿性腎小球腎炎。證屬“濕熱內(nèi)蘊(yùn),腎虛夾瘀”。治宜清熱利濕,補(bǔ)腎化瘀。處方:山萸肉20 g,熟地黃20 g,生地黃20 g,馬齒莧50 g,地榆20 g,藕節(jié)30 g,地膚子20 g,側(cè)柏炭20 g,白芍30 g,牡丹皮20 g,丹參30 g,茜草20 g,金銀花30 g,胖大海5 g,水煎200 mL取汁,口服。2011 年 7月2 日復(fù)診:患者咽喉不適,腰酸痛減輕,全身乏力好轉(zhuǎn),大便正常,日行1次,食欲尚可,眠可,夜尿1次。舌質(zhì)淡紅稍暗,苔薄黃,脈弦細(xì)。今尿常規(guī):潛血±,RBC57,處方:擬上方加麥冬20 g,山豆根10 g,連翹30 g水煎200 mL取汁,口服。2011年7月31日復(fù)檢尿常規(guī)正常,囑重視生活習(xí)慣及飲食調(diào)養(yǎng)。隨訪兩年,復(fù)查尿常規(guī)正常,身體健康。

    病例2:朱某,男,47歲,2012年12月前來(lái)就診?,F(xiàn)癥:頭暈,耳鳴,記憶力減退,睡眠欠佳,尿黃濁,大便正常。舌淡紅,苔薄黃,脈弦。既往有高血壓。尿常規(guī):尿蛋白+1,腎功:BUN633 mmol/L,CRE1825 μmoI/L,BP160/90 mm/Hg,診斷為高血壓腎病,慢性腎功不全。辯證肝陽(yáng)上亢,濕熱內(nèi)蘊(yùn),治宜平抑肝陽(yáng),清利濕熱。處方:青礞石30 g,黃芩20 g,天麻20 g,杜仲20 g,決明子20 g,夏枯草20 g,沉香15 g,山萸肉20 g,生地黃20 g,熟地黃20 g,土茯苓100 g,鱉甲50 g,白茅根50 g服藥10劑后,諸癥改善。尿常規(guī):尿蛋白±,BUN65mmol/L,CRE112 μmoI/L。在原方基礎(chǔ)上加石葦30 g 黃芪30 g。繼續(xù)服用3個(gè)月后,頭暈耳鳴諸癥明顯減輕,尿常規(guī)、腎功能檢查正常。隨訪一年,未見(jiàn)復(fù)發(fā),身體健康。

    3小結(jié)

    慢性腎病多以濕熱之邪,在各種原因?qū)е碌钠⒛I虧虛的基礎(chǔ)上,乘虛侵入所致,本病病位以腎為本,腎

    用失司,主水、封藏等功能減退,出現(xiàn)腰痛、水腫、尿濁、尿血、眩暈等諸癥,病理表現(xiàn)以正虛——脾腎虧虛為主,有偏陰虛與偏陽(yáng)虛之別,涉及臟腑廣泛。臨床上不能冀求速效而濫用攻逐之法,對(duì)于本虛標(biāo)實(shí)患者,要標(biāo)本兼顧。慢性腎病病程遷延難愈,常易感外邪和產(chǎn)生氣郁、血瘀、痰濕、濕熱、熱毒等兼證,癥候繁雜,變化多端。治療上清熱利濕、補(bǔ)腎健脾、利水滲濕為大法外,配合疏風(fēng)宣肺、健脾益氣、滋養(yǎng)腎陰、清熱解毒、通利三焦、活血化瘀諸法以達(dá)到治療疾病或緩解癥狀的目的。參考文獻(xiàn):

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