紀(jì)宏文：“無輸血”手術(shù)模式將讓更多患者獲得救助

文圖/《中國醫(yī)藥導(dǎo)報》記者 劉志學(xué) 特約記者 胡 洋

2014年6月14 日是第十一個“世界獻(xiàn)血日”。這天上午，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院（以下簡稱“阜外醫(yī)院”）在京宣布成立“無輸血心臟外科中心”。據(jù)記者了解，阜外醫(yī)院這一舉措，既是為了更好地實現(xiàn)合理用血、節(jié)省社會公共資源，為病人提供更優(yōu)質(zhì)服務(wù)，也是國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)提高醫(yī)療質(zhì)量、促進合理用血的又一創(chuàng)新性舉措。

在接受記者采訪時，阜外醫(yī)院輸血科主任紀(jì)宏文教授等專家詳細(xì)介紹了該院組建“無輸血心臟外科中心”的學(xué)科意義、現(xiàn)實意義和其重要的社會價值等問題。

超7成心臟手術(shù)患者不再輸血

心臟手術(shù)一直都被稱為“用血大戶”，給人的印象是患者“血流成河”，醫(yī)生“浴血奮戰(zhàn)”，社會公眾更是談及色變。采訪中紀(jì)宏文教授介紹說：“文獻(xiàn)報道也證實：心血管手術(shù)異體輸血率居所有手術(shù)種類之首。目前，我國成人心臟手術(shù)平均輸血率約為70%，部分醫(yī)院心臟手術(shù)輸血率達(dá)到100%；即使在醫(yī)療技術(shù)發(fā)達(dá)的美國，成人心臟外科手術(shù)平均輸血率也在45%至50%左右?！?/p>

紀(jì)宏文教授接著說：“但是，從學(xué)術(shù)的角度講，輸血——‘異體輸血’，其本身就相當(dāng)于一次異體細(xì)胞移植。除增加血源傳播性疾病和輸血相關(guān)不良反應(yīng)的風(fēng)險外，異體輸血還增加心臟手術(shù)患者感染發(fā)生率、并發(fā)癥和死亡率，降低長期生存率。另外，近幾年常發(fā)生的血液資源短缺問題，也要求醫(yī)療機構(gòu)尋找更多的節(jié)流措施。”

“面對心血管手術(shù)高輸血率的國際難題，自2009年起，我們‘阜外團隊’便攻堅克難，積極尋求解決方法，終于找到了破解之術(shù)——采取了制定醫(yī)院心外科圍術(shù)期輸血指征、提高血液回收機使用率、預(yù)防應(yīng)用抗纖溶藥、及時診斷凝血紊亂、將單病種用血量作為病房績效考核指標(biāo)等多學(xué)科參與的綜合措施，合理用血工作取得了顯著成績。阜外醫(yī)院成人外科心臟手術(shù)中低水平的輸血率及平均用血量均處于國際領(lǐng)先水平?！奔o(jì)宏文教授進一步介紹說，“目前，成人心血管手術(shù)患者異體血輸注率已降至26.7%，血漿輸注率為18.2%；也就是說，現(xiàn)在到阜外醫(yī)院做心臟手術(shù)，超過7成以上的成人患者整個住院期間不需要輸異體血，超過8成的患者不需要輸血漿。每年8000多例成人外科手術(shù)患者近6000例實現(xiàn)‘無血’手術(shù)。與此同時，阜外醫(yī)院小兒先心病手術(shù)團隊積極開展無血手術(shù)技術(shù)，通過體外循環(huán)技術(shù)改進和綜合血液管理措施，嬰幼兒手術(shù)輸血率有顯著下降，取得了可喜成績，15公斤以下嬰兒心臟外科‘無血’手術(shù)已實現(xiàn)800例?！?/p>

“國家隊”應(yīng)該做“國家隊”的事

記者了解到，阜外醫(yī)院院長胡盛壽院士此前曾表示：“合理用血的背后是醫(yī)療質(zhì)量與技術(shù)的綜合體現(xiàn)?！畤谊牎瘧?yīng)該做‘國家隊’的事。作為國家醫(yī)療質(zhì)量與技術(shù)的排頭兵，阜外醫(yī)院多年來始終圍繞‘以病人為中心，提供優(yōu)質(zhì)安全便捷的醫(yī)療服務(wù)’這個永恒的主題，強化內(nèi)涵建設(shè)，不斷提升心血管手術(shù)質(zhì)量與技術(shù)水平。正是在追求高質(zhì)量與技術(shù)創(chuàng)新的大背景下，阜外醫(yī)院一方面通過多學(xué)科綜合措施減少病人手術(shù)出血，實現(xiàn)不輸血；另一方面有效減少病人的術(shù)后并發(fā)癥，相應(yīng)縮短平均住院日。這既達(dá)到了合理用血，節(jié)省社會公共資源的目的，同時又為病人提供了優(yōu)質(zhì)服務(wù)，降低了病人醫(yī)療費用，真正體現(xiàn)了高品質(zhì)與低費用之比最優(yōu)。這就是我們?yōu)槭裁茨軐崿F(xiàn)手術(shù)量與日俱增、輸血量卻逐年遞減的制勝法寶?！?/p>

而血源緊缺，一直是困擾各級、各地醫(yī)療機構(gòu)的嚴(yán)峻問題。阜外醫(yī)院黨委書記、副院長李惠君教授在該院舉行的“無輸血心臟外科中心”成立新聞發(fā)布會上介紹說：“在北京市血源短缺的情況下，阜外醫(yī)院從未因缺血而影響任何患者的手術(shù)治療。2011年2月，原衛(wèi)生部曾召開專門的視頻會議，向全國推廣阜外醫(yī)院血液管理經(jīng)驗。”

在采訪中記者了解到，胡盛壽院長在剖析此項措施時認(rèn)為，合理用血的背后是醫(yī)療質(zhì)量與技術(shù)的綜合體現(xiàn)。這應(yīng)該從三個方面去解讀——

首先，不輸血或者是少用血，歸根結(jié)底是醫(yī)療質(zhì)量的問題。醫(yī)院具有較高的醫(yī)療質(zhì)量，一方面可以提高診斷水平，控制病人的術(shù)后并發(fā)癥，降低死亡率；另一方面，能夠做好手術(shù)環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，減少病人術(shù)中出血，實現(xiàn)不輸血。而要實現(xiàn)上述內(nèi)容，關(guān)鍵是要加強醫(yī)療質(zhì)量與技術(shù)意識的培養(yǎng)，不斷創(chuàng)新醫(yī)療質(zhì)量管理體系。阜外醫(yī)院便一直持續(xù)創(chuàng)新醫(yī)療質(zhì)量管理體系，加大核心制度的督導(dǎo)與評估，強化終末質(zhì)量監(jiān)控，重點對死亡、嚴(yán)重并發(fā)癥病例督導(dǎo)檢查，并對抗生素使用、院內(nèi)感染控制等進行嚴(yán)格管理；采用病房醫(yī)療質(zhì)量月報等形式，強化醫(yī)療質(zhì)量控制工作；建立病房與各級醫(yī)師技術(shù)檔案，年終各病房評比硬指標(biāo)；堅持處方點評制度和醫(yī)療核心制度督查。形成了責(zé)任明確、分工合作、責(zé)權(quán)到人的醫(yī)療質(zhì)量控制格局，切實做實了病房的醫(yī)療質(zhì)量控制與管理工作，從而保證了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。

阜外醫(yī)院通過機制體制創(chuàng)新，醫(yī)院醫(yī)療工作取得了 “規(guī)模與質(zhì)量”雙增長，醫(yī)療服務(wù)總量及治療效果達(dá)到了國際先進水平。對此，紀(jì)宏文教授介紹說，早在2011年，該院外科手術(shù)及內(nèi)科PCI手術(shù)已雙雙破萬例，2013年外科手術(shù)12000余例，內(nèi)科PCI手術(shù)達(dá)3萬余例，阜外醫(yī)院成為名副其實的世界最大心臟病診斷治療中心，連續(xù)幾年在原國家衛(wèi)生部及北京市衛(wèi)生局舉辦的醫(yī)院管理年和醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動、北京地區(qū)十八所三甲醫(yī)院檢查活動中取得優(yōu)異成績，此外還在多種醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院效率綜合評估中，比較綜合實力及專科聲譽，阜外醫(yī)院在心血管病、心外科均蟬聯(lián)第一名。

其次，不輸血或者是少用血，最基本的保障是依靠技術(shù)創(chuàng)新為支撐。阜外醫(yī)院是公認(rèn)的危重?fù)尵壤龜?shù)最多、手術(shù)難度最大的醫(yī)院。一般來說，手術(shù)用血的需求量是非常大的。要做到節(jié)約用血，臨床醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新、體外循環(huán)設(shè)備和回輸技術(shù)的改進是至關(guān)重要的。

紀(jì)宏文教授介紹說，針對急危疑難心血管病人在醫(yī)院就診不斷增加的情況，阜外醫(yī)院根據(jù)患者的實際情況，近幾年相繼開展了治療危重心血管病的心臟移植、并體心臟移植、機械心室輔助（人工心臟輔助FW II型首個國產(chǎn)軸流泵）、細(xì)胞移植、心肌塊移植等新技術(shù)，治療復(fù)雜先心病的復(fù)雜大動脈轉(zhuǎn)位的雙動脈根部調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)、復(fù)雜矯正型大動脈轉(zhuǎn)位的半心室矯治術(shù)、自體肺動脈瓣二尖瓣位替換術(shù)（ROSS II手術(shù)）、雙向Glenn術(shù)等新技術(shù)，治療新生兒肺動脈閉鎖、主動脈瓣狹窄、左主干及多支冠狀動脈病變及復(fù)雜主動脈弓部病變的一站式復(fù)合技術(shù)新技術(shù)，常溫非體外循環(huán)全胸腹主動脈置換術(shù)、球擴支架治療主動脈縮窄病變手術(shù)，以及國內(nèi)首例經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)、全球首款可接受核磁共振檢查的起搏器植入術(shù)、經(jīng)皮左心室重建減容術(shù)、左心耳封堵術(shù)等眾多介入、影像、起搏器及射頻消融術(shù)內(nèi)科領(lǐng)域新技術(shù)。這些新技術(shù)的研發(fā)，更有效地減輕了術(shù)后并發(fā)癥，取得更理想的、符合患者自身特點手術(shù)效果。

為了取得更好的節(jié)血效果，醫(yī)院除了創(chuàng)新臨床技術(shù)外，還積極在體外循環(huán)設(shè)備和回輸技術(shù)的改進上下功夫，自主設(shè)計并研發(fā)的迷你新生兒和嬰兒型管路、全程血液回收裝置、持續(xù)動靜脈血氣監(jiān)測儀、腦氧飽和度儀以及改良超濾技術(shù)與術(shù)中自體血回收和回輸技術(shù)，均在成人與患兒的手術(shù)中運用過，使輸血率和輸血量大幅下降，節(jié)約了血液資源。

紀(jì)宏文教授就此介紹說：“胡盛壽院長還認(rèn)為，這些臨床技術(shù)創(chuàng)新的實現(xiàn)，其關(guān)鍵在于阜外醫(yī)院擁有扎實的科研技術(shù)孵化基地；特別是心血管領(lǐng)域的三大中心——國家心血管病中心、心血管疾病國家重點實驗室、國家心血管疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心先后落戶阜外醫(yī)院，為實現(xiàn)醫(yī)院由單純的心血管病醫(yī)療中心向國家心血管病醫(yī)療研究中心的轉(zhuǎn)變，打下了堅實的基礎(chǔ)?！?/p>

第三，不輸血或者是少用血，最根本的保障還在于科學(xué)的管理和多學(xué)科團隊合作。阜外醫(yī)院把規(guī)范臨床合理用血提升為 “一把手”工程，制定了 《節(jié)約用血操作規(guī)程》，包括制定阜外醫(yī)院心外科圍術(shù)期輸血指征、提高血液回收機使用率、預(yù)防應(yīng)用抗纖溶藥、及時診斷凝血紊亂、定期公示病房間和同級醫(yī)師間單病種手術(shù)輸血量 （率）比較等具體措施，規(guī)范系統(tǒng)科學(xué)、合理使用血液（包括血液制品），減少術(shù)中失血和不必要的輸血來提高手術(shù)醫(yī)生發(fā)揮主觀能動性，在保證患者安全的前提下，實現(xiàn)“無輸血心臟手術(shù)”的目標(biāo)。

阜外醫(yī)院以此為契機，以“轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究”為目標(biāo)，在院內(nèi)進行資源整合，在構(gòu)建高水平醫(yī)學(xué)研究平臺上下功夫，先后搭建覆蓋全國22個省市的40個縣區(qū)級單位的2500余家社區(qū)服務(wù)中心的高血壓社區(qū)防治網(wǎng)絡(luò)、心血管生物資源庫共享平臺，生物信息檢測與分析平臺，醫(yī)學(xué)研究數(shù)據(jù)管理及統(tǒng)計分析平臺，持續(xù)打造一個全國性心血管病資訊平臺——中國心血管病報告和 “國際品牌”會議交流平臺——中國心臟大會，以全國開放性平臺服務(wù)于全國。

紀(jì)宏文教授坦言，無輸血的適宜技術(shù)將借助上述渠道和平臺，有望向全國推廣，讓更多患者享受到無輸血手術(shù)技術(shù)帶來的益處。

輸血醫(yī)學(xué)已發(fā)展成為一門獨立學(xué)科

在采訪中，紀(jì)宏文教授解釋說：“隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，輸血醫(yī)學(xué)已逐步發(fā)展成為一門獨立學(xué)科。為保證臨床安全、有效用血，通過多年的臨床實踐，我院輸血科逐步加強完善了輸血實驗室標(biāo)準(zhǔn)操作，輸血管理質(zhì)量手冊、節(jié)約用血操作規(guī)程等管理文件，建立了輸血科質(zhì)量管理體系?！?/p>

紀(jì)宏文教授認(rèn)為，在以“節(jié)約血液資源，改善患者轉(zhuǎn)歸”為主要宗旨的“無輸血心臟手術(shù)”整個環(huán)節(jié)中，必須采用上文所說的多學(xué)科血液管理的“團隊作戰(zhàn)”。醫(yī)務(wù)處、輸血科、外科、麻醉科、體外循環(huán)科和術(shù)后恢復(fù)室、心內(nèi)科等相關(guān)部門各負(fù)其責(zé)、相互配合。首先制定心臟手術(shù)圍術(shù)期輸血指征，外科醫(yī)師需要加強止血技術(shù)和責(zé)任心，盡最大努力減少術(shù)中和術(shù)后失血，麻醉醫(yī)師應(yīng)加強圍術(shù)期血液保護，體外循環(huán)醫(yī)師要采取適宜技術(shù)避免血液過度稀釋，大力提倡術(shù)中自體血液回收技術(shù)，術(shù)后ICU醫(yī)師及時診斷和治療異常出血，醫(yī)務(wù)處和輸血科具體負(fù)責(zé)管理臨床科學(xué)、合理用血和輸血數(shù)據(jù)統(tǒng)計工作以及單病種輸血評價體系，共同形成多學(xué)科血液管理的格局。

回顧起阜外醫(yī)院輸血科的歷史，紀(jì)宏文教授介紹道，該院輸血科成立于1981年，自1969年至2007年的38年間，輸血科兼具采血和為臨床供血的雙重職能，經(jīng)過幾代人的不懈努力，該院輸血科一直在不斷進步。至2014年，輸血科職能已經(jīng)拓展為：為臨床及時提供合格的血液（制品）；作為北京市臨床輸血技術(shù)培訓(xùn)基地，培養(yǎng)輸血專業(yè)人才；開展血栓彈力圖和血小板聚集功能檢測；依托醫(yī)院輸血管理委員會，具體承擔(dān)全院心血管手術(shù)患者血液管理工作；作為原衛(wèi)生部臨床合理用血試點單位，依托國家心血管病中心這一平臺，向全國推廣心血管手術(shù)患者血液管理經(jīng)驗。

紀(jì)宏文教授還介紹說，該院輸血科在院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)處的大力支持下，與心外科系統(tǒng)密切協(xié)作，自2009年實施綜合的血液管理措施，5年期間心血管外科手術(shù)量共增長了58.1%，而平均每例心臟手術(shù)紅細(xì)胞用量降低62.8%，平均每例手術(shù)血漿用量減少69.0%。成人心血管手術(shù)輸血率降低60.1%（從70.5%降低到26.7%），血漿輸注率降低了 72.1%（從65.3%降低到18.2%）。以2008年的平均用血量測算，阜外醫(yī)院共節(jié)約紅細(xì)胞82426單位，節(jié)約血漿用量10489100毫升。2014年輸血科被北京市衛(wèi)生和計劃生育委員會等6部門授予“首都無償獻(xiàn)血工作先進集體”獎。此外，該院輸血科還參加了原衛(wèi)生部臨床輸血技術(shù)規(guī)范（2000）的制定工作……

另據(jù)記者了解，阜外醫(yī)院輸血科現(xiàn)設(shè)有輸血前相容性檢測實驗室、儲血室、發(fā)血室、資料室，以及血栓彈力圖實驗室等。裝有冷鏈溫控系統(tǒng)，以保障血液的貯存安全。該科目前可以開展的血型血清學(xué)實驗有ABO血型鑒定、Rh（D）血型鑒定、交叉配血、不規(guī)則抗體篩選等。該科在做好臨床輸血工作的同時，還積極開展教學(xué)和科研工作。紀(jì)宏文說，“我們參與了國家衛(wèi)計委 ‘衛(wèi)生行業(yè)科研專項項目’中‘臨床有效輸血及血液風(fēng)險控制技術(shù)應(yīng)用研究與推廣’的課題研究，目前已在國內(nèi)核心期刊發(fā)表學(xué)術(shù)論文多篇?！?/p>

采訪到最后，紀(jì)宏文教授感慨地說：“血液是生命的源泉，珍惜每一滴血液，讓更多需要的人獲得救助，這正是阜外人堅定不移努力的方向！輸血安全是輸血工作的永恒主題。為確保受血者輸血安全，減少血源性感染疾病的輸血不良反應(yīng)，我們大力推廣科學(xué)合理的輸血方式：成分輸血和自體輸血。阜外醫(yī)院‘以患者為中心，以質(zhì)量為生命，以服務(wù)為宗旨’，輸血科牢固樹立‘安全第一，服務(wù)臨床’的理念，將始終屹立在心血管防治領(lǐng)域的前沿，引領(lǐng)心血管病學(xué)科發(fā)展，為我國心血管病防治事業(yè)的發(fā)展，做出更大的貢獻(xiàn)，為國家心血管病中心的建設(shè)而不斷努力！”