集束化護理對腦卒中后胃腸功能障礙及營養(yǎng)狀況的影響

吳江平 蘇 驊 曾婉容 賴輝息

廣東省中山市三鄉(xiāng)醫(yī)院內(nèi)科，廣東中山 528463

腦卒中是內(nèi)科常見的危急重癥，包括腦梗死及腦出血。卒中后患者惡心嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘及急性應激性潰瘍出血等胃腸功能障礙是臨床常見的并發(fā)癥，嚴重影響患者胃腸道對能量及蛋白質的攝入、消化及吸收。另外，卒中后患者處于高分解代謝狀態(tài)，合成代謝受限，免疫功能低下，發(fā)病后快速消耗自身的營養(yǎng)儲備，尤其是蛋白質的消耗更加顯著，從而導致卒中患者死于氮耗竭[1]。腦卒中患者入院時已經(jīng)存在營養(yǎng)不良的占8%～62%[2]。研究顯示，老年腦血管病住院患者營養(yǎng)風險發(fā)生率高達70.4%，腦卒中患者的營養(yǎng)狀態(tài)明顯低于其他腦血管病患者[3]。卒中患者的營養(yǎng)狀況可顯著影響預后，有研究顯示，老年營養(yǎng)不良的卒中患者卒中相關性肺炎發(fā)生率達53.6%[4]。但在卒中的實際治療過程中患者的營養(yǎng)狀況經(jīng)常被低估，甚至被忽視[5]。集束化護理（cluster-based nursing）是指集合一系列有循證基礎的治療及護理措施，用來處理某種難治的臨床疾患[6]。本研究選擇中山市三鄉(xiāng)醫(yī)院（以下簡稱“我院”）86例卒中患者，采取集束化護理措施，觀察其對卒中患者胃腸功能及營養(yǎng)狀況的影響，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照自愿參加的原則對2012年7月～2013年8月在我院住院的86例急性腦卒中患者采取預見性集束化護理干預，作為干預組；選擇2011年3月～2012年6月采取常規(guī)護理干預的我院83例同類患者作為對照組。共169例患者，其中男126例（74.6%），女43例（25.4%）；年齡 42～83 歲，平均（58.4±14.3）歲；腦梗死 141例（83.4%），腦出血 28例（16.6%）。 納入標準：①卒中符合中華醫(yī)學會第4屆全國腦血管病會議制定的診斷標準[7]，經(jīng)頭顱CT或MRI確診；②取得患者及其家屬的知情同意，自愿參加。排除標準：①既往有習慣性腹瀉、腹痛、便秘及重度營養(yǎng)不良；②合并有惡性腫瘤；③嚴重的意識障礙不能夠配合檢查及治療；④需要轉神經(jīng)外科行開顱手術。干預前兩組患者的疾病類型及判斷卒中嚴重程度的美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）評分、格拉斯哥昏迷評分（GCS）等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05），具有可比性，見表1。

表1 干預前兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預組

成立預見性綜合護理干預小組，實施相應護理措施，包括：

1.2.1.1 病情評估 對卒中患者的疾病類型、NIHSS評分、GCS、受教育程度、伴隨疾病、營養(yǎng)狀況等進行評估，制訂個體化護理措施。

1.2.1.2 膳食營養(yǎng) 吞咽功能較好的患者予開通飲食，吞咽功能差的患者盡早留置胃管或胃腸管來鼻飼食物恢復胃腸功能。鼻飼時注意：①胃腸功能較好者可少量多次鼻飼；②胃腸功能較差者可使用恒速泵持續(xù)勻速鼻飼；③注意鼻飼食物的溫度，一般在38～40℃；④每次鼻飼前回抽測定潴留量，如超過100 mL則暫停鼻飼。

1.2.1.3 腹部體征監(jiān)測 實施監(jiān)測人員及監(jiān)測時間相對固定，減少因檢查者人為因素造成的誤差。實施監(jiān)測的人員由臨床經(jīng)驗豐富且經(jīng)過?？婆嘤柕淖o士完成。監(jiān)測內(nèi)容主要包括：①每日3次聽診腸鳴音，記錄每分鐘腸鳴音次數(shù)及強弱；②每日2次測量腹圍并記錄其變化；③留置尿管患者每日2次測量腹腔內(nèi)壓，方法是排凈尿液后由尿管注入50 mL生理鹽水，使用三通管通過測定膀胱內(nèi)壓來監(jiān)測腹腔內(nèi)壓的變化。

1.2.1.4 避免繼發(fā)因素 ①避免使用減弱胃腸蠕動的鈣離子拮抗劑、抗膽堿能及嗎啡類藥物。②注意監(jiān)測血鉀并維持水電解質平衡，避免低血鉀性腹脹。③監(jiān)測血糖，避免高血糖引起胃排空延遲。④協(xié)助患者采取仰臥前傾位30°的體位，頭偏向一側減輕舌后墜，并告知患者多采取鼻腔吸氣以減少經(jīng)口吸入氣體過多引起腹脹。

1.2.1.5 促胃腸動力治療 對有胃腸動力減弱或便秘的患者刺激胃腸蠕動，增加胃腸推進型節(jié)律收縮。措施包括：①腹部按摩及熱敷。腹部按摩：患者取仰臥或半坐臥位，操作者早晚各1次用手掌大小魚際沿患者臍周做順時針方向按摩，每次持續(xù)10～15 min，選擇在進食2 h后進行；腹部熱敷：熱水袋裝在干毛巾縫制的袋內(nèi)放置，在患者腹部進行熱敷，水袋不能直接接觸皮膚避免燙傷，水溫控制在60～70℃，對意識障礙的患者水溫約50℃，儲水量1/3～1/2袋并注意排空袋內(nèi)空氣，每日熱敷早中晚各1次，每次持續(xù)15～20 min。②對大便干燥的患者給予麻仁軟膠囊、番瀉葉、蘆薈膠囊等軟化大便類藥物，對超過5 d未解大便且干結者可遵醫(yī)囑予以灌腸通便。③有肢體偏癱不能自主活動者，可由護士協(xié)助做床上活動，包括翻身及肢體運動，能自主活動者，鼓勵進行床上自主運動，如做雙腿蹬自行車狀，而對病情較平穩(wěn)的患者由家屬及護士扶持或嚴密監(jiān)控下盡早下床活動，不能行走的患者可在床邊做下蹲動作，加快胃腸蠕動。

1.2.1.6 養(yǎng)成良好的排便習慣及姿勢 每天排便時間最好安排在早餐后30～40 min。平時有便意時應立刻排便，不刻意忍耐，以免造成意識性便秘。對沒有便意的患者定時給予便器，做排便動作10～15 min，以促進正常排便反射形成。對在床上排便的患者床頭抬高15°～30°。

1.2.1.7 心理護理 大部分患者有焦慮、抑郁、緊張、恐懼心理，擔心生命安?；蛑w留有癱瘓后遺癥，應給予積極的情感支持，主動向其及家屬講解疾病的治療過程、腦卒中與胃腸動力障礙的關系，有針對性地解決其消極因素。

1.2.1.8 中醫(yī)治療 中醫(yī)科會診，予針灸及中頻脈沖治療。

1.2.2 對照組

對照組給予常規(guī)的護理，包括：①入院后行吞咽水試驗評估吞咽功能并建立合理的膳食譜，指導患者進易消化、富含高纖維及優(yōu)質蛋白、適當脂肪的食物，盡量保證充足的液體攝入量；②患者鼻飼時及鼻飼后抬高床頭30°～45°；③對大便干燥且有便意者可使用開塞露通便；④遵醫(yī)囑予多潘立酮或西沙必利等促胃腸動力藥物。

1.3 干預時間及指標觀察

干預措施實施時間為患者入院后開始，持續(xù)時間為2周。

觀察2周后兩組患者惡心嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘等胃腸功能障礙發(fā)生率；在入院的第2天空腹抽血送檢完成血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）、前蛋白（PA）等營養(yǎng)指標的檢測，2周后復測并進行比較。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 干預后兩組胃腸功能障礙情況比較

干預后干預組惡心嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 干預后兩組胃腸功能障礙發(fā)生率比較（%）

2.2 干預后兩組營養(yǎng)情況比較

干預后干預組Hb、ALB、PA水平均高于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表3。

表3 干預前后兩組營養(yǎng)情況比較（±s）

表3 干預前后兩組營養(yǎng)情況比較（±s）

注：Hb：血紅蛋白；ALB：血清白蛋白；PA：前蛋白

組別 例數(shù) Hb（g/L） ALB（g/L） PA（mg/L）對照組干預組83 86 90.7±11.3 95.3±10.8 28.1±8.2 32.4±7.8 221.5±28.7 253.7±27.3 t值 P值2.706 0.008 3.494 0.001 7.475 0.000

3 討論

腦卒中患者因急性應激反應引起下丘腦-垂體-腎上腺皮質（HPA）軸興奮，腎上腺皮質激素分泌增加，胃腸道小血管痙攣收縮，胃腸黏膜缺血、缺氧、水腫、上皮細胞骨架破壞，消化液、消化酶分泌不足，消化、吸收功能下降[8]，患者惡心嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、應激性潰瘍等胃腸功能障礙發(fā)生率升高。另外，卒中后肢體運動功能障礙引起的臥床時間延長和抑郁焦慮狀態(tài)進一步加重了胃腸功能障礙[9-11]，導致了患者的營養(yǎng)不良及水電解質紊亂。胃腸功能障礙后胃腸蠕動的減弱可使腸道內(nèi)細菌過度生長繁殖，腸道內(nèi)菌群失調(diào)及細菌移位。移位的細菌和內(nèi)毒素進入血循環(huán)引起炎性反應使多臟器功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的發(fā)生率升高。 胃腸道功能障礙不僅是MODS的始動環(huán)節(jié)，也是促進MODS的重要動力[12]，同時細菌及內(nèi)毒素也會通過血循環(huán)進入腦組織，使已受損的腦組織受到“二次打擊”，再次受損的腦組織進一步加重了患者的胃腸道功能障礙，最終形成惡性循環(huán)，嚴重影響患者的預后。因此，改善卒中后患者的胃腸動力障礙對卒中患者的康復及預后有非常重要的意義。

隨著質子泵抑制劑在卒中患者中的使用，卒中后應激性潰瘍出血的發(fā)病率顯著降低，但改善卒中后惡心嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘等胃腸功能障礙仍是目前臨床治療的難點。集束化護理是通過將有循證醫(yī)學證據(jù)的多種護理措施聯(lián)合在一起的護理方法，使患者獲益最大化，是一種非常適宜實際臨床護理工作的護理措施。已有研究顯示，集束化護理可顯著減少呼吸機相關性肺炎[13]，降低重癥腦卒中患者尿路感染發(fā)生率[14]，但對于卒中后胃腸動力障礙的影響尚無相關性科學研究。本研究顯示，集束化護理措施可有效減少卒中后患者的胃腸動力障礙發(fā)生率，改善卒中患者的營養(yǎng)狀況。

綜上所述，集束化護理措施可有效改善卒中后患者的胃腸動力功能障礙發(fā)生率，改善患者的營養(yǎng)狀況及預后，是一種非常適宜臨床實際護理工作的護理措施，值得在現(xiàn)有臨床護理工作中推廣，但具體的護理措施仍需在今后的護理工作中持續(xù)完善。需要注意的是，本研究因考慮到科研需要將嚴重意識障礙不能夠配合檢查及治療的卒中患者予以排除，但隨著患者意識障礙程度的加重，胃腸功能障礙發(fā)生率也明顯升高[15]，也就更加需要集束化護理措施來改善患者的胃腸功能及營養(yǎng)狀況，這有待于今后的進一步科學研究來不斷完善。

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