新生兒敗血癥60例臨床分析

何 柳 楊映天 王貞美

四川省巴中市中心醫(yī)院新生兒科 636000

新生兒敗血癥（Neonatal septicemia）是新生兒時(shí)期常見(jiàn)的嚴(yán)重疾患。發(fā)病率占活產(chǎn)嬰兒的1‰～8‰［1］，發(fā)病隱匿，臨床癥狀無(wú)特異性，且缺乏快速、特異的診斷方法，故臨床上早期診斷和治療非常困難。為了解本院新生兒敗血癥的臨床特點(diǎn)、病原學(xué)特點(diǎn)和藥物敏感度及耐藥情況，更好地合理使用抗菌藥物，本研究對(duì)我院新生兒科2011年5月－2013年5月經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)確診的60例新生兒敗血癥患兒的臨床資料、血培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果等進(jìn)行回顧性分析。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2011年5月－2013年5月我院新生兒病房收治、經(jīng)血培養(yǎng)確診為敗血癥的新生兒，均符合2003年制定的新生兒敗血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。確定診斷：具有臨床表現(xiàn)并符合下列任一條：（1）血培養(yǎng)或無(wú)菌體腔內(nèi)培養(yǎng)出致病菌。（2）如果血培養(yǎng)標(biāo)本培養(yǎng)出條件致病菌，則必須與另次（份）血或無(wú)菌體腔內(nèi)或?qū)Ч芄芏伺囵B(yǎng)出同種細(xì)菌。臨床診斷：具有臨床表現(xiàn)且具備以下任一條：（1）非特異性檢查≥2條：①白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）：WBC＜5×109／L為減少，日齡≤3d者 WBC＞25×109／L、日齡＞3d者WBC＞20×109／L為增多；②白細(xì)胞分類：桿狀核粒細(xì)胞／中性粒細(xì)胞（I／T）≥0.16；③C反應(yīng)蛋白（CRP）≥8mg／L；④血小板計(jì)數(shù)（PLT）＜100×109／L；⑤血沉（ESR）≥15mm／h。（2）血標(biāo)本病原菌抗原或DNA檢測(cè)陽(yáng)性。

1.2 方法 患兒入院后使用抗生素前，在嚴(yán)格無(wú)菌操作下于股靜脈采血2ml注入梅里埃公司兒童用血液培養(yǎng)瓶，放入BACT／ALERT 3D60全自動(dòng)血培養(yǎng)儀中操作。陽(yáng)性報(bào)警后取出瓶?jī)?nèi)培養(yǎng)液轉(zhuǎn)種于相應(yīng)血平板進(jìn)行所有菌株鑒定。藥敏采用VITEK 2System。細(xì)菌培養(yǎng)、分離、鑒定嚴(yán)格參照Bact／ALERT 3D60全自動(dòng)血培養(yǎng)儀、VITEK 2System全自動(dòng)微生物分析儀的配套操作說(shuō)明。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 研究期間我科共收治新生兒2 985例，送檢血標(biāo)本350例，培養(yǎng)陽(yáng)性60例。其中男34例，女26例，早產(chǎn)兒10例，足月兒50例，社區(qū)獲得性感染53例，院內(nèi)感染7例，早發(fā)型9例，晚發(fā)型51例。

2.2 臨床表現(xiàn) 敗血癥患兒主要表現(xiàn)為少吃、少哭、少動(dòng)（38例，63.3%），黃疸重、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)或退而復(fù)現(xiàn)（26例，43.3%），體溫波動(dòng)（18例，30.0%），呼吸困難或呼吸暫停（10例，16.7%），嘔吐、腹脹或消化道出血（9例，15.0%），驚厥或肌張力增高（4例，6.7%），彌散性血管內(nèi)凝血或休克（3例，5.0%）。

2.3 確診前末次常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 發(fā)現(xiàn)患兒病情變化時(shí)，血常規(guī)WBC顯著增高3例，占5.0%，WBC顯著下降5例，占8.3%，PLT下降16例，占26.7%，CRP升高36例，占60.0%。其中 WBC、PLT、CRP均異常4例，占6.7%，其中一項(xiàng)或兩項(xiàng)異常39例，占65.0%。

2.4 病原菌分布 在檢出的病原菌中革蘭陽(yáng)性菌36株，占60.0%，其中以表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌為主；革蘭陰性菌24株，占40.0%，其中以大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯菌為主。見(jiàn)表1。

表1 檢出細(xì)菌菌種構(gòu)成比

2.5 病原菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性 革蘭氏陽(yáng)性菌對(duì)青霉素、苯唑西林、紅霉素耐藥率高，對(duì)萬(wàn)古霉素、利福平尚未耐藥；但部分溶血性葡萄球菌對(duì)青霉素、苯唑西林敏感。革蘭氏陰性菌對(duì)氨芐西林、頭孢類、氨曲南耐藥性高，對(duì)哌拉西林他唑巴坦、碳青霉烯類尚未耐藥，但陰溝腸桿菌對(duì)頭孢三代以上仍敏感性高。見(jiàn)表2、表3。

3 討論

新生兒敗血癥仍是目前導(dǎo)致新生兒死亡的主要原因之一，因其癥狀不典型、進(jìn)展快、血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)晚，常被延誤治療。國(guó)內(nèi)報(bào)道新生兒敗血癥的病原菌以革蘭陽(yáng)性菌為主［3］。近年來(lái)，凝固酶陰性葡萄球菌等條件致病菌呈逐年上升趨勢(shì)［4］。本研究顯示，新生兒敗血癥病原菌主要為革蘭陽(yáng)性菌，占60.0%，其中以葡萄球菌為主，占50.0%，凝固酶陰性葡萄球菌占46.6%，與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究接近［5］。革蘭陽(yáng)性菌感染以表皮葡萄球菌、溶血性葡萄球菌為主，表皮葡萄球菌對(duì)青霉素、苯唑西林、克林霉素、紅霉素均耐藥，但對(duì)頭孢類部分敏感，可作為一線用藥，溶血性葡萄球菌對(duì)青霉素、紅霉素耐藥率高，但對(duì)苯唑西林部分敏感，可作為一線用藥。以上球菌均對(duì)萬(wàn)古霉素、利福平100%敏感，對(duì)重癥感染患兒可作為降階梯治療的首選藥物。有些醫(yī)療單位已將萬(wàn)古霉素作為耐藥革蘭陽(yáng)性球菌的一線用藥，但其有嚴(yán)重的不良反應(yīng)，故在無(wú)血藥濃度監(jiān)測(cè)的單位，建議在確認(rèn)MRSA及耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）引起的嚴(yán)重感染及對(duì)β－內(nèi)酰胺類抗生素高度耐藥的情況下再應(yīng)用該藥。因單獨(dú)應(yīng)用利福平易產(chǎn)生耐藥性，應(yīng)盡量聯(lián)合應(yīng)用。

表2 主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性〔株（%）〕

表3 主要革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性〔株（%）〕

本研究結(jié)果顯示革蘭陰性菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌為主，對(duì)含β－內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、碳青霉烯類均敏感，對(duì)青霉素、頭孢類耐藥率高，但陰溝腸桿菌對(duì)第三代頭孢均高度敏感。從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考慮，含β－內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑敏感性高，且價(jià)廉，故對(duì)非產(chǎn)ESBLs革蘭陰性菌感染可首選含β－內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑，對(duì)產(chǎn)ESBLs菌革蘭陰性菌感染或癥狀重者則首選碳青霉烯類抗生素。

綜上所述，隨著抗生素的普遍應(yīng)用，重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的逐步提高，各種置管技術(shù)的進(jìn)一步開展，不可避免地產(chǎn)生大量耐藥菌株，這些耐藥菌株已成為當(dāng)前醫(yī)院內(nèi)感染的棘手問(wèn)題。我院屬于經(jīng)濟(jì)相對(duì)不發(fā)達(dá)的川北地區(qū)，醫(yī)療條件較落后，部分病原菌分布及藥敏與經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)存在一定差異。因此，治療新生兒敗血癥應(yīng)盡可能做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，根據(jù)血培養(yǎng)藥敏結(jié)果結(jié)合區(qū)域特點(diǎn)選擇合適抗菌藥物。避免濫用抗菌藥物，可減少耐藥菌株的產(chǎn)生。新生兒病房應(yīng)特別注意消毒隔離制度，盡量減少侵入性操作，以減少醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生；而根據(jù)本地區(qū)、本醫(yī)院病原菌及其耐藥性監(jiān)測(cè)指導(dǎo)新生兒敗血癥的抗感染治療也很重要。

［1］Stoll BJ，Gordon T，Korones SB，et al.Early－onset sepsis in very low birth weight neonates：a report from the National In－stitute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network〔J〕.Pediatrics，1996，129（1）：72.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華兒科雜志編輯委員會(huì).新生兒敗血癥診療方案〔J〕.中華兒科雜志，2003，41：897－899.

［3］萬(wàn)偉琳，王丹華.新生兒敗血癥60例臨床回顧〔J〕.中國(guó)實(shí)用兒科雜志，1999，14（7）：417－419

［4］張申，沈波，王春新.新生兒凝固酶陰性葡萄球菌敗血癥病原菌分布及耐藥性分析〔J〕.臨床兒科雜志，2009，27（11）：1061.

［5］胡紅兵，楊勞榮，夏維，等 .凝固酶陰性葡萄球菌致新生兒敗血癥的病原學(xué)及體外耐藥監(jiān)測(cè)〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（5）：1034－1036.