關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)治療膝關(guān)節(jié)粘連臨床分析

李博 朱鵬

膝關(guān)節(jié)是人體重要的承重關(guān)節(jié)，臨床上多種因素可以導致患者關(guān)節(jié)發(fā)生粘連，導致活動不便，嚴重影響患者生活質(zhì)量，對膝關(guān)節(jié)進行松解治療十分重要。本研究通過對37例膝關(guān)節(jié)粘連患者于關(guān)節(jié)鏡下行松解治療，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年4月至2012年12月我院收治的膝關(guān)節(jié)粘連患者72例，隨機分為2組。對照組35例，男29例，女6例;年齡24～46歲，平均年齡(34±5)歲;創(chuàng)傷原因:平臺骨折18例，股骨髁骨折和股骨干骨折各6例，髕骨骨折5例;病程4～24個月，平均(12.5±2.8)個月。觀察組37例，男30例，女7例;年齡24～47歲，平均(34±5)歲;創(chuàng)傷原因:平臺骨折19例，股骨髁骨折7例，股骨干骨折6例，髕骨骨折5例;病程5～24個月，平均(12.5±2.9)個月。患者均排除其他系統(tǒng)嚴重疾病，2組在性別比、年齡、病程、創(chuàng)傷原因等方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組:實施傳統(tǒng)切開方式對粘連膝關(guān)節(jié)進行松解?；颊卟扇∵B續(xù)硬膜外麻醉后，使用氣壓止血。于髕骨外上級近側(cè)1 cm做長約45 mm的弧形切口，從而使髕外側(cè)支持帶得到徹底的松解，將關(guān)節(jié)囊切開，并去除位于髕股關(guān)節(jié)前外側(cè)的纖維疤痕組織，并從外側(cè)對粘連的髕上囊進行松解。在髕骨內(nèi)側(cè)1 cm處做長約30 mm的斜切口，對髕內(nèi)側(cè)支持帶進行徹底松解，將關(guān)節(jié)囊切開，并將位于關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)的纖維疤痕組織進行切除。髕外側(cè)切口進行延長，長3～6 cm，方向向大腿近側(cè)，使其呈縱行。逐層切開組織，對股中間肌中下部的粘連疤痕進行徹底的清理，給予手法屈膝，對殘余的粘連進一步進行松解。沖洗切口，放置引流，逐層縫合。給予棉墊加壓包扎［1］。

1.2.2 觀察組:于關(guān)節(jié)鏡下實施膝關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)?；颊哌B續(xù)硬膜外麻醉，仰臥位。于膝前內(nèi)、前外以及髕骨上內(nèi)、外分別做4個長約1 cm的切口。使用穿刺錐鈍性分離外側(cè)溝，并將4 mm/30°關(guān)節(jié)鏡插入約20 ml空間內(nèi)，并通過鏡鞘灌注0.9%氯化鈉溶液使其擴張，間斷進行吸引和沖洗。于髕上外側(cè)入口置入電動刨削器，將位于外側(cè)的纖維瘢痕束進行切除，然后擴大至中線位置，在這個過程中可以將較為堅韌的纖維使用推刀切斷，并刨去殘端。采用同樣的手法使用關(guān)節(jié)鏡及刨削器擴大內(nèi)側(cè)溝，并擴展至中線位置，直至將粘連全部切除。如果在關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)長期粘連導致關(guān)節(jié)軟骨面凹凸不平，具有較為明顯的軟化和退變，則通過手法進行松解。鏡下與手法松解交替進行，達到良好的活動度，然后對軟骨進行修整，并全面清理關(guān)節(jié)腔。手術(shù)結(jié)束之后注入玻璃酸鈉，留置引流，石膏外固定于屈膝90°狀態(tài)。術(shù)后48 h拔除引流，術(shù)后72 h去除石膏外固定。

1.2.3 功能鍛煉:2組患者均于術(shù)后早期開始進行關(guān)節(jié)功能訓練。每天2～3次，每次2.5 h。從伸膝開始，達到或者接近伸直狀態(tài)時轉(zhuǎn)為屈膝，循序漸進，每天增加5～10°，直到達到或者接近關(guān)節(jié)屈曲110°，伸直0°為止。這個過程大約需要2周。對于疼痛較為明顯的患者，可以給予口服鎮(zhèn)痛藥物。

1.3 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 觀察組患者手術(shù)時間和住院時間均明顯短于對照組，出血量和引流量均明顯少于對照組，術(shù)后屈膝功能明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 2組患者手術(shù)情況比較±s

表1 2組患者手術(shù)情況比較±s

注:與對照組比較，*P＜0.05

術(shù)前 術(shù)后對照組(n=35)組別 手術(shù)時間(min) 出血量(ml) 引流量(ml) 住院時間(d) 屈膝功能(度)154±39 227±123 628±340 62±38 55±22 87±13觀察組(n=37) 71±25* 8±6* 18±3* 24±15* 55±19 113±18*

2.2 并發(fā)癥 對照組患者出現(xiàn)6例(17.14%)并發(fā)癥，其中傷口感染3例，髕骨骨折2例，股四頭肌斷裂1例。觀察組患者僅有1例出現(xiàn)并發(fā)癥(2.70%)。2組并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

膝關(guān)節(jié)粘連是臨床常見的關(guān)節(jié)疾病，各種原因引起的局部骨折、創(chuàng)傷在經(jīng)過治療長時間制動之后，關(guān)節(jié)內(nèi)組織可以出現(xiàn)粘連［2］;各種感染以及炎癥可以引起關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎性滲出，甚至形成膿液，在炎癥消退之后，大量的纖維素可以發(fā)生粘連，產(chǎn)生瘢痕，病情較重的患者關(guān)節(jié)囊內(nèi)壁會增厚，變的硬而韌，對關(guān)節(jié)的活動造成影響［3］。在麻醉下進行推拿可以造成患者髕骨骨折、韌帶撕裂等并發(fā)癥，如果沒有對關(guān)節(jié)粘連進行松解而強行進行屈膝活動，可以導致脛股關(guān)節(jié)前間隙張開;而關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉并配以重要消炎散對膝關(guān)節(jié)進行外敷雖然改進了傳統(tǒng)的治療方法，但是并不能從根本上解決關(guān)節(jié)內(nèi)部及周圍軟組織的粘連和瘢痕攣縮［4］。

傳統(tǒng)的關(guān)節(jié)切開松解術(shù)創(chuàng)傷很大，患者在術(shù)后疼痛十分劇烈，不能早起進行功能鍛煉，因此十分容易再次發(fā)生粘連。同時切開的創(chuàng)傷以及長時間的關(guān)節(jié)僵直可以導致機體形成瘢痕，皮膚發(fā)生萎縮，由于擔心切口處的皮膚會發(fā)生壞死，因此并不適宜在重復屈曲關(guān)節(jié)的情況下對軟組織和皮膚進行縫合，也就無法進行外固定，對患者的最終康復造成了限制。

隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，其可以為手術(shù)提供更加清晰的視野，從而有利于手術(shù)的精確性和安全性的提高，在最大程度上完全對粘連帶進行松解，減少了再次發(fā)生粘連的可能［5］，因此其在膝關(guān)節(jié)粘連松解治療中的應用也越來越多［6］，一方面該方式創(chuàng)傷小，疼痛也相對較輕，患者可以在早期進行功能鍛煉;另一方面較小的切口也有利于術(shù)后將膝關(guān)節(jié)在屈曲位進行固定，極大的提高了手術(shù)的效果。使用關(guān)節(jié)鏡對膝關(guān)節(jié)粘連進行松解時應在最大限度下進行手術(shù)。受到麻醉作用的影響，患者術(shù)后在疼痛和肌張力的恢復的情況下，實際的屈曲度往往要低于術(shù)中麻醉下的屈曲角度，丟失量為10°～20°，因此在對患者進行手術(shù)時應充分考慮到這一點，以保證患者術(shù)后仍能具有較好的生活質(zhì)量。而術(shù)后的康復治療必然是有一定痛苦的，患者一定要具有毅力，在疼痛較為明顯時可以給予麻醉泵應用，康復訓練的時機越早越好［7］。

本研究中觀察組患者手術(shù)時間、住院時間均短于對照組，出血量和引流量均低于對照組，術(shù)后屈膝功能明顯優(yōu)于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P＜0.05)。因此我們我們認為通過關(guān)節(jié)鏡對粘連膝關(guān)節(jié)進行松解是一種安全有效的治療方式，患者創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復快，值得推廣應用。

1 應行，吳忠偉.雙切口松解術(shù)治療創(chuàng)傷后伸直型膝關(guān)節(jié)強直療效觀察.浙江創(chuàng)傷外科，2011，16:201-202.

2 張照慶主編.膝關(guān)節(jié)疾病針刀治療與康復.第1版.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2010.91-92.

3 胡進，趙勁民，楊志，等.改良關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)輔以CPM功能鍛煉治療內(nèi)固定術(shù)后膝關(guān)節(jié)強直15例.廣西醫(yī)科大學學報，2007，24:773-774.

4 田志清，劉光德.透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射配合消炎散外敷治療膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎的療效觀察.湖南中醫(yī)藥大學學報，2008，28:63-64.

5 王志偉.關(guān)節(jié)鏡下松解治療膝關(guān)節(jié)粘連13例.中醫(yī)正骨，2009，21:33-34.

6 蔡春元，楊國敬，張雷，等.關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口松解治療膝關(guān)節(jié)伸直型僵直.中醫(yī)正骨，2008，20:44-46.

7 陳本鈺，張阿明，王廷凱.關(guān)節(jié)鏡輔助下脛骨平臺骨折的手術(shù)治療.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2010，7:68.