Nuss與Ravitch兩種術(shù)式對漏斗胸患兒免疫功能影響的對比研究

王賢書 張曉茹 楊志國 李鑫 程征海 岳芳 方江順 陳志國 景世元 曹紅賓 趙令

胸壁畸形是兒童常見疾病，而先天性漏斗胸是最常見的胸壁畸形。由于發(fā)育異常的胸廓形態(tài)壓迫內(nèi)臟，導致心肺功能障礙［1］，同時胸廓畸形影響美觀，給患兒造成了心理負擔，二者共同作用，嚴重影響患兒身心健康。手術(shù)是治療漏斗胸唯一有效的方法，目前國內(nèi)外矯治漏斗胸的手術(shù)方式主要是Nuss手術(shù)及Ravitch手術(shù)。在手術(shù)方式的選擇、預(yù)后的好壞、并發(fā)癥以及術(shù)后滿意度等方面，筆者所見文獻報道較多，但對于漏斗胸術(shù)后免疫功能的改變，尚未見文獻報道。本文通過對比分析80例Nuss手術(shù)及Ravitch手術(shù)后漏斗胸患兒的免疫學指標，探討兩種手術(shù)方式對患兒術(shù)后早期免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院胸外科2001年4月至2011年4月收治的先天性漏斗胸患兒80例，年齡1～15歲，均于我院接受漏斗胸矯形手術(shù)，其中行Nuss手術(shù)40例，Ravitch手術(shù)40例。Nuss組:男25例，女15例;1～3歲3例，3～6歲15例，6～12歲12例，12～15歲10例，平均年齡(8±4)歲。Ravitch組:男23例，女17例;1～3歲6例，3～6歲13例，6～12歲10例，12～15歲11例，平均年齡(8±4)歲。2組患兒年齡、性別比差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 檢測方法 患者均于術(shù)前及術(shù)后7 d清晨空腹自肘正中靜脈取血測血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM含量。

1.3 統(tǒng)計學分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2組患者術(shù)前血清IgG、IgA和IgM含量，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，術(shù)后7 d時，Nuss組血清IgG、IgA和 IgM含量均明顯高于 Ravitch組 (P＜0.05);Nuss組中，術(shù)后7 d血清IgG、IgA、IgM與術(shù)前相比均有明顯升高(P＜0.05)，而Ravitch組中僅IgA含量在術(shù)前及術(shù)后7 d差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，IgG和 IgM術(shù)前、術(shù)后差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)前后IgG、IgA、IgM比較n=40，g/L，±s

表1 2組手術(shù)前后IgG、IgA、IgM比較n=40，g/L，±s

注:與術(shù)前比較，*P ＜0.05;與Ravitch組比較，#P ＜0.05

7 d Nuss組 4.96±2.52 7.84±2.76*# 0.95±0.51 2.10±0.64*# 1.34±0.96 2.01±1.01*#組別IgG術(shù)前 術(shù)后7 d IgA術(shù)前 術(shù)后7 d IgM術(shù)前 術(shù)后Ravitch組 5.01±2.10 5.13±2.68 1.01±0.36 1.76±0.60*1.36±0.61 1.41±0.98

3 討論

自1911年Meyer完成漏斗胸的外科手術(shù)以來，許多學者一直在不斷地探索更為有效的方法，1949年Ravitch提出了的胸肋抬舉術(shù)，1976年Haller等對Ravitch手術(shù)進行了改良。傳統(tǒng)的Ravitch手術(shù)［2］主張全肋骨切除，但傳統(tǒng)漏斗胸術(shù)式都存在解剖范圍廣泛、需切骨、創(chuàng)傷大、出血多、手術(shù)時間較長、術(shù)后反常呼吸明顯等不足，而Nuss于1998年首先提出了無骨切除矯正治療小兒漏斗胸的方法［3］。Nuss手術(shù)除具有切口小而隱蔽，符合美容的要求，不需游離胸壁肌肉皮瓣，不需肋軟骨或胸骨切除等優(yōu)點外，更突出的是能長期保持胸部伸展性、擴張性、柔韌性和彈性［3-5］。由于Nuss手術(shù)是一種微創(chuàng)、易于掌握的技術(shù)，因而很快被各國外科醫(yī)生所接受?；純菏中g(shù)修復(fù)的最佳時機和技術(shù)方法的改進，以及對比Nuss手術(shù)與Ravitch手術(shù)兩種方式的研究成了目前研究的熱點和焦點［6-8］。在對比Nuss手術(shù)與Ravitch手術(shù)方面，文獻更多關(guān)注于二種手術(shù)方式的選擇、預(yù)后的好壞、并發(fā)癥、術(shù)后滿意度等臨床方面的監(jiān)測，沒有一個客觀的指標來評定二者的優(yōu)劣，本文通過測定兩種手術(shù)方式漏斗胸患兒術(shù)前后免疫球蛋白指標，對比研究二者對漏斗胸患兒術(shù)后早期免疫學功能的影響，以客觀的指標比較二者的優(yōu)劣。

免疫球蛋白是由血漿細胞合成和分泌的一組能與抗原發(fā)生特異性結(jié)合的球蛋白，共5種即IgG、IgA、IgM、IgD和IgE是參與特異性免疫的抗體。影響免疫球蛋白濃度變化的原因有:(1)免疫球蛋白是B淋巴細胞活化分泌的抗體，手術(shù)中使用麻醉藥可使T抑制細胞(Ts)升高，T輔助細胞(Th)降低，造成抗體條件失調(diào)，影響B(tài)淋巴細胞的分泌功能，導致免疫球蛋白濃度降低;(2)麻醉及手術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)促使皮質(zhì)類固醇對抗體的抑制，使抗體產(chǎn)生減少，IgG、IgA和IgM濃度降低;(3)麻醉及手術(shù)使患者機體較長時間與麻醉藥物接觸，導致脾臟內(nèi)抗體形成細胞減少，從而抗體產(chǎn)生亦減少。當上述因素袪除后，機體免疫功能亦就得到恢復(fù)。

本研究術(shù)前比較Nuss組和Ravitch組患者血清IgG、IgA和IgM含量，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。在術(shù)后7 d時，Nuss組血清IgG、IgA和IgM含量均明顯高于Ravitch組(P ＜0.05)，說明Nuss組患者比Ravitch組術(shù)后免疫力恢復(fù)好;Nuss組中，術(shù)后7 d血清IgG、IgA、IgM與術(shù)前相比均有明顯升高(P＜0.05)，而Ravitch組中僅IgA含量在術(shù)前及術(shù)后7 d差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，IgG和IgM術(shù)前、術(shù)后差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。說明Nuss組患者術(shù)后免疫力早期即有明顯改善，而Ravitch組改善不明顯。

Nuss手術(shù)創(chuàng)傷小，不需要胸壁前切口、分離胸肌、切除畸形肋骨、切斷胸骨，除此之外，Nuss手術(shù)有手術(shù)時間短，術(shù)中出血少，術(shù)后早期患兒即能下床活動，胸部有力、整容效果、伸展靈活，彈性好等優(yōu)點，正是這些優(yōu)點促使了患兒術(shù)后早期免疫功能的恢復(fù)，促進了患兒身體康復(fù)。本研究僅測定了早期免疫學指標并比較探討兩種術(shù)式術(shù)后患兒早期免疫功能的恢復(fù)情況，遠期免疫功能恢復(fù)狀態(tài)有待進一步研究。綜上所述，本研究肯定了Nuss矯形術(shù)較Ravitch手術(shù)患兒術(shù)后早期免疫功能恢復(fù)早，恢復(fù)好，有利于患兒康復(fù)，為今后更好地開展漏斗胸矯形術(shù)提供了免疫學證據(jù)，同時證實了免疫指標的檢測可以作為評估漏斗胸患兒術(shù)后手術(shù)療效及預(yù)后的輔助手段之一。

1 劉文英，王永剛，唐耘熳，等.漏斗胸患兒身心健康調(diào)查.實用兒科臨床雜志，2005，20:178-179.

2 Ravitch MM.Surgical treatment of sternal deformities.In:Wu YK，ed.International practicein cardiothorcic surgery.Beijing:Science Press，1985.251-263.

3 Nuss D，Kelly RE，Croitoru DP，et al.A 10-year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum.J Pediatr Surg，1998，33:545-552.

4 Boehm RA，Muensterer OJ，Till H.Comparing minimally Invasive funnel chest repair versus the conventional technique:An outcome analysis in children.Plast Recon Sur，2004，114:668-673.

5 王賢書，張曉茹，楊志國，等.經(jīng)胸膜外Nuss手術(shù)治療小年齡組漏斗胸體會.河北醫(yī)藥，2012，34:3759-3760.

6 Andre H，Micheal WL，Edward PT，et al.A simple technique for preventing bar displacement with the Nuss repair of pectus excavatum.JPediatr Surg，2001，36:1266-1268.

7 Scott E，F(xiàn)red R，Karen W，et al.Is the grass greener?Early results of Nuss procedure.JPediatr Surg，2000，35:246-251.

8 Daniel PC，Robert EK，Micheal J，et al.Experience and modification update for the minimally invasive Nuss technique for pectus excavatum repair in 303 patients.J Pediatr Surg，2002，37:437-445.