微創(chuàng)介入方艙內(nèi)早期髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞在骨盆創(chuàng)傷犬損傷控制性救治中的應(yīng)用

田 競(jìng)，梁 明，解 冰，周大鵬，趙 文，霍 煜，韓雅玲

骨盆骨折僅占所有骨折的0．3%～6．0%，但在戰(zhàn)爭(zhēng)和地震中其發(fā)生率均明顯增加，唐山和汶川地震骨盆骨折發(fā)生率均＞10%［1］。另外，復(fù)雜的骨盆創(chuàng)傷病死率為3．4%～42．0%［2］，而院前失血過多是其主要因素之一［3］。為了提高在實(shí)戰(zhàn)或突發(fā)自然災(zāi)害情況下對(duì)骨盆骨折的救治效率，有必要將損傷控制性手術(shù)開展時(shí)間前移至戰(zhàn)(現(xiàn))場(chǎng)［4］。因此，我們利用野戰(zhàn)介入救治方艙對(duì)骨盆創(chuàng)傷家犬模型進(jìn)行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞，旨在探討借助野戰(zhàn)介入救治方艙在戰(zhàn)(現(xiàn))場(chǎng)對(duì)骨盆骨折實(shí)施較早期損傷控制性手術(shù)的可行性及臨床意義。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物分組與造模 成年健康家犬20只，體重(15±2)kg，由沈陽軍區(qū)總醫(yī)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物科提供，隨機(jī)分為栓塞組和對(duì)照組，每組10只。2組均予全麻氣管插管后行一側(cè)頸動(dòng)脈插管，連接多導(dǎo)生理記錄儀監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸及心電情況。以自制模具側(cè)臥位固定家犬骨盆，將重20 kg滑錘自1 m高處滑落錘擊模具造成家犬中度骨盆骨折。

1.2 方艙內(nèi)?？圃O(shè)備 野戰(zhàn)介入救治方艙內(nèi)配置骨科/介入綜合手術(shù)床、中型高頻移動(dòng)式C型臂X線機(jī)及除顫儀、有創(chuàng)血壓監(jiān)護(hù)儀等診療設(shè)備。6 F動(dòng)脈鞘、靜脈鞘，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)指引導(dǎo)管，電生理檢查導(dǎo)管等(均為強(qiáng)生公司產(chǎn)品)。

1.3 方法 栓塞組于造模后30 min行動(dòng)脈造影，根據(jù)具體情況行單側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞。由家犬右側(cè)股動(dòng)脈穿刺介入造影，檢查雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈及其分支。對(duì)明確的血管損傷實(shí)施高選擇性栓塞，對(duì)廣泛性或彌漫性出血實(shí)施髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞，必要時(shí)同時(shí)行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞。栓塞時(shí)將明膠海綿剪碎，每塊約1 mm3，放入造影劑10 ml浸泡。造模成功后退出Swartz鞘，沿導(dǎo)絲送入造影導(dǎo)管至髂內(nèi)動(dòng)脈，造影確定導(dǎo)管位置，要求導(dǎo)管頭端位于擬栓塞位置。沿造影導(dǎo)管緩慢推注含明膠海綿顆粒造影劑。觀察髂內(nèi)動(dòng)脈主干血流速度的變化以確定是否追加明膠海綿顆粒，確定封堵成功后，停止推注明膠海綿顆粒，10 min后復(fù)查造影，確定封堵效果(圖1、2)。對(duì)照組僅行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影。

圖1 栓塞組骨盆骨折犬模型介入造影提示合并髂內(nèi)動(dòng)脈分支出血(箭頭所示)

圖2 栓塞組骨盆骨折犬模型行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞后出血血管近端封堵成功(箭頭所示)

1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 兩組均于傷后即刻及傷后每30分鐘記錄心率、呼吸頻率、平均動(dòng)脈壓，于傷后及傷后2、4、8、24 h檢測(cè)血?dú)饧把Ｒ?guī)和肝、腎功能。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，先進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，方差齊者采用單因素方差分析，方差不齊者采用Tamhane's進(jìn)行檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，α=0．05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 造模后表現(xiàn)及處理 造模后兩組家犬均出現(xiàn)呼吸急促、心率增快。對(duì)照組1只、栓塞組2只家犬出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏，給予利多卡因2 ml靜脈推注后恢復(fù)竇性心律。對(duì)照組有2只家犬分別于造模后20 h和24 h死亡。

2.2 生命體征 栓塞組造模后各時(shí)間點(diǎn)呼吸頻率較造模前增高，2、4、8 h平均動(dòng)脈壓較造模前降低，造模后2、4、8 h心率、呼吸頻率、平均動(dòng)脈壓較造模后0 h降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，造模后各時(shí)間點(diǎn)心率與造模前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。對(duì)照組造模后各時(shí)間點(diǎn)心率、呼吸頻率較造模前增高，平均動(dòng)脈壓較造模前降低，造模后2、4、8 h平均動(dòng)脈壓較造模后0 h降低，心率較造模后0 h升高，造模后4、8 h呼吸頻率較造模后0 h升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。造模后0、2 h心率、呼吸頻率、平均動(dòng)脈壓兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，但栓塞組造模后4、8 h心率和呼吸頻率均低于對(duì)照組，平均動(dòng)脈壓高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，見表1。

表1 兩組家犬造模前后各時(shí)間點(diǎn)心率、呼吸頻率、平均動(dòng)脈壓變化情況(±s)

表1 兩組家犬造模前后各時(shí)間點(diǎn)心率、呼吸頻率、平均動(dòng)脈壓變化情況(±s)

注:栓塞組于造模后30 min行動(dòng)脈造影，根據(jù)具體情況行單側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞，對(duì)照組僅行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影;與造模前比較，aP ＜0．05;與造模后0 h比較，cP ＜0．05

指標(biāo) 組別 犬?dāng)?shù) 造模前 造模后0 h 2 h 4 h 8 h心率(次/min) 栓塞組 10 201．1±10．2 217．8 ±11．2 210．5±7．9c 195．8±5．8c 200．6±11．3c對(duì)照組 10 190．5 ±9．7 210．9 ±11．4a 229．7 ±10．5ac230．2 ±9．7ac260．5 ±11．5ac F 0．19 0．20 0．18 0．005 0．0017呼吸(次/min) 栓塞組 10 17．9±2．9 38．2±9．4a 27．5±5．5ac 29．3±9．6ac 25．5±6．9 2．26 2．09 2．55 8．79 14．13 P ac對(duì)照組 10 16．7 ±3．5 35．5 ±5．4a 38．5 ±3．6a 39．2 ±2．8ac 42．6 ±7．3ac 1．18 1．86 2．44 6．47 7．33 P 0．71 0．22 0．18 0．04 0．01平均動(dòng)脈壓(mmHg) 栓塞組 10 139．6 ±16．1 142．7 ±8．5 117．2 ±9．6ac 115．6 ±5．3ac 102．8 ±5．8 F ac對(duì)照組 10 145．2 ±11．2 139．5 ±9．6a 110．4 ±8．5ac 97．2 ±7．5ac 85．2 ±10．3ac F 0．28 0．23 0．20 0．03 0．02 1．61 1．79 2．11 6．78 7．06 P

2.3 血常規(guī) 栓塞組造模后各時(shí)間點(diǎn)白細(xì)胞較造模前增高，血紅蛋白較造模前降低，造模后4、8 h血小板較造模前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。栓塞組造模后2、4、8 h血紅蛋白較造模后0 h降低，造模后4、8 h白細(xì)胞、血小板較造模后0 h升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。對(duì)照組造模后各時(shí)間點(diǎn)白細(xì)胞較造模前增高，血紅蛋白較造模前降低，造模后2、4、8 h血紅蛋白較造模后0 h降低，白細(xì)胞較造模后0 h升高，造模后4、8 h血小板較造模前和造模后0 h升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。栓塞組造模后4、8 h血紅蛋白高于對(duì)照組同時(shí)間段，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，其他時(shí)間點(diǎn)白細(xì)胞、血紅蛋白和血小板兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組家犬造模前后白細(xì)胞、血紅蛋白和血小板變化情況(±s)

表2 兩組家犬造模前后白細(xì)胞、血紅蛋白和血小板變化情況(±s)

注:栓塞組于造模后30 min行動(dòng)脈造影，根據(jù)具體情況行單側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞，對(duì)照組僅行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影;與造模前比較，aP ＜0．05;與造模后0 h比較，cP ＜0．05

0 h 2 h 4 h 8 h白細(xì)胞(×109/L) 栓塞組 10 4．4 ±1．7 11．8 ±5．7a 13．6 ±7．2a 14．7 ±8．2ac 14．9 ±6．3指標(biāo) 組別 犬?dāng)?shù) 造模前 造模后ac對(duì)照組 10 4．2 ±2．1 12．7 ±3．4a 17．8 ±5．1ac 18．6 ±9．3ac 19．1 ±9．1ac 1．52 2．81 1．99 1．28 2．08 P 0．43 0．17 0．22 0．65 0．21血紅蛋白(g/L) 栓塞組 10 148．1 ±9．7 131．3 ±4．5a 121．4 ±6．3ac 112．6 ±7．1ac 101．2 ±8．1ac F對(duì)照組 10 152．2 ±12．6 129．1 ±6．2a 102．3 ±1．2ac 92．1 ±4．5ac 84．7 ±9．2ac 1．69 1．89 5．56 17．22 8．29 P 0．29 0．26 0．06 0．0003 0．008血小板(×109/L) 栓塞組 10 189．9 ±16．3 189．5 ±9．3 190．4 ±11．3 221．4 ±8．7ac 272．3 ±11．7 F ac對(duì)照組 10 188．4 ±11．7 185．5 ±7．1 192．4 ±9．2 290．5 ±6．5ac 257．1 ±4．5ac F 0．24 0．28 0．38 0．25 0．06 1．94 1．71 1．51 1．79 5．76 P

2.4 血?dú)夥治黾皦A性磷酸酶變化 栓塞組造模后各時(shí)間點(diǎn)氧分壓較造模前降低，造模后4、8 h二氧化碳分壓較造模后0 h升高，造模后8 h pH值高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．05，P ＜0．01)。對(duì)照組造模后各時(shí)間點(diǎn)氧分壓較造模前降低，造模后2、4、8 h二氧化碳分壓較造模后0 h降低，造模后8 h pH值均低于其他時(shí)間點(diǎn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，其他時(shí)間點(diǎn)pH值、氧分壓和二氧化碳分壓組內(nèi)和組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，見表3。兩組造模后均出現(xiàn)堿性磷酸酶升高(圖3)。

表3 兩組家犬造模前后各時(shí)間點(diǎn)血?dú)夥治鲎兓闆r(±s)

表3 兩組家犬造模前后各時(shí)間點(diǎn)血?dú)夥治鲎兓闆r(±s)

注:栓塞組于造模后30 min行動(dòng)脈造影，根據(jù)具體情況行單側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞，對(duì)照組僅行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影;與造模前比較，aP ＜0．05;與造模后0 h比較，cP ＜0．05;與造模后2 h比較，eP ＜0．05;與造模后4 h比較，gP ＜0．05

指標(biāo) 組別 犬?dāng)?shù) 造模前 造模后0 h 2 h 4 h 8 h pH 值 栓塞組 10 7．32 ±0．03 7．33 ±0．05 7．27 ±0．04 7．25 ±0．04 7．22 ±0．03對(duì)照組 10 7．34 ±0．04 7．29 ±0．06 7．27 ±0．03 7．22 ±0．04 7．16 ±0．03aceg 1．78 1．44 1．78 1．11 8．58 P 0．25 0．41 0．25 0．79 0．0067氧分壓(mmHg) 栓塞組 10 121．6 ±6．1 114．6 ±7．2a 105．2 ±7．7a 111．5 ±4．7a 109．3 ±6．4 F a對(duì)照組 10 120．4 ±5．7 112．4 ±6．9a 100．5 ±5．4a 108．5 ±6．1a 111．3 ±7．1a 1．15 1．09 2．03 1．68 1．23 P 0．78 0．82 0．22 0．29 0．62二氧化碳分壓 栓塞組 10 41．2 ±5．7 42．8 ±3．7 40．7 ±5．4 45．6 ±6．1c 45．8 ±6．3 F c(mmHg) 對(duì)照組 10 40．5 ±3．8 47．6 ±5．6 35．2 ±6．1c 38．6 ±5．9c 43．3 ±5．7c F 0．19 0．19 0．65 0．82 0．66 2．25 2．29 1．28 1．07 1．22 P

圖3 兩組家犬造模后堿性磷酸酶變化趨勢(shì)圖

3 討論

高能量損傷造成骨盆骨折的直接死亡原因主要是大出血［5］。骨盆骨折后丟失的血液主要貯留在腹膜后，而骨盆腹膜后間隙最多可容納4 L血液，只有當(dāng)壓力達(dá)到足以填塞止血的程度時(shí)才能形成生理性填塞而止血。但對(duì)于不穩(wěn)定型骨盆環(huán)骨折，由于腹膜后間隙肌間隔被破壞，使腹膜后間隙不再是一個(gè)封閉的空間，從而無法產(chǎn)生自我填塞效應(yīng);另外當(dāng)骨盆呈“開書樣”骨折時(shí)，會(huì)使盆腔容積進(jìn)一步擴(kuò)大而出現(xiàn)“負(fù)壓吸引”的現(xiàn)象，其結(jié)果是持續(xù)出血，最終導(dǎo)致低血容量性休克甚至死亡。因此骨盆骨折出現(xiàn)大出血時(shí)應(yīng)及時(shí)給予損傷控制性手術(shù)，以防止發(fā)生失血性休克甚至死亡。

骨盆骨折出血多為髂內(nèi)動(dòng)脈分支損傷所致。目前早期干預(yù)性手術(shù)有多種，最常見的術(shù)式為骨盆動(dòng)脈選擇性栓塞術(shù)和髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。后者需切開腹膜，由于破壞了腹膜外的張力止血效應(yīng)往往會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn);同時(shí)手術(shù)需在全麻、無菌條件下進(jìn)行，并且止血成功率較低，因此，目前常采用髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)。經(jīng)動(dòng)脈栓塞后不僅可以阻斷動(dòng)脈出血，而且還可以通過減少靜脈回流來控制靜脈出血。由于盆腔器官有豐富的側(cè)支循環(huán)，栓塞盆腔出血的動(dòng)脈甚至栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈主干后一般不會(huì)導(dǎo)致器官缺血性壞死。Velmahos等［6］對(duì)30例行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷患者進(jìn)行了觀察，結(jié)果無一例發(fā)生明顯并發(fā)癥。本組實(shí)驗(yàn)犬共有10只行栓塞術(shù)，其中行一側(cè)栓塞的7只，行兩側(cè)栓塞的3只;行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞的2只，行髂內(nèi)動(dòng)脈分支栓塞的8只，結(jié)果無一例發(fā)生死亡及其他并發(fā)癥，并且栓塞組術(shù)后多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均明顯好于對(duì)照組。因此骨盆骨折行單側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)是一種安全有效的救治手段。

骨盆骨折的血管損傷多出現(xiàn)于骨盆與血管發(fā)生相對(duì)位移的瞬間，出血量除了與損傷血管類型有關(guān)外，還與損傷至救治時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。因此，有學(xué)者建議對(duì)排除腹部臟器損傷或者腹部臟器損傷已穩(wěn)定的患者，骨盆骨折經(jīng)非侵入性固定后應(yīng)盡量于抵達(dá)急診室后45 min內(nèi)給予造影檢查，以明確有無較大血管損傷并決定是否行動(dòng)脈栓塞治療以控制骨盆出血［7］。還有學(xué)者在對(duì)骨盆骨折合并大出血行動(dòng)脈栓塞成功治療的有關(guān)影響因素進(jìn)行分析后認(rèn)為，在損傷后3 h以內(nèi)完成栓塞能顯著提高患者的生存率［8］。本研究栓塞組無一只發(fā)生死亡，而對(duì)照組卻有2只在造模后24 h內(nèi)死亡，因此，筆者建議骨盆骨折導(dǎo)致大出血患者應(yīng)盡早行血管造影并給予動(dòng)脈栓塞等手術(shù)干預(yù)以提高救治成功率。

因地震、戰(zhàn)爭(zhēng)等所致的骨盆骨折，往往由于后送能力差或后送路途遠(yuǎn)或無法后送等制約因素的存在，早期行干預(yù)性手術(shù)較困難。為了提高救治成功率，在戰(zhàn)(現(xiàn))場(chǎng)對(duì)骨盆骨折合并大出血傷員采用局麻下行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)就成為了不得不采取的手段。然而，骨盆骨折多系高能量損傷，常合并其他部位損傷，并且對(duì)手術(shù)條件的要求比較高。因此筆者認(rèn)為，將野戰(zhàn)介入救治方艙引入到這類傷員的救治可以較好地解決此類問題。原因?yàn)?①手術(shù)可以在無菌條件下進(jìn)行從而降低術(shù)后感染概率;②由于該方艙具有高機(jī)動(dòng)性，使手術(shù)隨時(shí)隨地都能進(jìn)行;③由于該方艙在極端條件下也能維持艙內(nèi)恒溫并保障水、電供給，使手術(shù)免受外界干擾;④綜合救治能力強(qiáng)，既能完成戰(zhàn)(現(xiàn))場(chǎng)血管介入造影和治療、通過C型臂X線機(jī)實(shí)現(xiàn)多骨折的“一站式”診斷，也能應(yīng)用監(jiān)護(hù)和急救設(shè)備實(shí)施危重癥的現(xiàn)場(chǎng)急救。

通過本實(shí)驗(yàn)結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)骨盆骨折發(fā)生后30 min就實(shí)施選擇性或超選擇性栓塞可以明顯穩(wěn)定生命體征、降低休克發(fā)生率并保護(hù)肝腎等重要臟器的功能。但由于本實(shí)驗(yàn)動(dòng)物樣本數(shù)量偏少，確定實(shí)驗(yàn)檢測(cè)的時(shí)間不一定合適，因此有關(guān)實(shí)驗(yàn)結(jié)論仍需進(jìn)一步深化研究加以證實(shí)。

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