新農(nóng)合與城居保合并的居民意愿研究

黃玉霞

摘要：

在全民醫(yī)療保險體系框架初步建立的背景下，新農(nóng)合與居民醫(yī)保的整合問題，已成為推進和完善醫(yī)療保險制度改革、建立城鄉(xiāng)一體化的社會醫(yī)療保障制度的關(guān)鍵。但是在并軌的過程中，人們過多的關(guān)注體制統(tǒng)一、財力增加和人員安排等方面的問題，而似乎忘記了城鄉(xiāng)居民各自對并軌的意愿，也很少有這方面的調(diào)查研究。所以，針對這一個問題進行實地調(diào)查，獲得了城鄉(xiāng)居民的若干真實想法，探討了產(chǎn)生這些想法的原因，也提出了若干針對性的對策建議。具體建議是：加強兩險合并積極意義的宣傳；加大財政的支持力度；統(tǒng)一基本醫(yī)保經(jīng)辦管理機構(gòu)；建立完善的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫管理信息系統(tǒng)；制定統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。

關(guān)鍵詞：

新型農(nóng)村合作醫(yī)療；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險；并軌；合并意愿

中圖分類號：

F2

文獻標識碼：A

文章編號：1672-3198（2014）18-0032-03

1 調(diào)查的背景

目前，我國已基本建立起全民醫(yī)療保險體系框架，在緩解城鄉(xiāng)居民“看病難、看病貴”和減少“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象中起到了重要作用。但是由于人為的根據(jù)戶籍和就業(yè)標準來劃分參保人群，使得基本醫(yī)療服務(wù)呈現(xiàn)明顯的城鄉(xiāng)二元設(shè)計、三維分立特征。在城市化和人口流動加快的背景下，這種醫(yī)療保障體系已經(jīng)嚴重影響到了統(tǒng)一勞動力市場的建立，阻礙了城鄉(xiāng)一體化的發(fā)展。而碎片式的城鄉(xiāng)二元醫(yī)療保險制度亦引起了居民的不滿，違背了社會公平，亦和我國建立和諧社會的倡導(dǎo)相悖。因此，迫切需要整合城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險制度的銜接。在政府的強力支持支持下，目前在全國的多個地方已經(jīng)建立起“兩險”并軌的試點，但是在具體的實施過程中，出現(xiàn)了很多現(xiàn)實的阻礙因素使得并軌過程發(fā)展緩慢，本文擬研究在“兩險”合并過程中出現(xiàn)的阻礙因素，并提出“兩險”并軌的政策建議。

2 河南省安陽市“兩險”合并的意愿分析

在河南省安陽市城鄉(xiāng)居民對新農(nóng)合和城居醫(yī)保并軌調(diào)查問卷中，筆者隨機抽取城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民問卷各一百份，通過整理和分析數(shù)據(jù)來探索并軌新農(nóng)合和城居醫(yī)保之路。只有符合廣大人民群眾意愿的政策才能有堅實的群眾基礎(chǔ)，才會穩(wěn)步實施。因此探索并軌新農(nóng)合和城居醫(yī)保之路，分析城鄉(xiāng)居民的意愿必不可少。

2.1 城鄉(xiāng)居民對“兩險”并軌的意愿

調(diào)查中城鄉(xiāng)居民愿意并軌兩項醫(yī)保的比重為34%，而不愿意并軌所占的比重僅為12%，由此可見并軌兩項醫(yī)保是大勢所趨、人心所向，但是更值得注意的是城鄉(xiāng)居民對于兩項醫(yī)保制度的并軌持無法判定態(tài)度的比重卻是54%，竟然達到了一半以上，這種現(xiàn)象應(yīng)該引起我們的注意。不愿意說明城鄉(xiāng)居民對“兩險”是否并軌的意識不夠，究其原因是對政策的認識不夠，不知道政策的實施與否與自己利益的的相關(guān)性，我們需要做的就是引導(dǎo)居民全面認識并軌“兩險”的利弊，堅定居民對“兩險”并軌的意識，擴大政策實施的群眾基礎(chǔ)。

2.2 城鄉(xiāng)居民愿意并軌“兩險”的原因分析

筆者通過對愿意并軌兩項基本醫(yī)療保險制度原因的數(shù)據(jù)做了分析，發(fā)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民對于新農(nóng)合和城居醫(yī)保并軌的總體需求基本相似，但具體各項需求效用有所差距（如表1）。要使得并軌后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度有效運行，還需考慮城鄉(xiāng)居民具體需求不同，做到實事求是，具體問題具體分析，避免“一刀切”。

2.3 城鄉(xiāng)居民不愿并軌“兩險”的原因分析

除了關(guān)注愿意合并兩項基本醫(yī)療保險制度居民的需求外，更重要的是關(guān)注不愿意“兩險”并軌居民的原因，以不愿意的原因為切入點，不斷完善制度來解決城鄉(xiāng)居民的擔(dān)憂，從而為兩項醫(yī)療保險制度的并軌鋪平道路。筆者總結(jié)具體原因如表2。

由表可以明顯的感覺到城鄉(xiāng)居民不愿意合并兩項醫(yī)療保險制度的主要擔(dān)憂是并軌后自己的權(quán)益受損。因此，如何在并軌兩項醫(yī)療保險制度中保障城鄉(xiāng)居民的權(quán)益成為新農(nóng)合和城居醫(yī)保合并的突破點和關(guān)鍵點。

3 “兩險”合并存在問題的原因分析

3.1 城鄉(xiāng)居民擔(dān)心自身權(quán)益受損

河南省安陽市新農(nóng)合和城居醫(yī)保制度在制度模式、覆蓋對象、統(tǒng)籌層次、待遇水平和補助標準方面都存在差異（如表3）?！皟呻U”合并后城鄉(xiāng)居民都適用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，城鄉(xiāng)居民繳納相同的保費，享受相同的醫(yī)療資源與服務(wù)。首先，城鄉(xiāng)居民由于消費觀念與醫(yī)療資源的可及性差異，農(nóng)村居民擔(dān)心他們繳納的保費被用來反哺城鎮(zhèn)居民，自己繳納相同的保費卻得不到相同的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致自己吃虧。其次，由于醫(yī)療資源的有限性限制，城鎮(zhèn)居民擔(dān)心并軌后部分醫(yī)療資源被農(nóng)村居民占用，自己所得到的醫(yī)療資源和醫(yī)療服務(wù)下降，損害了自己的權(quán)益。而且享受相同的待遇，自己作為城鄉(xiāng)居民的優(yōu)越感也消失了，心里會感到失落。再次，城鄉(xiāng)居民對于國家這么快就合并“兩險”持有懷疑態(tài)度，認為時機還不夠成熟，對于合并中的很多問題都沒有給出合理的解決方案，并軌過程中難免會出現(xiàn)很多新問題，他們不愿意承擔(dān)這個風(fēng)險。

3.2 財政投入不足

政府財政資源對兩險補貼的投入是有限的，兩險合并后，若是政府按照農(nóng)民的繳費標準城市的補貼水平來運行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，無疑對財政是一項極大的負擔(dān)；若是提高居民繳費標準，按照高于農(nóng)民低于城市居民的水平或者是等于城市居民的繳費水平，打擊了農(nóng)民的參保積極性，有可能會導(dǎo)致農(nóng)民參保率的下降，與全民醫(yī)保的目標相違背；若是降低補貼水平，按照低于農(nóng)民高于城市居民的補貼水平或者是等于城市居民的補貼水平，依舊是造成了農(nóng)民的心里不平衡，與“城市反哺農(nóng)村”的口號相悖。財政投入多少、如何投入關(guān)乎城鄉(xiāng)居民的切身利益，定位一個各方都相對滿意、可以接受的實施方案是兩險合并的一個重要組成部分。

3.3 管理部門分割遺留問題

兩險合并沒有在全國范圍內(nèi)實施，只是各個地方開展的試點活動，因此缺乏統(tǒng)一的規(guī)定，有的地方的兩險合并后歸人力資源與社會保障部門管理，有的地方歸衛(wèi)生部門管理，還有的地方仍然分屬兩個部門管理，全國各地管理部門混亂，難以統(tǒng)一規(guī)定。一方面合并為統(tǒng)一部門的地方，部門的服務(wù)對象突然增多，很多地方部門的軟硬件設(shè)備難以跟上，容易在無形中損害城鄉(xiāng)居民的權(quán)益，另一方面分屬兩部門管理的地方，兩部門的信息交流容易受阻，真正實現(xiàn)統(tǒng)一管理的難度大、成本高。兩險合并的道路上，管理部門分割遺留問題也亟待解決。

4 “兩險”合并的政策建議

4.1 加大“兩險”合并的宣傳

筆者認為造成城鄉(xiāng)居民對于是否并軌新農(nóng)合和城居醫(yī)保持無法判斷態(tài)度的原因是城鄉(xiāng)居民對“兩險”合一的不理解。因此，加大新農(nóng)合和城居醫(yī)保合并的利弊宣傳必不可少，讓城鄉(xiāng)居民充分了解政策執(zhí)行所帶來的變化，對自己生活的影響，從而做出自己的選擇。政府可以通過電視、廣播、報紙等媒介來宣傳兩項醫(yī)療保險制度具體實施內(nèi)容，并合理設(shè)想并軌后的利弊，也可以通過社區(qū)、居委會發(fā)放宣傳冊或者設(shè)立服務(wù)點講解的方式來增強城鄉(xiāng)居民對其了解度。最為重要的是解決并軌后的居民心理落差問題，引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民樹立正確的觀念，為二元醫(yī)療保險制度的并軌做好鋪墊。

4.2 加大財政的支持力度

基本醫(yī)療保險屬于公共物品，因而具有一定的剛性，增加容易降低難，新農(nóng)合和城居醫(yī)保合并后各級政府無一例外的要加大城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的公共財政投入。首先，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險后政府要改變原來城鄉(xiāng)二元醫(yī)療保險補貼不同的狀態(tài)，相應(yīng)提高對城鎮(zhèn)居民的補貼水平，以實現(xiàn)社會公平。其次，由于城鄉(xiāng)居民在消費習(xí)慣和醫(yī)療資源的可及性方面的差異，“兩險”并軌后農(nóng)村居民受到家庭狀況和就醫(yī)路程的限制更傾向于在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，而城市居民更傾向于在省市級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，所用的醫(yī)療資源高于農(nóng)村居民，容易造成“窮幫富”的局面，這與國家倡導(dǎo)的“城市反哺農(nóng)村”的做法不一致。所以國家財政應(yīng)該加大對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入，包括對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)療器材、醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)費用的投入。再次，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民的補償待遇（起付線、封頂線、住院和門診的報銷比例），統(tǒng)一特殊病種的藥品報銷目錄。若是財政負擔(dān)過重，就應(yīng)該開展大范圍的問卷走訪，以調(diào)查結(jié)果來定位一個財政、農(nóng)民和居民都可以接受的水平，以減少城鄉(xiāng)居民的不滿，減少改革阻力。以后在財政允許的情況下，以二元醫(yī)療保險中較高的那一方作為新的標準，即居民按照農(nóng)民的標準繳費，農(nóng)村享受居民的醫(yī)療待遇。

4.3 統(tǒng)一基本醫(yī)保經(jīng)辦管理機構(gòu)

目前兩險合并的地方有的仍由兩部門分別管理，有的歸屬人力資源與社會保障部門管理，有的歸屬衛(wèi)生部門管理，地方差別大，管理混亂。筆者建議將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險交由衛(wèi)生部門，并由人力資源與社會保障部門派出機構(gòu)進行監(jiān)督。衛(wèi)生部門作為醫(yī)療機構(gòu)的主管部門，對醫(yī)療資源了解程度高，更容易發(fā)揮其專業(yè)優(yōu)勢，充分整合醫(yī)療資源，推動各級醫(yī)療機構(gòu)全面均衡發(fā)展，有效利用基本醫(yī)療保險基金，實現(xiàn)醫(yī)療基金利用的帕累托最優(yōu)。另一方面，要做到“醫(yī)藥”、“醫(yī)衛(wèi)”分離，防止醫(yī)、藥、衛(wèi)三方合謀損害患者利益，（目前，“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象嚴重，醫(yī)藥行業(yè)暴利）這就需要人力資源與社會保障部門的監(jiān)督。

4.4 建立完善的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫管理信息系統(tǒng)

完善的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)是兩險并軌后高效運轉(zhuǎn)的技術(shù)基礎(chǔ)。建立個人參?；拘畔⑴c就醫(yī)情況的數(shù)據(jù)庫，將各級經(jīng)辦管理機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)進行聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)與定點醫(yī)療機構(gòu)收費系統(tǒng)的對接。系統(tǒng)的建立首先方便了醫(yī)療保險關(guān)系的轉(zhuǎn)接，有利于統(tǒng)一勞動力市場的建立。其次，便利了參保人員的報銷費用和個人支付費用的計算，城鄉(xiāng)居民更能方便的查看自己的醫(yī)療消費具體情況，提高醫(yī)?；疬\用的透明度。再次，醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫管理信息系統(tǒng)的建立客觀上避免了重復(fù)參保、重復(fù)財政補貼的現(xiàn)象。最后，統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)方便了居民異地就醫(yī)的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，簡化報銷程序。

4.5 制定統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度

一套完善的制度是政策有效執(zhí)行的燈塔，能夠為政策順利進行提供制度保障。第一，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保需要突破戶籍制度和年齡標準的限制，實行一種醫(yī)療保險制度多個居民籌資檔次（簡稱“一制多檔”）的方法來滿足城鄉(xiāng)居民不同的醫(yī)療保險需求，并通過各級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)差別的報銷水平有意識的引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民充分利用縣鄉(xiāng)級醫(yī)療資源?？紤]到城鄉(xiāng)居民收入水平的差異，各級財政補貼應(yīng)該跟人走，而不是跟制度走，制度的并軌不代表對城鄉(xiāng)所有居民實行相同的補貼水平，而是根據(jù)具體的家庭及個人的收入水平實行有差別的補助，給予特困戶、五保戶、鰥寡老人等特殊群體較高的補助水平。第二，建立長期的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險關(guān)系，實現(xiàn)以家庭為參保單位向以個人為參保單位的轉(zhuǎn)變。以個人身份證為識別號建立個人參保電子檔案（即上文所說的個人的參?；拘畔⑴c就醫(yī)情況的數(shù)據(jù)庫），使得城鄉(xiāng)居民連續(xù)參保更為簡便，制度體系更為靠近城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，為統(tǒng)籌三大醫(yī)療保險制度打下基礎(chǔ)，而長期的醫(yī)療保險關(guān)系提高了醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定性，保證了財政補貼確實到位。第三，因地制宜的推行城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度，各地區(qū)由于經(jīng)濟發(fā)展水平、人口結(jié)構(gòu)等差異不可能一步實現(xiàn)全國范圍內(nèi)“兩險”并軌的目標，各地要切實考慮當?shù)氐膶嶋H情況進行制度整合，切忌“一刀切”、“一步走”。第四，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保要實現(xiàn)住院和門診統(tǒng)籌，加強對門診報銷的重視。目前，“兩險”都采用居民自愿繳費的方式，并且基本以“保大病”為主，而城鄉(xiāng)居民有很大一部分人群健康狀況良好，只是普通的小病，就醫(yī)時幾乎都是自費，降低了城鄉(xiāng)居民的參保積極性，亦容易形成“逆向選擇”影響醫(yī)?；鸬陌踩耘c可持續(xù)性，還會引發(fā)“小病大醫(yī)”的道德風(fēng)險，降低醫(yī)療保險基金的使用效率，住院和門診統(tǒng)籌方式能降低這些風(fēng)險。

參考文獻

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[9]李愛青.合并新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險[N].人民法院報，2012-12-29（5）.

4 “兩險”合并的政策建議

4.1 加大“兩險”合并的宣傳

筆者認為造成城鄉(xiāng)居民對于是否并軌新農(nóng)合和城居醫(yī)保持無法判斷態(tài)度的原因是城鄉(xiāng)居民對“兩險”合一的不理解。因此，加大新農(nóng)合和城居醫(yī)保合并的利弊宣傳必不可少，讓城鄉(xiāng)居民充分了解政策執(zhí)行所帶來的變化，對自己生活的影響，從而做出自己的選擇。政府可以通過電視、廣播、報紙等媒介來宣傳兩項醫(yī)療保險制度具體實施內(nèi)容，并合理設(shè)想并軌后的利弊，也可以通過社區(qū)、居委會發(fā)放宣傳冊或者設(shè)立服務(wù)點講解的方式來增強城鄉(xiāng)居民對其了解度。最為重要的是解決并軌后的居民心理落差問題，引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民樹立正確的觀念，為二元醫(yī)療保險制度的并軌做好鋪墊。

4.2 加大財政的支持力度

基本醫(yī)療保險屬于公共物品，因而具有一定的剛性，增加容易降低難，新農(nóng)合和城居醫(yī)保合并后各級政府無一例外的要加大城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的公共財政投入。首先，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險后政府要改變原來城鄉(xiāng)二元醫(yī)療保險補貼不同的狀態(tài)，相應(yīng)提高對城鎮(zhèn)居民的補貼水平，以實現(xiàn)社會公平。其次，由于城鄉(xiāng)居民在消費習(xí)慣和醫(yī)療資源的可及性方面的差異，“兩險”并軌后農(nóng)村居民受到家庭狀況和就醫(yī)路程的限制更傾向于在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，而城市居民更傾向于在省市級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，所用的醫(yī)療資源高于農(nóng)村居民，容易造成“窮幫富”的局面，這與國家倡導(dǎo)的“城市反哺農(nóng)村”的做法不一致。所以國家財政應(yīng)該加大對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入，包括對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)療器材、醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)費用的投入。再次，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民的補償待遇（起付線、封頂線、住院和門診的報銷比例），統(tǒng)一特殊病種的藥品報銷目錄。若是財政負擔(dān)過重，就應(yīng)該開展大范圍的問卷走訪，以調(diào)查結(jié)果來定位一個財政、農(nóng)民和居民都可以接受的水平，以減少城鄉(xiāng)居民的不滿，減少改革阻力。以后在財政允許的情況下，以二元醫(yī)療保險中較高的那一方作為新的標準，即居民按照農(nóng)民的標準繳費，農(nóng)村享受居民的醫(yī)療待遇。

4.3 統(tǒng)一基本醫(yī)保經(jīng)辦管理機構(gòu)

目前兩險合并的地方有的仍由兩部門分別管理，有的歸屬人力資源與社會保障部門管理，有的歸屬衛(wèi)生部門管理，地方差別大，管理混亂。筆者建議將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險交由衛(wèi)生部門，并由人力資源與社會保障部門派出機構(gòu)進行監(jiān)督。衛(wèi)生部門作為醫(yī)療機構(gòu)的主管部門，對醫(yī)療資源了解程度高，更容易發(fā)揮其專業(yè)優(yōu)勢，充分整合醫(yī)療資源，推動各級醫(yī)療機構(gòu)全面均衡發(fā)展，有效利用基本醫(yī)療保險基金，實現(xiàn)醫(yī)療基金利用的帕累托最優(yōu)。另一方面，要做到“醫(yī)藥”、“醫(yī)衛(wèi)”分離，防止醫(yī)、藥、衛(wèi)三方合謀損害患者利益，（目前，“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象嚴重，醫(yī)藥行業(yè)暴利）這就需要人力資源與社會保障部門的監(jiān)督。

4.4 建立完善的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫管理信息系統(tǒng)

完善的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)是兩險并軌后高效運轉(zhuǎn)的技術(shù)基礎(chǔ)。建立個人參?；拘畔⑴c就醫(yī)情況的數(shù)據(jù)庫，將各級經(jīng)辦管理機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)進行聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)與定點醫(yī)療機構(gòu)收費系統(tǒng)的對接。系統(tǒng)的建立首先方便了醫(yī)療保險關(guān)系的轉(zhuǎn)接，有利于統(tǒng)一勞動力市場的建立。其次，便利了參保人員的報銷費用和個人支付費用的計算，城鄉(xiāng)居民更能方便的查看自己的醫(yī)療消費具體情況，提高醫(yī)?；疬\用的透明度。再次，醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫管理信息系統(tǒng)的建立客觀上避免了重復(fù)參保、重復(fù)財政補貼的現(xiàn)象。最后，統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)方便了居民異地就醫(yī)的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，簡化報銷程序。

4.5 制定統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度

一套完善的制度是政策有效執(zhí)行的燈塔，能夠為政策順利進行提供制度保障。第一，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保需要突破戶籍制度和年齡標準的限制，實行一種醫(yī)療保險制度多個居民籌資檔次（簡稱“一制多檔”）的方法來滿足城鄉(xiāng)居民不同的醫(yī)療保險需求，并通過各級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)差別的報銷水平有意識的引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民充分利用縣鄉(xiāng)級醫(yī)療資源?？紤]到城鄉(xiāng)居民收入水平的差異，各級財政補貼應(yīng)該跟人走，而不是跟制度走，制度的并軌不代表對城鄉(xiāng)所有居民實行相同的補貼水平，而是根據(jù)具體的家庭及個人的收入水平實行有差別的補助，給予特困戶、五保戶、鰥寡老人等特殊群體較高的補助水平。第二，建立長期的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險關(guān)系，實現(xiàn)以家庭為參保單位向以個人為參保單位的轉(zhuǎn)變。以個人身份證為識別號建立個人參保電子檔案（即上文所說的個人的參?；拘畔⑴c就醫(yī)情況的數(shù)據(jù)庫），使得城鄉(xiāng)居民連續(xù)參保更為簡便，制度體系更為靠近城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，為統(tǒng)籌三大醫(yī)療保險制度打下基礎(chǔ)，而長期的醫(yī)療保險關(guān)系提高了醫(yī)保基金的穩(wěn)定性，保證了財政補貼確實到位。第三，因地制宜的推行城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度，各地區(qū)由于經(jīng)濟發(fā)展水平、人口結(jié)構(gòu)等差異不可能一步實現(xiàn)全國范圍內(nèi)“兩險”并軌的目標，各地要切實考慮當?shù)氐膶嶋H情況進行制度整合，切忌“一刀切”、“一步走”。第四，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保要實現(xiàn)住院和門診統(tǒng)籌，加強對門診報銷的重視。目前，“兩險”都采用居民自愿繳費的方式，并且基本以“保大病”為主，而城鄉(xiāng)居民有很大一部分人群健康狀況良好，只是普通的小病，就醫(yī)時幾乎都是自費，降低了城鄉(xiāng)居民的參保積極性，亦容易形成“逆向選擇”影響醫(yī)?；鸬陌踩耘c可持續(xù)性，還會引發(fā)“小病大醫(yī)”的道德風(fēng)險，降低醫(yī)療保險基金的使用效率，住院和門診統(tǒng)籌方式能降低這些風(fēng)險。

參考文獻

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[2]殷俊，陳天紅.中國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療銜接路徑探討——基于湖北省武漢市的實證分析[J].社會保障研究，2012，（3）：11-18.

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[9]李愛青.合并新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險[N].人民法院報，2012-12-29（5）.

4 “兩險”合并的政策建議

4.1 加大“兩險”合并的宣傳

筆者認為造成城鄉(xiāng)居民對于是否并軌新農(nóng)合和城居醫(yī)保持無法判斷態(tài)度的原因是城鄉(xiāng)居民對“兩險”合一的不理解。因此，加大新農(nóng)合和城居醫(yī)保合并的利弊宣傳必不可少，讓城鄉(xiāng)居民充分了解政策執(zhí)行所帶來的變化，對自己生活的影響，從而做出自己的選擇。政府可以通過電視、廣播、報紙等媒介來宣傳兩項醫(yī)療保險制度具體實施內(nèi)容，并合理設(shè)想并軌后的利弊，也可以通過社區(qū)、居委會發(fā)放宣傳冊或者設(shè)立服務(wù)點講解的方式來增強城鄉(xiāng)居民對其了解度。最為重要的是解決并軌后的居民心理落差問題，引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民樹立正確的觀念，為二元醫(yī)療保險制度的并軌做好鋪墊。

4.2 加大財政的支持力度

基本醫(yī)療保險屬于公共物品，因而具有一定的剛性，增加容易降低難，新農(nóng)合和城居醫(yī)保合并后各級政府無一例外的要加大城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的公共財政投入。首先，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險后政府要改變原來城鄉(xiāng)二元醫(yī)療保險補貼不同的狀態(tài)，相應(yīng)提高對城鎮(zhèn)居民的補貼水平，以實現(xiàn)社會公平。其次，由于城鄉(xiāng)居民在消費習(xí)慣和醫(yī)療資源的可及性方面的差異，“兩險”并軌后農(nóng)村居民受到家庭狀況和就醫(yī)路程的限制更傾向于在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，而城市居民更傾向于在省市級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，所用的醫(yī)療資源高于農(nóng)村居民，容易造成“窮幫富”的局面，這與國家倡導(dǎo)的“城市反哺農(nóng)村”的做法不一致。所以國家財政應(yīng)該加大對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入，包括對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)療器材、醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)費用的投入。再次，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民的補償待遇（起付線、封頂線、住院和門診的報銷比例），統(tǒng)一特殊病種的藥品報銷目錄。若是財政負擔(dān)過重，就應(yīng)該開展大范圍的問卷走訪，以調(diào)查結(jié)果來定位一個財政、農(nóng)民和居民都可以接受的水平，以減少城鄉(xiāng)居民的不滿，減少改革阻力。以后在財政允許的情況下，以二元醫(yī)療保險中較高的那一方作為新的標準，即居民按照農(nóng)民的標準繳費，農(nóng)村享受居民的醫(yī)療待遇。

4.3 統(tǒng)一基本醫(yī)保經(jīng)辦管理機構(gòu)

目前兩險合并的地方有的仍由兩部門分別管理，有的歸屬人力資源與社會保障部門管理，有的歸屬衛(wèi)生部門管理，地方差別大，管理混亂。筆者建議將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險交由衛(wèi)生部門，并由人力資源與社會保障部門派出機構(gòu)進行監(jiān)督。衛(wèi)生部門作為醫(yī)療機構(gòu)的主管部門，對醫(yī)療資源了解程度高，更容易發(fā)揮其專業(yè)優(yōu)勢，充分整合醫(yī)療資源，推動各級醫(yī)療機構(gòu)全面均衡發(fā)展，有效利用基本醫(yī)療保險基金，實現(xiàn)醫(yī)療基金利用的帕累托最優(yōu)。另一方面，要做到“醫(yī)藥”、“醫(yī)衛(wèi)”分離，防止醫(yī)、藥、衛(wèi)三方合謀損害患者利益，（目前，“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象嚴重，醫(yī)藥行業(yè)暴利）這就需要人力資源與社會保障部門的監(jiān)督。

4.4 建立完善的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫管理信息系統(tǒng)

完善的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)是兩險并軌后高效運轉(zhuǎn)的技術(shù)基礎(chǔ)。建立個人參?；拘畔⑴c就醫(yī)情況的數(shù)據(jù)庫，將各級經(jīng)辦管理機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)進行聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)與定點醫(yī)療機構(gòu)收費系統(tǒng)的對接。系統(tǒng)的建立首先方便了醫(yī)療保險關(guān)系的轉(zhuǎn)接，有利于統(tǒng)一勞動力市場的建立。其次，便利了參保人員的報銷費用和個人支付費用的計算，城鄉(xiāng)居民更能方便的查看自己的醫(yī)療消費具體情況，提高醫(yī)保基金運用的透明度。再次，醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫管理信息系統(tǒng)的建立客觀上避免了重復(fù)參保、重復(fù)財政補貼的現(xiàn)象。最后，統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)方便了居民異地就醫(yī)的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，簡化報銷程序。

4.5 制定統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度

一套完善的制度是政策有效執(zhí)行的燈塔，能夠為政策順利進行提供制度保障。第一，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保需要突破戶籍制度和年齡標準的限制，實行一種醫(yī)療保險制度多個居民籌資檔次（簡稱“一制多檔”）的方法來滿足城鄉(xiāng)居民不同的醫(yī)療保險需求，并通過各級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)差別的報銷水平有意識的引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民充分利用縣鄉(xiāng)級醫(yī)療資源?？紤]到城鄉(xiāng)居民收入水平的差異，各級財政補貼應(yīng)該跟人走，而不是跟制度走，制度的并軌不代表對城鄉(xiāng)所有居民實行相同的補貼水平，而是根據(jù)具體的家庭及個人的收入水平實行有差別的補助，給予特困戶、五保戶、鰥寡老人等特殊群體較高的補助水平。第二，建立長期的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險關(guān)系，實現(xiàn)以家庭為參保單位向以個人為參保單位的轉(zhuǎn)變。以個人身份證為識別號建立個人參保電子檔案（即上文所說的個人的參?；拘畔⑴c就醫(yī)情況的數(shù)據(jù)庫），使得城鄉(xiāng)居民連續(xù)參保更為簡便，制度體系更為靠近城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，為統(tǒng)籌三大醫(yī)療保險制度打下基礎(chǔ)，而長期的醫(yī)療保險關(guān)系提高了醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定性，保證了財政補貼確實到位。第三，因地制宜的推行城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度，各地區(qū)由于經(jīng)濟發(fā)展水平、人口結(jié)構(gòu)等差異不可能一步實現(xiàn)全國范圍內(nèi)“兩險”并軌的目標，各地要切實考慮當?shù)氐膶嶋H情況進行制度整合，切忌“一刀切”、“一步走”。第四，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保要實現(xiàn)住院和門診統(tǒng)籌，加強對門診報銷的重視。目前，“兩險”都采用居民自愿繳費的方式，并且基本以“保大病”為主，而城鄉(xiāng)居民有很大一部分人群健康狀況良好，只是普通的小病，就醫(yī)時幾乎都是自費，降低了城鄉(xiāng)居民的參保積極性，亦容易形成“逆向選擇”影響醫(yī)?；鸬陌踩耘c可持續(xù)性，還會引發(fā)“小病大醫(yī)”的道德風(fēng)險，降低醫(yī)療保險基金的使用效率，住院和門診統(tǒng)籌方式能降低這些風(fēng)險。

參考文獻

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