咪唑立賓治療兒童頻繁復(fù)發(fā)腎病綜合征的臨床研究

何 旭，夏正坤，高遠(yuǎn)賦，樊忠民，任獻(xiàn)國，高春林，張 沛

0 引 言

原發(fā)性腎病綜合征(nephrotic syndrome，NS)是兒童常見的腎疾病。根據(jù)對于糖皮質(zhì)激素的反應(yīng)，NS分為激素敏感和激素耐藥。但在激素敏感的病例中，復(fù)發(fā)率高達(dá)60%［1］。長期反復(fù)使用糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致生長遲緩、白內(nèi)障、高血壓、腎性骨病等不良反應(yīng)。為達(dá)到緩解和防止復(fù)發(fā)、減少激素用量，已有多種免疫抑制劑用于臨床，如環(huán)磷酰胺、雷公藤、環(huán)孢素、他克莫司、左旋咪唑等［2－4］。咪唑立賓(mizoribine，MZR)是一種新型的免疫抑制劑，可特異性抑制快速增長的淋巴細(xì)胞，從而產(chǎn)生免疫抑制作用。MZR可單獨(dú)或與其他免疫抑制劑合并使用。MZR最初作為一種免疫抑制劑用于治療腎移植的排斥反應(yīng)。近10年來MZR逐漸應(yīng)用于頻繁復(fù)發(fā)和激素耐藥的 NS 的治療［7－8］。

目前，對于咪唑立賓應(yīng)用于兒童腎病治療的國內(nèi)報(bào)道并不多見。本研究旨在探討應(yīng)用MZR治療兒童頻繁復(fù)發(fā)NS的臨床研究。

1 資料與方法

1.1 定義 依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)2009年指南激素敏感:以潑尼松足量2 mg/(kg·d)治療≤4周尿蛋白轉(zhuǎn)陰;激素耐藥:以潑尼松足量2mg/(kg·d)治療＞4周尿蛋白轉(zhuǎn)陰者;復(fù)發(fā):連續(xù)3d晨尿蛋白由陰性轉(zhuǎn)為3+或4+，或24 h蛋白定量≥50 mg/kg或尿蛋白/肌酐(mg/mg)≥2.0;頻繁復(fù)發(fā):指腎病病程中半年內(nèi)復(fù)發(fā)≥2次，或1年內(nèi)復(fù)發(fā)≥3次;完全緩解:血生化及尿檢查完全正常;部分緩解:尿蛋白陽性＜3+。

1.2 觀察對象 入選標(biāo)準(zhǔn):①性別不限，年齡5～12歲;②診斷符合原發(fā)性NS;③頻繁復(fù)發(fā);④患者依從性好，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①激素耐藥型NS的患兒;②腎功能低下患者(肌酐清除率在40 mL/min以下者或血清肌酐在140 μmol/L以上者);③對咪唑立賓既往有嚴(yán)重過敏史的患者;④外周血白細(xì)胞數(shù)在3×109/L以下的患者。⑤有肝、腎、造血系統(tǒng)嚴(yán)重合并癥的患者。

根據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，選取2009年1月至2011年1月在我科收治頻繁復(fù)發(fā)NS患者59例，男性34例、女性25例，平均年齡(6.8±1.6)歲。全部患者接受經(jīng)皮腎穿刺活檢，病理類型為IgA腎病(IgAN)7例、微小病變(MN)48例、IgM腎病(IgMN)3例、系膜增生性腎炎(MsPGN)1例 。按不同治療方案將納入患者分為2組:治療組29例、對照組30例。2組基線臨床資料見表1。

表1 腎病綜合征患兒入組時(shí)基線臨床特點(diǎn)比較Table 1 Comparison of baselines data between the two groups

1.3 治療方法 治療組給予MZR(日本旭化成，50 mg/片)+糖皮質(zhì)激素。MZR 3～5 mg/kg(標(biāo)準(zhǔn)體重)1次/d(最大量＜150 mg/d)，早餐后用藥，尿蛋白緩解6～9個(gè)月后可逐漸減量。糖皮質(zhì)激素用量1.5 ～2.0 mg/(kg·d)(最大量 ＜60 mg/d)，分3 次，用藥4周，而后減至2.0 mg/kg隔天晨起頓服，用藥4周，每2 ～4 周減 2.5 ～5.0 mg，減至 0.25 ～0.50 mg/(kg·d)維持。

復(fù)發(fā)時(shí)糖皮質(zhì)激素的用藥方法遵循以下方案:糖皮質(zhì)激素加至1.5～2.0 mg/(kg·d)(最大量 ＜60mg/d)，分3次，用藥4周，而后減至2.0mg/kg隔日晨起頓服，用藥4周，每2～4周減2.5～5.0 mg，減至0.25 ～0.50 mg/(kg·d)維持。

對照組給予雷公藤+糖皮質(zhì)激素。雷公藤2 mg/(kg·d)(最大量＜60 mg/d)，分2～3次。用藥4周，而后減至 1.0 mg/(kg·d)，用藥 20周，減至0.5 mg/(kg·d)維持24周。糖皮質(zhì)激素用量用法同治療組。復(fù)發(fā)時(shí)給予糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)，方法同治療組。

2組總療程12個(gè)月，隨訪18個(gè)月。出現(xiàn)以下情況可終止試驗(yàn):①發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。②入組后復(fù)發(fā)次數(shù)＞4次/半年，可視為無效退出試驗(yàn)。③血清肌酐逐漸進(jìn)展 ＞140 μmol/L。

本試驗(yàn)研究設(shè)計(jì)經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)討論，并獲得通過，參加本試驗(yàn)的患兒均由家長簽署書面知情同意書。

1.4 觀察指標(biāo) 不良事件指在試驗(yàn)過程中出現(xiàn)的嚴(yán)重感染、肝腎功能異常、胃腸道反應(yīng)等。實(shí)驗(yàn)室檢查基線及每個(gè)隨訪點(diǎn)檢測:①24 h蛋白定量、尿NAG酶;②血清清蛋白、肝功能、腎功能、血脂、電解質(zhì);③全血細(xì)胞計(jì)數(shù)。療效評價(jià)①臨床緩解率。②復(fù)發(fā)次數(shù):入組6、9、12個(gè)月2組復(fù)發(fā)次數(shù)。各組入組前后復(fù)發(fā)次數(shù)比較。③平均激素用量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對各組計(jì)量變量先進(jìn)行單樣本正態(tài)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量變量用均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，均數(shù)的比較采用成組 t檢驗(yàn)(方差齊)或校正t檢驗(yàn)(方差不齊);計(jì)數(shù)資料用率表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 治療結(jié)束時(shí)治療組血清清蛋白高于對照組，血清膽固醇、尿蛋白定量、尿NAG酶水平均低于對照組，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 腎病綜合征患兒治療后檢驗(yàn)結(jié)果比較()Table 2 Comparison of the labortory results after treatment()

表2 腎病綜合征患兒治療后檢驗(yàn)結(jié)果比較()Table 2 Comparison of the labortory results after treatment()

項(xiàng)目 對照組(n=30) 治療組(n=29) P值40.95 ±6.12 30.25 ±9.02 ＜0.05血膽固醇(mmol/L) 5.45 ±0.82 7.53 ±2.74 ＜0.05尿蛋白定量(g/24h) 0.89 ±0.52 1.63 ±2.02 ＜0.05尿NAG酶(U/g·Cr)血清清蛋白(g/L)21.43 ±14.16 41.67 ±12.35 ＜0.05

2.2 臨床緩解率 治療第6個(gè)月時(shí)，治療組20例達(dá)到完全緩解，7例達(dá)到部分緩解，2例因多次復(fù)發(fā)，換用其他免疫抑制劑，總有效率93.1%。對照組11例達(dá)到完全緩解，14例達(dá)到部分緩解，5例因多次復(fù)發(fā)換用其他免疫抑制劑，總有效率83.3%。治療第12個(gè)月時(shí)，治療組17例達(dá)到完全緩解，5例達(dá)到部分緩解，共7例因多次復(fù)發(fā)換用其他免疫抑制劑，總有效率75.9%。對照組7例達(dá)到完全緩解，9例達(dá)到部分緩解，14例因多次復(fù)發(fā)換用其他免疫抑制劑，總有效率53.3%。

2.3 平均復(fù)發(fā)次數(shù) 2組在隨訪第6個(gè)月時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪第3、9、12個(gè)月，治療組平均復(fù)發(fā)次數(shù)均低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表3。

表3 腎病綜合征患兒治療后不同時(shí)間平均復(fù)發(fā)次數(shù)比較()Table 3 Comparison of recurrence rates between the two groups()

表3 腎病綜合征患兒治療后不同時(shí)間平均復(fù)發(fā)次數(shù)比較()Table 3 Comparison of recurrence rates between the two groups()

與對照組比較，*P ＜0.05

組別 n 3個(gè)月 6個(gè)月 9個(gè)月 12個(gè)月對照組30 1.25±2.83 0.96±1.20 1.21±1.91 1.75±2.57治療組 29 0.21±0.62* 0.67±1.24 0.85±1.91* 0.96±2.54*

2.4 平均激素用量 在隨訪第3、6、9、12個(gè)月，治療組平均激素用量均低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 腎病綜合征患兒治療后不同時(shí)間平均激素用量［，mg/(kg·d)］Table 4 Average dosages of hormone between the two groups at different time points［，mg/(kg·d)］

表4 腎病綜合征患兒治療后不同時(shí)間平均激素用量［，mg/(kg·d)］Table 4 Average dosages of hormone between the two groups at different time points［，mg/(kg·d)］

與對照組比較，*P ＜0.05

組別 n 1個(gè)月 3個(gè)月 6個(gè)月 9個(gè)月 12個(gè)月對照組 30 1.83±0.16 0.72±0.34* 0.64±0.35* 0.83±0.37* 0.54±0.26*治療組 29 1.84±0.13 0.56±0.16 0.67±0.52 0.53±0.41 0.34±0.15

2.5 不良反應(yīng) 本次實(shí)驗(yàn)中2組病例均未發(fā)現(xiàn)肝腎功能損害及其他不良反應(yīng)。

3 討 論

MZR通過抑制嘌呤代謝而發(fā)揮免疫抑制作用。體內(nèi)嘌呤核苷酸的合成有2條途徑，即從頭合成途徑與補(bǔ)救合成途徑。從頭合成途徑步驟較復(fù)雜，可分為2個(gè)階段。首先合成次黃嘌呤核苷酸(inosine monophosphate，IMP)，然后IMP再轉(zhuǎn)變成腺嘌呤核苷酸(adenosine monophosphate，AMP)與鳥嘌呤核苷酸(guanosine monophosphate，GMP)。而在補(bǔ)救途徑中，細(xì)胞可以直接利用核酸分解釋放的嘌呤堿或嘌呤核苷重新合成嘌呤核苷［9］。

MZR進(jìn)入細(xì)胞后，在腺苷激酶的作用下磷酸化形成活性物質(zhì)MZ-5'-單磷酸化物(MZ-5-P)，可競爭性抑制IMP脫氫酶和GMP合成酶，使細(xì)胞內(nèi)GMP合成減少，從而抑制細(xì)胞的增殖［10］。增殖旺盛的淋巴細(xì)胞中GMP合成主要依賴于從頭合成途徑，幾乎不經(jīng)過補(bǔ)救途徑。中性粒細(xì)胞的GMP合成卻可同時(shí)通過2種途徑進(jìn)行。MZR使細(xì)胞分裂周期停滯在G1期，對T、B淋巴細(xì)胞的增殖有特異性抑制作用［11－13］。

MZR對尿蛋白的降低作用最初在國外得到了實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證，在臨床上MZR對激素抵抗性NS和依賴性NS也是有效的免疫抑制劑。2000年Yoshioka等［14］報(bào)道了針對頻繁復(fù)發(fā)腎病綜合征多中心、雙盲、對照研究，納入5個(gè)中心的210例2～19歲患者。MZR劑量為4 mg/(kg·d)，分2次口服，療程48周。發(fā)現(xiàn)相對于安慰劑組，對于＜10歲兒童，MZR可明顯減少復(fù)發(fā)，延長緩解時(shí)間。MZR還用于環(huán)孢素導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)的后續(xù)治療。MZR作為免疫抑制劑單獨(dú)使用，療效仍未達(dá)到廣泛肯定。為防止復(fù)發(fā)，延長頻繁復(fù)發(fā)腎病綜合征的緩解時(shí)間，常將MZR與其他免疫抑制劑聯(lián)合使用［15］。

MZR治療后糖皮質(zhì)激素用量減少。這可能與MZR通過14-3-3蛋白調(diào)節(jié)糖皮質(zhì)激素受體(glucocorticoid recepter，GR)表達(dá)有關(guān)。14-3-3作為一種信號蛋白，是細(xì)胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的中樞調(diào)節(jié)分子，對細(xì)胞的分化、增殖和凋亡起關(guān)節(jié)作用。它可作用于GR，提高其轉(zhuǎn)錄表達(dá)［16］。

總之，本研究表明，MZR聯(lián)合激素治療頻復(fù)發(fā)型NS患兒效果明顯，降低血膽固醇、24 h尿蛋白水平，增加血清蛋白，同時(shí)腎小管功能亦較前恢復(fù)。相對于雷公藤聯(lián)合激素治療，MZR聯(lián)合足量激素治療頻復(fù)發(fā)型NS患兒可減少復(fù)發(fā)和糖皮質(zhì)激素用量，提高臨床緩解率。應(yīng)用后未觀察到明顯不良反應(yīng)，使用較為安全。但確切療效仍需大樣本多中心研究。

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