肥胖及超重患者行腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)的安全性、近期效果及手術(shù)策略

黃海濤，劉宏斌，韓曉鵬，朱萬坤，于建平，王 璟

(蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院，甘肅 蘭州，730050)

自1991年世界首例腹腔鏡胃癌根治術(shù)報道以來，腹腔鏡胃癌根治術(shù)逐漸得到越來越多的應(yīng)用，主要用于早期及進展期胃癌。據(jù)最近的腹腔鏡與開放胃癌根治術(shù)的系統(tǒng)評價報道，較開放手術(shù)，腹腔鏡胃癌根治術(shù)具有總體術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)時間及住院時間短等優(yōu)勢［1］。腹腔鏡胃癌根治術(shù)因具有良好的視野及放大倍率，可更精準(zhǔn)地切除病灶，術(shù)中出血少，術(shù)后患者康復(fù)快，優(yōu)勢明顯。但腹腔鏡手術(shù)難度較大，尤其肥胖患者具有相當(dāng)?shù)奶魬?zhàn)性。世界衛(wèi)生組織(world health organization，WHO)報道，過去三十年中，全球肥胖人群增加了一倍以上，超過1.4億成人超重。在中國，由于經(jīng)濟、社會的高速發(fā)展，中國人的肥胖(BMI 30.0～39.9 kg/m2)及超重(BMI 25.0～29.9 kg/m2)人口比率已達到42.6%［2］。WHO的一項研究報道指出，亞洲人群的2型糖尿病及心血管疾病的BMI分界點是 22～25 kg/m2［3］。此外，較 BMI相同的非亞洲人群，亞洲人群腹腔脂肪比皮下脂肪更多。肥胖對于腹腔鏡胃癌根治術(shù)的影響目前國內(nèi)外只有少量報道［4-5］，本研究主要探討肥胖及超重患者對腹腔鏡胃癌根治術(shù)的圍手術(shù)期影響，為肥胖及超重患者行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的安全性及近期療效提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年6月至2013年8月我科收治的腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者216例，納入標(biāo)準(zhǔn)參照《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南(2007版)》［6］，其中超重及肥胖組(BMI≥25 kg/m2)42例，正常及低體重組(BMI＜25 kg/m2)174例，回顧分析兩組患者術(shù)前基本情況、術(shù)中情況、術(shù)后近期并發(fā)癥。

1.2 手術(shù)方法 均全身麻醉，患者取仰臥位。于臍部切開皮膚，建立氣腹，置入腹腔鏡，雙側(cè)腋前線肋緣水平、雙側(cè)鎖骨中線臍水平共穿刺4枚Trocar，術(shù)中探查，周圍組織未見明顯侵犯，無腹水，均適合行胃癌D2根治術(shù)。向頭側(cè)推起大網(wǎng)膜，提起橫結(jié)腸沿其邊緣切除大網(wǎng)膜，向左上鈦夾處理胃網(wǎng)膜左血管、胃短血管，掃清 No.4sb、No.4d組淋巴結(jié)，剝橫結(jié)腸系膜前葉，暴露腸系膜上靜脈，掃清No.14v組淋巴結(jié);上推胰包膜，鈦夾處理胃網(wǎng)膜右血管，掃清 No.6組淋巴結(jié);游離十二指腸并暴露胃十二指腸動脈，沿肝緣切開肝胃韌帶，向右下剝離肝十二指腸韌帶前葉，掃清 No.8組淋巴結(jié)，鈦夾處理胃冠狀靜脈及胃左動脈，掃清 No.7組淋巴結(jié);暴露腹腔干，掃清 No.9組淋巴結(jié);暴露脾動脈，清掃No.11組淋巴結(jié);至脾門掃清No.9組淋巴結(jié);向上沿膈肌腳游離胃小彎，清掃 No.1及 No.3組淋巴結(jié)，清掃淋巴結(jié)完畢后，行胃十二指腸畢Ⅱ式吻合、胃食管斷端吻合。術(shù)畢常規(guī)放置腹腔引流管［7］。

1.3 圍手術(shù)期處理 兩組患者采取完全相同的圍手術(shù)期處理，術(shù)前8 h禁飲食，術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用第一代頭孢菌素，術(shù)后第1天拔除胃管，并少量喝水、進全流質(zhì)飲食，術(shù)后2 d內(nèi)常規(guī)使用鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后第3天開始進半流質(zhì)飲食。觀察引流管引流液顏色及量，術(shù)后5～7 d拔除腹腔引流管。術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生的患者于8～9 d出院。術(shù)后無并發(fā)癥的定義:出院時基本恢復(fù)正常飲食，切口甲級愈合，無發(fā)熱、疼痛及嘔吐。術(shù)后并發(fā)癥的定義:出現(xiàn)任何需藥物及手術(shù)治療的癥狀而延遲出院。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用t檢驗，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的對比 兩組患者年齡、性別、合并2型糖尿病等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較 兩組患者均在腹腔鏡下完成胃癌根治術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹。兩組患者在其他臟器切除率、淋巴結(jié)清掃范圍方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，手術(shù)時間、術(shù)中出血量差異有統(tǒng)計學(xué)意義，肥胖及超重組手術(shù)時間較長、出血量較多。見表2。

2.3 兩組患者病理結(jié)果的比較 兩組患者在腫瘤部位、浸潤深度、分化程度、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但腫瘤大小差異有統(tǒng)計學(xué)意義，正常及低體重組腫瘤較大。見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及恢復(fù)情況的比較 兩組患者術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率、通氣時間、恢復(fù)飲食時間、腹腔引流管拔除時間、術(shù)后住院時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表4、表5。

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

組別 例數(shù))］超重或肥胖組 42 65 ±9 29(69.0) 26.0 ±1.4 6(14.3)(n)年齡(歲)男性百分比［n(%)］BMI(kg/m2)合并糖尿?。踤(%正?；虻腕w重組 174 65 ±11 108(62.1) 22.0 ±2.1 14(8.0)P值0.614 0.399 ＜0.001 0.211

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較(±s)

組別 其他臟器切除率［n(%)］清巴結(jié)清掃范圍［n(%)］D1 D2 D手術(shù)方式［n(%)］手術(shù)時間2+遠側(cè)胃大部切除 近側(cè)胃及全胃切除(t/min)術(shù)中出血量(V/ml)212±31 15±22正?；虻腕w重組 9(5.2) 9(5.2)120(69.0)45(25.9) 141(81.0) 33(19.0) 200 ±35 10 ±34 P值超重或肥胖組 1(2.4) 3(7.1)30(71.4)9(21.4) 32(76.2) 10(23.8)0.440 0.120 0.480 0.005 0.013

表3 兩組患者病理結(jié)果的比較(±s)

表3 兩組患者病理結(jié)果的比較(±s)

組別 腫瘤部位［n(%浸潤深度［n(%)］)］胃竇、幽門及胃體 賁門、胃底腫瘤大小(l/mm)T1a T1b T2 T3肥胖及超重組 24(57.1) 18(42.9) 35.5 ±20.2 3(7.1) 19(45.2) 19(45.2) 1(2.4)正常及低體重組 102(58.6) 72(41.4) 43.0 ±17.2 14(8.0) 64(36.8) 89(51.1) 7(4.0)P值0.862 0.037 0.766

續(xù)表3

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較［n(%)］

表5 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較(±s)

表5 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較(±s)

組別 通氣時間(t/d)進流質(zhì)時間(t/d)引流管拔除時間(t/d)術(shù)后住院時間(t/d)3.0 ±0.7 3.0 ±0.7 4.0 ±2.9 8.0 ±2.5正常及低體重組 2.0 ±0.7 3.0 ±0.6 4.0 ±3.7 8.0 ±3.8 P值肥胖及超重組0.389 0.805 0.226 0.188

3 討論

3.1 腹腔鏡手術(shù)可降低超重肥胖患者胃癌根治術(shù)的手術(shù)風(fēng)險 肥胖及超重患者的手術(shù)風(fēng)險在開腹胃癌根治術(shù)中有較多報道［8-9］，超重患者可顯著增加手術(shù)時間、術(shù)中出血時間、術(shù)后吻合口漏等并發(fā)癥發(fā)生率，其手術(shù)難度、吻合口漏發(fā)生率顯著高于正常體重及低體重患者。但本研究中，與正常及低體重患者相比，肥胖超重患者行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的吻合口漏發(fā)生率并未顯著增加。腹腔鏡胃癌根治術(shù)近年越來越顯示出其優(yōu)勢，具有切口小、術(shù)后早期疼痛輕、生活質(zhì)量高、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥少、住院時間短等優(yōu)勢［4-5，7，10-13］，且隨著腹腔鏡胃癌根治術(shù)的開展，術(shù)者熟練程度不斷提高，腹腔鏡手術(shù)可達到與開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)氖中g(shù)時間，甚至更快。

肥胖患者行胃癌根治術(shù)的難度在于消化道的重建與吻合。肥胖患者腹部脂肪厚，體外行消化道吻合時因腹部脂肪的遮擋，很難做到直視下的消化道吻合，增加了手術(shù)難度。而腹腔鏡胃癌根治術(shù)不可做到完全腹腔內(nèi)的消化道重建與吻合，而且因腹腔鏡具有手術(shù)視野的放大作用及良好的視野，可更直觀地觀察消化道重建及吻合過程。超重患者行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的手術(shù)難度已有很多報道［14-20］。Noshiro等［14］報道，高BMI指數(shù)患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時間顯著增加。Kunisaki等［16］報道，BMI指數(shù)與中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率呈正相關(guān)。

隨著腹腔鏡手術(shù)器械的發(fā)展，可多角度旋轉(zhuǎn)的腹腔鏡吻合器械可提供更好的吻合角度，有助于減少吻合口張力，從而大大減少吻合口漏的發(fā)生。當(dāng)然，腹腔鏡手術(shù)所提供的腹腔內(nèi)大空間及放大的視野可更好地判斷吻合位置，減少吻合口張力。

3.2 超重及肥胖患者行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的近期效果 與正常體重患者的近期效果相當(dāng)。腹腔脂肪含量的增加對腹腔鏡胃癌根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量的影響有很多研究報道，Hiki等［18］的一項研究指出，BMI指數(shù)的增加并未影響淋巴結(jié)的清掃數(shù)量。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率被認(rèn)為是胃癌術(shù)后預(yù)后評估一項有意義的指標(biāo)［21-22］，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越高，預(yù)后越差。本研究中，肥胖超重組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)量、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率等指標(biāo)與正常及低體重組相當(dāng)，但正常及低體重組的腫瘤大小顯著大于肥胖超重組，可能與胃癌對人體的消耗有關(guān)，腫瘤的生長往往可引起人體消瘦。

為肥胖及體重超重患者行腹腔鏡胃癌根治術(shù)確實存在較大難度，具體表現(xiàn)在手術(shù)時間及術(shù)中出血量的顯著增加，這與文獻報道一致［8，17，19-20，23-24］。但在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、淋巴結(jié)清掃數(shù)量與范圍等方面兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明肥胖及體重超重患者行腹腔鏡胃癌根治術(shù)是安全、有效的。雖然對于肥胖及體重超重患者行腹腔鏡胃癌根治術(shù)手術(shù)難度較大，術(shù)中出血多，但其具有切口小、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢，這些困難是可以接受的。當(dāng)然，為肥胖患者行腹腔鏡胃癌根治術(shù)，術(shù)者需經(jīng)過長期的規(guī)范化訓(xùn)練，以及配合良好的團隊。本研究的局限性在于僅僅是單中心的短期結(jié)果，缺乏多中心大樣本量及遠期療效數(shù)據(jù)的支持，且使用BMI指數(shù)評估肥胖程度相對較簡單，不能完全反應(yīng)患者腹腔內(nèi)及腹壁脂肪含量。

綜上所述，肥胖及體重超重患者行腹腔鏡胃癌根治術(shù)雖然手術(shù)難度增加，但術(shù)者具備豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗，遵循腫瘤根治原則，手術(shù)是安全、可行的。

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