有限切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療Tile C型骨盆骨折

張成亮，劉加元，李業(yè)成，劉守正，吳建偉

(江蘇省沭陽(yáng)縣人民醫(yī)院骨科，江蘇 沭陽(yáng) 223600)

有限切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療Tile C型骨盆骨折

張成亮，劉加元，李業(yè)成，劉守正，吳建偉

(江蘇省沭陽(yáng)縣人民醫(yī)院骨科，江蘇 沭陽(yáng) 223600)

目的探討有限切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療Tile C型骨盆骨折的方法和療效。方法2010年6月至2012年5月，采用有限切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療Tile C型骨盆骨折15 例。其中：C1型10 例，C2型4 例，C3型1 例。評(píng)估術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后患者功能恢復(fù)情況。結(jié)果15 例患者術(shù)后獲12～24個(gè)月(平均15個(gè)月)隨訪。骨盆前環(huán)手術(shù)的手術(shù)時(shí)間和出血量平均分別為61 min、92 mL；后環(huán)手術(shù)平均分別為71 min、165 mL。術(shù)中均無(wú)重要血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。1 例恥骨處傷口發(fā)生淺表感染，經(jīng)換藥治愈。骨折復(fù)位按Matta影像學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：解剖復(fù)位10 例，滿意復(fù)位4 例，可1 例。骨折愈合時(shí)間為2～6個(gè)月，平均2.9個(gè)月。末次隨訪時(shí)采用Majeed骨盆骨折評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效：優(yōu)12 例，良2 例，可1 例。結(jié)論通過(guò)有限切開(kāi)復(fù)位和鋼板內(nèi)固定可以對(duì)Tile C型骨盆骨折進(jìn)行良好的顯露和牢靠的固定，并且不需要暴露神經(jīng)、血管等結(jié)構(gòu)，具有微創(chuàng)特點(diǎn)，療效顯著。

骨盆；骨折；內(nèi)固定；微創(chuàng)性

骨盆骨折多為高能量損傷所致，Tile C型骨盆骨折因?yàn)榍昂蟓h(huán)均受損傷，單獨(dú)固定前環(huán)或后環(huán)很難牢靠重建骨盆環(huán)的穩(wěn)定性；傳統(tǒng)的前、后環(huán)同時(shí)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定具有創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血多，術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)。如何減少創(chuàng)傷，并且能穩(wěn)定固定骨盆骨折是創(chuàng)傷骨科醫(yī)生致力研究的方向。2010年6月至2012年5月，我們采用有限切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療Tile C型骨盆骨折15 例，取得良好療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者15 例，男7 例，女8 例；年齡24～57 歲，平均35.3 歲。致傷原因：交通事故傷9 例，高處墜落傷6 例。骨折根據(jù)Tile分型：C1型10 例，C2型4 例，C3型1 例。骨盆后環(huán)損傷為骶骨骨折(5 例)，骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位(10 例)。合并傷：顱腦損傷4 例，腹部臟器損傷2 例，尿道損傷1 例，下肢骨折7 例，腰椎骨折2 例。

1.2 手術(shù)方法 入院后按損傷控制理論給予抗休克并積極處理危及生命的合并傷，骨盆骨折行外固定支架固定或者骨牽引治療。所有患者均待生命體征平穩(wěn)后于傷后5～14 d手術(shù)。先行俯臥位骨盆后環(huán)手術(shù)，具體手術(shù)方式如下。

1.2.1 前側(cè)入路 患者仰臥、屈髖、屈膝位，從近恥骨聯(lián)合沿恥骨上支上方約1 cm橫行切開(kāi)5～6 cm，切開(kāi)皮膚、皮下至腹外斜肌腱膜，解剖精索(男性)或子宮圓韌帶(女性)，并將其向內(nèi)上方牽開(kāi)，剝離恥骨上支的韌帶附著，在恥骨上支從聯(lián)合腱沿其縱軸切開(kāi)直至部分恥骨梳韌帶，顯露恥骨上支。此顯露區(qū)相當(dāng)于髂腹股溝入路的內(nèi)側(cè)窗，無(wú)需解剖股動(dòng)靜脈，將其連同軟組織向外側(cè)牽開(kāi)。移動(dòng)切口可以剝離顯露整個(gè)恥骨上支，向外可顯露至髖臼前方的下緣。使用復(fù)位鉗將恥骨上支骨折復(fù)位，用1～2枚克氏針做臨時(shí)固定。自髂前上棘沿髂嵴向外側(cè)切開(kāi)4～5 cm，沿髂骨內(nèi)板做骨膜下剝離；用剝離器沿髖臼前緣向恥骨上支方向打通形成一“隧道”，擴(kuò)大“隧道”使之能安全置入鋼板。先安放模板，選擇10～12孔重建鋼板按模板塑形后經(jīng)“隧道”放入，自髂窩經(jīng)髖臼前壁至恥骨上支處，在鋼板兩端分別擰入2～3枚螺釘固定。安放鋼板時(shí)緊貼髂骨和恥骨的骨膜進(jìn)行，其上方的恥骨梳韌帶有效的保護(hù)了髂血管及“死亡冠”動(dòng)脈的安全。雙側(cè)恥骨上支骨折行雙側(cè)固定。

1.2.2 后側(cè)入路 患者取俯臥位，雙側(cè)髂后上嵴處作長(zhǎng)約4～5 cm弧形切口，制備骶骨后皮下通道，先安放模板，將重建鋼板按模板塑形，復(fù)位后將鋼板沿通道插入、鋼板兩端分別擰人3枚螺釘固定于髂骨。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后24 h拔除引流管，常規(guī)應(yīng)用抗生素1～2 d。術(shù)后48 h開(kāi)始行CPM機(jī)被動(dòng)屈髖和屈膝功能鍛煉，4周扶雙拐不負(fù)重下地活動(dòng)，8周后允許部分負(fù)重，10～12周后可負(fù)重行走。

2 結(jié) 果

本組15 例患者均采用前后路固定。其中前環(huán)手術(shù)時(shí)間為40～90 min，平均為61 min；術(shù)中出血量40～200 mL，平均92 mL。后環(huán)手術(shù)時(shí)間為40～95 min，平均分別為71 min；術(shù)中出血量為60～300 mL，平均165 mL。術(shù)中無(wú)醫(yī)源性重要神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。1 例恥骨處傷口發(fā)生淺表感染，經(jīng)換藥治愈。骨折復(fù)位按Matta影像學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]評(píng)定；解剖復(fù)位10 例，滿意復(fù)位4 例，可1 例。所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月(平均15個(gè)月)。X線片示骨折均愈合，愈合時(shí)間為2～4個(gè)月，平均2.9個(gè)月?；颊呔謴?fù)傷前工作和生活。末次隨訪時(shí)采用Majeed骨盆骨折評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效[2]：優(yōu)12 例，良2 例，可1 例。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～7。

圖1 Tile C2型骨盆骨折術(shù)前X線片

圖2 骨盆骨折術(shù)前三維重建

3 討 論

3.1 手術(shù)治療的必要性及手術(shù)時(shí)機(jī) 現(xiàn)代社會(huì)高能量損傷所致骨盆骨折發(fā)生率逐年增高，保守治療往往導(dǎo)致畸形愈合和慢性疼痛等并發(fā)癥發(fā)生。隨著對(duì)骨盆骨折損傷機(jī)制、生物力學(xué)等方面研究的不斷深入，手術(shù)治療不穩(wěn)定性骨盆骨折已得到大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)同[3]，早期復(fù)位并固定骨盆骨折可以恢復(fù)骨盆的生物力學(xué)穩(wěn)定性，減少晚期并發(fā)癥，降低患者的死亡率及致殘率，改善患者生活質(zhì)量。

圖3 骨盆骨折術(shù)后X線片

圖4 骨盆骨折術(shù)后1年X線片示骨折愈合

圖5 Tile C2型骨盆骨折術(shù)前X線片

圖6 骨盆骨折術(shù)前三維重建

圖7 骨盆骨折術(shù)后6個(gè)月X線片示骨折愈合

Tile C型骨盆骨折損傷特征是骨盆前后環(huán)均受損傷，同時(shí)存在旋轉(zhuǎn)與垂直兩個(gè)方向不穩(wěn)定，通常合并傷較多，救治時(shí)應(yīng)特別注意對(duì)患者全身情況的評(píng)估和失血量的判斷。因其常伴低血容量性休克，合并顱腦、腹腔、盆腔臟器損傷，生命體征多不平穩(wěn)，不宜在傷后急診行確定性內(nèi)固定手術(shù)，故建議按損傷控制理論處理，先給予外固定支架固定或骨牽引治療。外固定支架可能起到較好的早期固定作用，可以使骨折的骨盆迅速得到相對(duì)穩(wěn)定，減少出血，有助于治療休克及血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，對(duì)患者的快速?gòu)?fù)蘇發(fā)揮重要作用[4]。由于骨盆骨折周圍血循環(huán)良好，骨折2周后即可形成骨痂，不斷增多的骨痂導(dǎo)致骨折復(fù)位困難，手術(shù)時(shí)間和手術(shù)出血量也顯著增加。所以一般建議傷后5～14 d病情穩(wěn)定后進(jìn)行手術(shù)治療。

3.2 后環(huán)微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)的優(yōu)勢(shì) 后環(huán)的固定，因其解剖關(guān)系復(fù)雜，采用前路鋼板固定創(chuàng)傷大、出血多，容易損傷腰骶干。骶髂螺釘是目前被認(rèn)為生物力學(xué)性能最好的固定方式，其有創(chuàng)傷小、固定牢靠的優(yōu)點(diǎn)，但因骶骨區(qū)解剖復(fù)雜，髂骨及骶骨的變異，準(zhǔn)確的經(jīng)皮置入骶髂螺釘有一定的困難[5]，術(shù)后可能發(fā)生髂血管、骶神經(jīng)、臀上血管與神經(jīng)損傷，另外對(duì)于骶骨DenisⅡ、Ⅲ型骨折難以做到有效固定，療效差。

我們采用后環(huán)經(jīng)皮鋼板固定，有以下優(yōu)點(diǎn)。a)通過(guò)鋼板將骶骨固定于雙側(cè)髂骨上，由于骶骨為“鍥石”狀結(jié)構(gòu)，復(fù)位后在重力的作用，骨盆后環(huán)會(huì)愈加穩(wěn)定[6]。b)對(duì)骶孔和骶管形態(tài)不產(chǎn)生壓縮作用，可避免因骶孔壓縮而出現(xiàn)或加重神經(jīng)損傷，對(duì)于Denis分型中任一型均適用，尤其對(duì)于骶髂螺釘及前路無(wú)法固定的骶骨粉碎性骨折有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。c)后路重建鋼板內(nèi)固定生物力學(xué)表明其固定后加載下應(yīng)力分布同正常骨盆相似[7]，足以滿足臨床的穩(wěn)定需要。d)手術(shù)操作并不復(fù)雜、創(chuàng)傷小、大大降低了手術(shù)時(shí)間及出血量，具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。本組后環(huán)手術(shù)時(shí)間平均為71 min；術(shù)中出血量平均165 mL。e)術(shù)中不必透視或僅透視1次，大大減少了醫(yī)護(hù)人員的X線暴露時(shí)間。

3.3 前環(huán)微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)的可行性及優(yōu)勢(shì) 不穩(wěn)定型骨盆骨折在固定后環(huán)的同時(shí)給予前環(huán)的固定，其生物力學(xué)穩(wěn)定性可接近正常。前環(huán)的固定手術(shù)方法多種多樣，如外固定支架、經(jīng)皮螺釘固定和鋼板固定。外固定支架因其固定不確切、容易出現(xiàn)釘?shù)栏腥尽⒒颊呱畈槐愕热秉c(diǎn)一般不作為最終固定。經(jīng)皮螺釘僅僅適用于移位不嚴(yán)重或無(wú)移位的骨折，適用范圍窄。傳統(tǒng)的前環(huán)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，其優(yōu)點(diǎn)是能夠最大程度地顯露骨折端，可以做到解剖復(fù)位、牢靠固定，但創(chuàng)傷大，術(shù)中出血多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，患者術(shù)后康復(fù)慢。

如何減少創(chuàng)傷，并且能穩(wěn)定固定骨折是創(chuàng)傷骨科醫(yī)生致力研究的方向[8]。不穩(wěn)定性骨盆骨折治療目的是使移位骨折達(dá)到解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位，并給予穩(wěn)定固定以維持骨盆環(huán)的力學(xué)結(jié)構(gòu)。由于Tile C型骨盆骨折不累及髖臼，恥骨上切口向外側(cè)牽開(kāi)可顯露至髖臼前方的下緣，故很容易對(duì)恥骨上支骨折進(jìn)行顯露及復(fù)位。髂骨內(nèi)側(cè)面和恥骨上支表面光滑平整，鋼板容易置放，同時(shí)有利于其在骨表面形成“隧道”，為采用微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)重建骨盆前環(huán)穩(wěn)定性提供了可行性[8]。術(shù)中僅需解剖精索或子宮圓韌帶，通過(guò)顯露髂腹股溝入路的內(nèi)側(cè)窗和外側(cè)窗，無(wú)需解剖腹股溝韌帶下方的血管、神經(jīng)，分別在髂窩、恥骨上支作骨膜下潛行剝離、打通隧道進(jìn)行鋼板的置入與固定，大大降低了手術(shù)創(chuàng)傷和出血量。本組術(shù)中及術(shù)后未發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性血管、神經(jīng)損傷癥狀；手術(shù)時(shí)間較短，患者失血量較少；其中前環(huán)手術(shù)時(shí)間平均為61 min；術(shù)中出血量平均92 mL。

3.4 前后路聯(lián)合的優(yōu)勢(shì)及注意事項(xiàng) Tile C型骨盆骨折采用前后環(huán)微創(chuàng)內(nèi)固定是近年來(lái)開(kāi)始應(yīng)用的新技術(shù)[9]，與傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定相比，其優(yōu)點(diǎn)有：a)手術(shù)創(chuàng)傷小，軟組織損傷程度輕，避免損傷“死亡冠”動(dòng)脈及髂血管，出血量明顯減少，手術(shù)時(shí)間短；b)骨折采用直接或間接復(fù)位、重建鋼板橋式固定，減少不必要的骨折端顯露，保護(hù)了骨折端的血供，有利于骨折愈合；c)固定可靠，僅需在骨折兩端分別使用2枚或以上的螺釘固定即可達(dá)到穩(wěn)定固定[10]。可為患者術(shù)后早期活動(dòng)提供足夠的穩(wěn)定性；d)血管神經(jīng)并發(fā)癥減少，傷口感染率低，早期活動(dòng)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率低。e)透視次數(shù)少，大大減少了醫(yī)護(hù)人員及患者的X線暴露時(shí)間。經(jīng)皮微創(chuàng)治療不穩(wěn)定型骨盆骨折可簡(jiǎn)化骨盆骨折治療的復(fù)雜程度，它將是治療不穩(wěn)定型骨盆骨折的發(fā)展方向。

手術(shù)技巧及注意事項(xiàng)：a)術(shù)前一般需股骨髁上牽引，糾正垂直方向移位，定期復(fù)查骨盆X線片，根據(jù)復(fù)位情況相應(yīng)調(diào)整牽引重量；b)術(shù)前詳細(xì)標(biāo)記腹股溝區(qū)血管、神經(jīng)的體表定位，保持屈髖、屈膝體位，以減少血管、神經(jīng)張力；c)手術(shù)時(shí)先取俯臥位固定后環(huán)，因骨盆環(huán)同時(shí)存在旋轉(zhuǎn)移位，必須保證髂前上棘不受壓，避免骨盆環(huán)移位導(dǎo)致手術(shù)失?。籨)兩切口之間“隧道”建立時(shí)，應(yīng)仔細(xì)操作，每剝離前進(jìn)一步都需緊貼髂骨翼及恥骨上支，并隨時(shí)用手指觸摸，以防損傷血管、神經(jīng)；f)固定前、后環(huán)損傷時(shí)要求按模板預(yù)彎鋼板，兩端置入螺釘進(jìn)行橋式固定。

總之，Tile C型骨盆骨折采用前后環(huán)有限切開(kāi)微創(chuàng)內(nèi)固定具有創(chuàng)傷小、固定可靠、術(shù)后并發(fā)癥少、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是值得推薦的一種手術(shù)方式。

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LimitedOpenReductionandInternalFixationforTileCPelvicFractures

ZHANG Cheng-liang，LIU Jia-yuan，LI Ye-cheng，etal

(Department of Orthopedics，Hospital of Shuyang，Muyang 223600，China)

ObjectiveTo investigate the efficacy of Tile C pelvic fractures treated with limited open reduction and internal fixation.MethodsA total of 15 unstable pelvic fractures were treated with limited open reduction and internal fixation from June 2010 to May 2012 in our department.According to the Tile classification，10 cases were of type CI，4 cases of type C2，and 1 case of type C3.Intraoperative blood loss，operation time were measured and postoperative functional outcomes were evaluated during follow-up.ResultsAll patients obtained an average follow-up of 15 months (range，12 to 24months).The average operation time and intraoperative blood loss by the anterior approach were 61 minutes and 92 mL respectively.while those by the posterior approach were 71 minutes and 165 mL.There were no neurovascular structures lesion occurred in 15 cases.One case suffered superficial infection and were controlled after subsequently treated with wound dressing in the pubic incision.The quality of reduction according to Matta′s criteria was graded as excellent in 10 fractures，good in 4 and moderate in 1.All fractures healed 2.9 months(range，2 to 6months)after operation.According to Majeed′s pelvic fracture criteria.There weere excellent in 12 cases，good in 2 and moderate in 1 at the last follow-up.ConclusionLimited open reduction and internal fixation permits excellent exposure of the Tile C pelvic fracture and provides safe and stable fixation without the necessity to dissect neurovascular structures.

pelvis；fracture；internal fixation；minimally invasive

1008-5572(2014)06-0511-04

R683.42

：B

2013-10-09

張成亮(1977- )，男，副主任醫(yī)師，江蘇省沭陽(yáng)縣人民醫(yī)院骨科，223600。