肺保護(hù)性通氣策略在急性呼吸衰竭治療中應(yīng)用

胡芬

[摘 要] 目的：探討肺保護(hù)性通氣在急性呼吸衰竭患者治療中的應(yīng)用及其效果。方法：選取急性呼吸衰竭且具備機(jī)械通氣指征患者80例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組各40例。觀察組采用肺保護(hù)性通氣策略，對(duì)照組采取序貫性機(jī)械通氣。比較兩組治療前及治療后血?dú)庵笜?biāo)、機(jī)械通氣總時(shí)間、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）發(fā)生率及死亡率。結(jié)果：治療前，兩組pH、PaO2、PaCO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，兩組pH、PaO2均升高（t=3.26～6.23，P<0.05或P<0.01），PaCO2（t=5.36、3.64，P<0.05或P<0.01）；除觀察組PaCO2高于對(duì)照組（t=3.47，P<0.05）、VAP發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=5.12，P<0.05）外，治療后兩組pH、PaO2、機(jī)械通氣總時(shí)間及死亡率比較，兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.00～1.36，P>0.05）。結(jié)論：肺保護(hù)性通氣與序貫通氣治療急性呼吸衰竭均能有效改善患者氧合能力，減輕呼吸肌疲勞，糾正低氧血癥，均具有較好效果。區(qū)別在于肺保護(hù)性通氣低潮氣量可減少肺部損傷、序貫通氣減少了有創(chuàng)通氣時(shí)間。

[關(guān)鍵詞] 呼吸衰竭； 小潮氣量；序貫機(jī)械通氣

中圖分類號(hào)：R563.8 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：2095-5200（2014）05-093-02

急性呼吸衰竭是重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）收治的常見(jiàn)病，控制感染、改善呼吸功能是主要治療手段。機(jī)械通氣能夠快速有效地糾正缺氧和二氧化碳潴留，是呼吸衰竭患者必經(jīng)的治療措施[1]。近年來(lái)，在機(jī)械通氣方面出現(xiàn)新進(jìn)展，如“肺保護(hù)性通氣策略”、有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣等[2]，目前臨床關(guān)于此兩種策略的觀點(diǎn)尚不一致。因此，本文比較了肺保護(hù)性通氣與序貫通氣治療急性呼吸衰竭患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2014年2月在本院ICU救治的急性呼吸衰竭患者80例，所有患者均具備機(jī)械通氣的指征，并排除合并有心、肝、腎等其他重要臟器功能衰竭者。以患者收治順序，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組各40例。觀察組中，男23例，女17例；年齡40～75歲，平均（58.0±7.9）歲。對(duì)照組中，男25例，女15例；年齡42～73歲，平均（57.5±8.2）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或其家屬均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。兩組患者的性別、年齡、呼吸及心功能等一般情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 機(jī)械通氣方法

觀察組采用肺保護(hù)性通氣策略[3]，包括肺開放、低潮氣量和允許性高碳酸血癥（PHC）。給予壓力控制通氣，預(yù)置吸氣壓40～60 cm H2O，潮氣量（VT） 5～ 8mL/kg，通氣頻率10～ 30次/ min，吸呼比2：1，外加呼氣末正壓（PEEP）至少10～20cm H2O，持續(xù)2～5min后降低吸氣壓至能保持肺開放的最低壓力。

對(duì)照組采取有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣[4]。首先經(jīng)口氣管插管行容量控制性機(jī)械通氣，若患者出現(xiàn)肺部感染控制窗（PIC）時(shí)，拔除氣管插管，立即給予面罩雙水平氣道正壓通氣（BiPAP），通氣模式改為壓力支持通氣/壓力控制通氣（S/T），根據(jù)監(jiān)測(cè)情況調(diào)節(jié)壓力以使患者自覺(jué)舒適，自主呼吸穩(wěn)定后可撤離呼吸機(jī)。

1.3 觀察指標(biāo)

于患者治療前及治療后抽取肘動(dòng)脈血，行血?dú)夥治?，比較兩組患者機(jī)械通氣總時(shí)間以及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）發(fā)生率及死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用x±s表示，比較采用非配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料及率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血?dú)夥治?/p>

3 討論

傳統(tǒng)的機(jī)械通氣模式下，一般給予較高的吸氣峰壓或大潮氣量，用于維持肺泡擴(kuò)張，然而患者多合并存在肺泡萎縮、肺間質(zhì)水腫、散在性肺泡過(guò)度充氣等，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)VAP。針對(duì)這一問(wèn)題產(chǎn)生了肺保護(hù)性通氣策略，即本文中觀察組所采用的通氣措施，主要包括3個(gè)要點(diǎn)：①低潮氣量（5～ 8mL/ kg）并限制PIP（21～ 25cmH2O）；②最佳PEEP：根據(jù)P-V曲線確定最合適的PEEP；③允許性高碳酸血癥。肺保護(hù)性通氣策略模式下，較小的VT降低了氣道內(nèi)壓力，進(jìn)而避免了氣壓傷和呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷等；盡管降低了VT，但并未影響機(jī)體肺部氣體氧合和血氧分壓，且稍高的PaCO2和稍低的pH仍在患者機(jī)體可耐受和代償?shù)姆秶鷥?nèi)，不會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)，文獻(xiàn)研究表明，肺保護(hù)性通氣策略下，患者雖有輕度代償性酸中毒，但對(duì)肺血管阻力、體循環(huán)血管阻力、心臟指數(shù)、氧供及氧耗并無(wú)較大影響。只要機(jī)體血氧飽和度基本正常，即使PaCO2、pH稍有異常，仍能保持心血管系統(tǒng)穩(wěn)定。呼氣時(shí)加用適當(dāng)PEEP以使肺部保持開放，包括重新開放無(wú)通氣功能的肺泡，使通氣肺泡和再開放肺泡及相連氣道保持開放，其目的亦在于有效實(shí)施肺保護(hù)。因此，肺保護(hù)通氣的實(shí)質(zhì)是以較小的VT降低氣道壓力，避免肺泡損傷[3]。

序貫通氣是指在進(jìn)行一段時(shí)間的有創(chuàng)通氣后，仍未達(dá)到拔管撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)之前即撤離有創(chuàng)通氣，繼而貫以無(wú)創(chuàng)通氣，逐步撤機(jī)[4]。與無(wú)創(chuàng)通氣比較，有創(chuàng)通氣時(shí)因吸入氣體濕化不足而直接損傷氣道黏膜和纖毛，導(dǎo)致上皮細(xì)胞壞死，液體引流不暢而引起VAP；無(wú)創(chuàng)通氣后，雖然患者呼吸肌的張力仍然過(guò)大，疲勞仍然明顯，仍需較高水平的通氣支持，但患者聲門自由開閉，咳嗽功能得以保留，在經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的抗感染治療后，可有效改善患者的通氣功能和呼吸肌疲勞，也沒(méi)有直接的機(jī)械性損傷，不損傷上呼吸道的黏膜和防御功能，因而降低了機(jī)械通氣并發(fā)癥，如VAP 的發(fā)生[5-6]。在序貫通氣中，正確把握有創(chuàng)通氣與無(wú)創(chuàng)通氣的切換是該技術(shù)的關(guān)鍵，臨床一般采用將肺部感染控制窗（PIC）作為序貫通氣切換的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)[7] 。

本文結(jié)果顯示，治療后，兩組pH、PaO2均升高，PaCO2均降低，表明兩組通氣治療均達(dá)到了有效糾正機(jī)體缺氧和二氧化碳潴留，以及改善生命體征的效果。除觀察組PaCO2高于對(duì)照組、VAP發(fā)生率低于對(duì)照組外，兩組患者的其他血?dú)饧吧w征指標(biāo)，以及機(jī)械通氣總時(shí)間及死亡率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明兩組均取得了較好的效果，區(qū)別在于肺保護(hù)性通氣具有低潮氣量、允許性高碳酸血癥的特點(diǎn)，而序貫通氣減少了有創(chuàng)通氣時(shí)間。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 陸再英，鐘南山，謝毅，等.內(nèi)科學(xué)[M].第7版.北京：人民出版社，2008：62-68.

[2] 陸高峰，孫春意，李晟，等. 機(jī)械通氣在老年重癥心、肺疾病中的應(yīng)用[J].臨床肺科雜志，2012，17（12）： 2280-2282.

[3] 蔡柏薔，李龍蕓.協(xié)和呼吸病學(xué)（第二版）[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2011： 1366-1376.

[4] 魏建.有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者療效觀察[J].臨床肺科雜志，2012，17（1）： 143-144.

[5] Chon GR，Lim CM，Koh Y，et al. Analysis of systemic corticosteroid usage and survival in patients requiring mechanical ventilation for severe community-acquired pneumonia[J]. J Infect Chemother，2011，17（4）：449-455.

[6] Peck MD，Koppelman T.Low-tidal-volume ventilation as a strategy to reduce ventilator-associated injury in ALI and ARDS[J]. J Burn Care Res，2009，30（1）： 172-175.

[7] 梁智雄，胡松，羅琳. 有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療老年慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭臨床研究[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2010，16（6）： 306-307.