門脈高壓上消化道大出血的介入治療

韋文林　覃月秋

[摘 要] 目的：觀察應用經皮經肝食管胃冠狀靜脈栓塞術（PTVE）聯(lián)合部分性脾動脈栓塞術（PSE）方法對治療門脈高壓引起的消化道大出血臨床療效。方法：回顧2011年8月至2013年8月在我院治療的60例門脈高壓引起消化道大出血患者資料。對照組以藥物配合手術治療；觀察組采用雙介入治療，即PTVE聯(lián)合PSE兩種介入方法治療。對比兩種治療方法有效率，一年內再出血率與死亡率。比較采用雙介入治療法患者在治療前后白細胞計數(shù)、門脈壓力、血小板、白蛋白及總膽紅素等指標恢復情況。結果：觀察組的有效率明顯高于對照組，有顯著差異（P<0.05）；對照組一年之內再出血率高于觀察組，組間差異具統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組白細胞計數(shù)在術后2W恢復到正常水平，門脈壓力下降與手術前比較，有顯著差異（P<0.05），血小板與白蛋白在手術后均有不同程度升高，與術前比有顯著差異（P<0.05）。結論：選用PTVE聯(lián)合PSE的介入治療方法治療門脈高壓上消化道大出血療效肯定，安全性高。

[關鍵詞] 門脈高壓；胃冠狀靜脈栓塞術聯(lián)合部分脾動脈栓塞術；介入治療；傳統(tǒng)治療

中圖分類號：R815 R573.2 文獻標識碼：B 文章編號：2095-5200（2014）05-100-03

門脈高壓引起食管胃底曲張靜脈破裂所導致的消化道大出血是一種常見難治性疾病，危及人們生命[1]。治療可采取內科藥物和外科手術等方法，但內科藥物治療效果不明顯，外科手術治療風險相對較大。采用PTVE聯(lián)合PSE的介入治療方法，可真正實現(xiàn)“非手術斷流”，現(xiàn)回顧本院采取雙介入方法治療門脈高壓至上消化道出血患者資料如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2011年8月至2013年8月治療的門脈高壓引起的消化道大出血患者60例。觀察組和對照組各30例。觀察組男性21人，女性患者9人，年齡45～70歲，平均年齡58.6歲；對照組30人，男性患者18人，女性患者12人，年齡47～68歲，平均年齡為59.4歲。全部病例均由CT、胃鏡、鋇餐透視、超聲及實驗室檢查、臨床檢查確診為肝硬化門脈高壓合并不同程度脾大與脾功能亢進，部分合并有腹水，全部患者均有上消化道出血病史。

1.2 方法

對照組先采用藥物治療，三腔二囊管壓迫，靜脈套扎，內鏡硬化劑等非手術治療進行過渡，擇期選擇手術。手術時進腹后直接行脾切除加賁門周圍血管離斷術。斷流時從胃體開始緊貼胃壁向賁門食管下段行漿膜化游離，離斷結扎迷走神經靜脈、胃短靜脈、胃后靜脈、左隔下靜脈及其相伴動脈賁門上食管一般游離達到6～8 cm，完全徹底斷流。

觀察組采用PTVE聯(lián)合PSE的介入治療方法。在術前鎮(zhèn)痛的基礎上，應用DSA透視引導，經右側腋中線第10、11肋中間，使用21G千葉針穿刺中門靜脈右支，選擇與穿刺通道大的鈍角的門靜脈右支分支送入0.018in導絲，利用導絲引導，從套針尾孔內插入J型導管，逆行插入門脈至與脊柱棘突重疊處，調整管頭方向，插入胃冠狀靜脈深處進行造影和再造影。第一次造影明確門靜脈主干和腸系膜上靜脈、脾靜脈有無異常，觀察胃冠狀靜脈、胃短靜脈、食管靜脈有無靜脈曲張，曲張程度，有無分支，各分支血管內血流方向等情況。第二次造影觀察靜脈曲張程度、有無活動性出血、血流方向。確認有栓塞指征后，用魚肝油酸鈉將食道閉塞，在DAS的引導下，根據(jù)靜脈粗細由遠及近送入3-8mm螺旋帶毛彈簧圈，在彈簧圈間隙滴入NBCA膠和超液態(tài)碘化油的混合物，栓塞曲張靜脈直至完全閉塞。拔管，退出長血管鞘，邊退鞘邊向穿刺通道內緩慢注入醫(yī)用生物蛋自膠行穿刺通道栓塞，無菌敷料包扎穿刺傷口，平車返病房后，予補液、保肝、比血、制酸、營養(yǎng)支持等治療。一周后用同樣的方法栓塞脾動脈，將導管插入腹腔干，再至脾動脈內，造影觀察脾臟顏色和脾動脈分支。將導管插入脾下極動脈和中級動脈，透視下注入粗明膠海綿顆?；旌显煊皠?，直至顯示脾動脈下極中極動脈均栓塞，栓塞范圍應達到50%以上。拔管，壓迫止血，包扎，返回病房。予以介入治療后的鎮(zhèn)痛、補液、保肝等善后治療。

1.3 觀測指標

比較兩組患者治療有效率，一年內的再出血率與死亡率。比較觀察組患者在采用PTVE聯(lián)合PSE的介入治療前與治療后的白細胞、血小板、門靜脈壓及肝功能指標的變化情況。

1.4 統(tǒng)計學原理

應用SPSS12.0軟件，計數(shù)采用χ2檢驗，觀察組術前術后采用配對t檢驗。P<0.05時表示差異明顯，有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組的治療有效率為93.33%，明顯高于對照組的70%，而一年內再出血率10%、死亡率6.67%均低于對照組的46.7%和30%，組間差異有統(tǒng)計學意義。觀察組術前門脈壓（FPP）為（39.25±9.62） cmH2O，PTVE術后FPP為（46.78±7.34） cmH2O，PSE術后FPP降至（2.79±6.59） cmH2O；白細胞在2d內很快上升，2w后恢復正常。血小板計數(shù)在介入治療后1～2個月內恢復到正常，2個月后達到栓塞前2倍的水平。臨床隨訪，患者在1年左右血常規(guī)完全恢復到正常范圍。具體見表1、圖1。

3 討論

在臨床消化道出血病例里，最常見的是肝硬化引起的門脈高壓所導致的食管胃底靜脈曲張破裂大出血[2-3]。這類患者通常出血嚴重，肝功能狀況差，身體情況不樂觀。采用內科保守治療多數(shù)無效或者近期出血率高，采用外科手術治療創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，死亡率高。與傳統(tǒng)治療比較，雙介入術有效性和安全性都相對較高[4-6]。

本研究中觀察組在采用PTVE聯(lián)合PSE治療后，總膽紅素（STB）和內氨酸轉氨酶（ ALT）有不同程度的降低，白蛋白（ALB））和血小板〔Ph）的指數(shù)有不同程度的上升，尤其是白蛋白（ALB））和血小板〔Ph）的指數(shù)與治療前變化顯著，具有統(tǒng)計學意義[7]，說明該治療辦法在改善肝功能、降低門脈高壓方面作用明顯。且PTVE聯(lián)合PSE的介入治療對患者手術前肝功能要求相對較低，操作相對簡單，術后并發(fā)癥少[8]。尤其在患者急性出血時更要求損傷小，負擔輕，安全系數(shù)高，近期效果明顯，遠期效果滿意。PTVE聯(lián)合PSE聯(lián)合治療，對治療門脈高壓上消化道大出血具有重要意義，是目前值得肯定推廣的治療方法[9-10]。

參 考 文 獻

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