阿加曲班應(yīng)用時機對缺血性腦卒中患者療效及生活質(zhì)量影響

潘艷楓

[摘 要] 目的：觀察急性腦卒中患者不同時段應(yīng)用阿加曲班對療效和患者恢復期生活質(zhì)量影響。方法：對2012年7月至2013年12月我院收治的急性缺血性腦卒中患者資料進行回顧性分析，將錯過早期溶栓時間窗后的12h內(nèi)（發(fā)病6～18h為A組）和24h（發(fā)病18～30h為B組）內(nèi)應(yīng)用阿加曲班患者分為2組，2組阿加曲班用法相同，配合對癥治療及相似康復方案。比較治療前后美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）評分、Fugl-Meyer肢體功能評分（FMA），改良巴氏指數(shù)評分（MBI）。結(jié)果：2組治療7d后NIHSS評分與治療前相比差異有統(tǒng)計學意義，但2組治療后評分比較差異無統(tǒng)計學意義。2組3個月后，運動能力及日常生活活動能力均有顯著改善，F(xiàn)MA及MBI評分提高均較治療前有統(tǒng)計學意義，B組FMA評分、MBI評分較A組高，但2組間差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)論：在符合阿加曲班適應(yīng)癥的不同時段對患者進行治療，療效肯定且不同時段療效無明顯差異，治療時間窗較廣。但腦卒中患者恢復期生活質(zhì)量與綜合康復方案的制定和實施效果關(guān)系更為密切。

[關(guān)鍵詞] 缺血性腦卒中；阿加曲班；療效；生活質(zhì)量

中圖分類號：R743 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2014）05-050-03

隨著影像技術(shù)發(fā)展，急性缺血性腦卒中的診斷技術(shù)已日趨成熟，通過CT掃描可提示出血或梗死。目前國內(nèi)外對缺血性腦卒中最為有效的治療方法，是卒中單元和溶栓治療[1]。溶栓治療的時間窗歐美國家是3h以內(nèi)，我國是6h以內(nèi)，但能得到超早期溶栓治療的患者較少，對發(fā)病超過6h以上患者的治療方法進行研究具有重要臨床價值。

阿加曲班首先在日本應(yīng)用于臨床，國內(nèi)外多個多中心、隨機、開放性臨床研究表明：阿加曲班對急性缺血性腦卒中有肯定的療效，對人體無明顯的不良反應(yīng)，是治療急性缺血性腦卒中安全、有效的藥物[2-5]。阿加曲班通過直接抑制凝血酶而產(chǎn)生抗凝作用，對未能及時溶栓患者，鮮有阿加曲班的治療時間對患者療效預(yù)后影響方面報道。本研究對2012年7月至2013年12月我院收治的急性缺血性腦卒中患者資料進行回顧性分析，研究阿加曲班治療時機對療效及患者生活質(zhì)量影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年7月至2013年12月于我院住院接受阿加曲班治療的急性缺血性腦卒中患者。入選患者符合以下條件：（1）按照第四屆腦血管病學術(shù)會議制定的診斷標準，經(jīng)頭顱CT、MRI確診為缺血性腦卒中；（2）患者發(fā)病6～48h內(nèi)入院治療，資料齊全；（3）美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分≤20分；（4）出院后隨訪時間不少于3個月。排除標準：（1）短暫性腦缺血發(fā)作、心源性腦栓塞等患者；（2）伴消化道出血等出血傾向或凝血功能障礙者；（3）嚴重心、肝功能不全者。符合條件患者共104例，按照給藥時間是否在發(fā)病18h之內(nèi)將患者分為2組，A組43例，發(fā)病18h之內(nèi)給予阿加曲班，男28例，女15例，平均年齡（57.43±14.83）歲，B組61例，發(fā)病18～30h應(yīng)用阿加曲班，男40例，女21例，平均年齡（61.40±13.83）歲。2組年齡、性別及其它危險因素差異不存在統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 治療方法

2組均采用阿加曲班注射液（批準文號：國藥準字H20050918，生產(chǎn)廠家：天津藥物研究院藥業(yè)有限責任公司）10mg以0.9%生理鹽水100mL稀釋，4h內(nèi)持續(xù)泵入。發(fā)病48h內(nèi)6次/d，不間斷給藥。48h后2次/d，每次10mg，上下午各1次，3h內(nèi)輸入完畢。根據(jù)癥狀給予脫水等治療。2組患者均從早期即按照規(guī)范康復流程進行訓練、物理治療。

1.3 觀察指標

患者治療前與治療7d后均按照美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）進行評分。患者康復前及3個月后運動功能采用Fugl-Meyer肢體功能評分（Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA）[6]，日常生活能力采用改良巴氏指數(shù)評定表（Modified Barthel Index，MBI）[7]進行評定。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)士標準差（x±s）表示。治療前后的神經(jīng)功能缺損評分、FMA、MBI比較采配對t檢驗，2組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后NIHSS評分比較

3 討論

《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》對急性缺血性腦卒中治療建議是應(yīng)用溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴容等多種措施改善腦循環(huán)。雖然抗凝治療不能替代溶栓，但是能降低缺血性腦卒中的復發(fā)率。凝血酶通過凝血瀑布反應(yīng)形成的凝血酶裂解纖維蛋白原（fibrinogen）釋放出纖維蛋白肽A和B，形成纖維蛋白單體。纖溶酶作用于纖維蛋白原不產(chǎn)生纖維蛋白肽A，因此纖維蛋白肽A是凝血酶活性或者纖維蛋白單體形成的特異標志物。纖維蛋白單體自動聚合變成纖維蛋白多聚體，這種多聚體仍是可溶性的?；罨囊蜃覺III使纖維蛋白多聚體發(fā)生交聯(lián)（cross-link），變成交聯(lián)的纖維蛋白多聚體，形成穩(wěn)定的纖維蛋白（fibrin）血栓。凝血酶形成后還激活因子V和VIII，對凝血瀑布反應(yīng)起加速和正反饋作用（自放大作用），因子XIII也是由凝血酶活化的。以上各種作用不依賴于凝血酶受體[8]。凝血酶還是血管活性物質(zhì)，參與血管的收縮反應(yīng)。血栓形成的同時，凝血酶通過其纖維蛋白結(jié)合位點被網(wǎng)羅在纖維蛋白血栓中。被纖維蛋白結(jié)合的凝血酶仍具生理活性，在血栓溶解過程中會有大量的凝血酶被釋放出來，是溶栓后高凝狀態(tài)（hypercoagulable state）、血栓再形成（rethrombosis）及發(fā)生再閉塞（reocclusion）的機制之一，因此溶栓后需給予抗凝治療。

阿加曲班為直接凝血酶抑制劑，與間接凝血酶抑制劑肝素、低分子肝素不同，直接凝血酶抑制劑的作用不依賴于體內(nèi)的抗凝血酶，直接與凝血酶結(jié)合和滅活。阿加曲班直接與凝血酶的催化活性位點（包括絲氨酸-組氨酸-精氨酸結(jié)構(gòu)）結(jié)合，滅活凝血酶。阿加曲班與凝血酶結(jié)合的速度非常快，而且是一種完全可逆的過程[9]，同時阿加曲班對凝血酶具有高度親和性，在血液中大約有54%與血漿蛋白結(jié)合。由于阿加曲班分子量小，它能進入到血栓內(nèi)部，直接滅活已經(jīng)與纖維蛋白結(jié)合的凝血酶。此外，阿加曲班還調(diào)節(jié)內(nèi)皮細胞功能，抑制血管收縮，下調(diào)各種導致炎癥和血栓的細胞因子。

腦卒中規(guī)范治療專家組關(guān)于阿加曲班適應(yīng)癥的建議[10]是：適用于發(fā)病<48h的缺血性腦卒中急性期患者，尤其是已經(jīng)明確的動脈夾層和早期進展性急性缺血性腦卒中，后循環(huán)缺血不適宜溶栓治療的，動脈源性腦卒中，短暫性腦缺血發(fā)作，心房顫動，心房黏液瘤患者。本研究對應(yīng)用阿加曲班不同時段的療效進行分析，結(jié)果表明在錯過早期溶栓時間窗后的12h內(nèi)（發(fā)病6～18h）和24h（發(fā)病18～30h）進行阿加曲班注射，療效顯著，與治療前相比差異有統(tǒng)計學意義，但不同開始治療時間組間療效差異不具有統(tǒng)計學意義。說明阿加曲班的作用機制廣泛，對治療時間窗內(nèi)患者療效肯定。

我國腦卒中致殘率超過70%[11]，患者日常生活能力和運動能力等受到影響，降低了患者生存質(zhì)量。本研究對急性腦卒中恢復期患者的生存質(zhì)量進行了調(diào)查、評估，結(jié)果顯示2組恢復期FMA和MBI評分均有顯著提高，B組FMA評分70.88±23.15，MBI評分80.82±24.01，較A組FMA的66.39±25.18分和MBI的77.91±17.82分高，但組間差異沒有達到統(tǒng)計學意義。之所以B組生活質(zhì)量評分高于A組，可能與2組患者綜合康復方案制定及實施效果有關(guān)。說明患者預(yù)后與康復治療關(guān)系更為密切。腦卒中患者生命體征平穩(wěn)、癥狀無進展48h后就應(yīng)開始早期康復，運動康復訓練效果、物理治療及其它輔助治療對患者生活質(zhì)量起到十分重要的作用。

本研究提示在符合阿加曲班適應(yīng)癥的不同時段對患者進行治療，可防止血栓延長，防止堵塞遠端的小血管形成繼發(fā)血栓，促進側(cè)支循環(huán)建立，療效肯定且不同時段療效無明顯差異，治療時間窗較廣。但腦卒中患者恢復期生活質(zhì)量與綜合康復方案的制定和實施效果關(guān)系更為密切。

參 考 文 獻

[1] 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組. 中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43：146-153.

[2] Caplan LR. Anticoagulants to prevent stroke occurrence and worsening[J].Isr Med Assoc J，2006，8：773-778.

[3] La Monte MP，Nash ML，Wang DZ，et al.Argatroban anticoagulation in patients with acute ischemic stroke randomized，placebo-controlled safety study[J].Stroke，2004，35：1677-1682.

[4] 朱曉冬，王景華，程焱等.阿加曲班治療急性腦梗死的有效性和安全性研究[J].天津醫(yī)藥，2006，34（6）：376-378.

[5] 任麗，吳偉，趙偉等.阿加曲班治療進展性腦梗死的有效性與安全性[J].中華神經(jīng)科雜志，2013，46（8）：551-554.

[6] Sherrill H.Early intervention care in the acute stroke patients[J].Arch Phys Med Rehabil，q986，67：319.

[7] 繆鴻石，朱鋪連主編. 腦卒中的康復評定和治療[M]. 北京：華夏出版社，1996.

[8] Bauer M，Brandstetter H，Turk D，et al.Crystallographic determination of thrombin compleses with small synthetic inhibitors as a starting point for the receptor-based design of antithrombotics[J].Semin Thromb Hemost，1993，19：352-360.

[9] 趙秀欣，張微微，魏亞洲等.阿加曲班治療急性缺血性腦卒中的臨床研究[J].中華老年心腦血管病雜志，2010，12（9）：820-822.

[10] 腦卒中規(guī)范治療專家組.阿加曲班治療急性缺血性腦卒中的應(yīng)用建議[J].中華老年心腦血管病雜志，2010，12（9）：785-788.

[11] 羅祖明，董佑忠.腦血管疾病治療學[M]. 北京：人民出版社，1999：428-454.