地佐辛對老年患者全麻誘導及拔管期間血流動力學的影響

張 玲，張麗娜，蔣洪宇，張鈺瑄

桂林市人民醫(yī)院麻醉科(廣西桂林541002)

心臟作功能力隨年齡的增長而降低，老年人在應(yīng)激時難以承受強度較大的應(yīng)激［1］。全麻誘導期需力求血流動力學平穩(wěn)，既減輕氣管插管、拔管時的心血管應(yīng)激反應(yīng)，同時又防止麻醉藥物引起嚴重循環(huán)抑制和缺氧。傳統(tǒng)的阿片類藥物嗎啡、芬太尼在抑制應(yīng)激反應(yīng)的同時可導致不同程度的呼吸抑制［2］，地佐辛是一種新型阿片受體激動－拮抗劑，具有良好的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，且臨床劑量無明顯心血管抑制作用，更易于維持血流動力學的穩(wěn)定。任鵬程等［3］認為地佐辛能有效地抑制氣管插管導致的應(yīng)激反應(yīng)。本研究選用地佐辛用于全麻誘導及拔管期。觀察患者血流動力學改變，并與芬太尼相比較，旨在探討合適的麻醉誘導藥物，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2013年6月－12月60例擇期在全麻下行腹部手術(shù)(膽囊切除術(shù)或膽道探查、胃癌根治術(shù)、結(jié)腸癌根治術(shù))的患者，年齡均在65歲以上，ASAI－Ⅱ級，其中男性39例，女性21例，年齡65～86歲，平均年齡(73.6±5.7)歲，體質(zhì)量40～79 kg，平均體質(zhì)量(65.7±7.8)kg，心、肝、腎等重要臟器功能無明顯異常，意識均清楚，排除嚴重高血壓、嚴重心肺疾患及行兩次或兩次以上氣管插管方成功者，所有患者均由高年資麻醉醫(yī)師行氣管內(nèi)插管。60例患者采用隨機法分為地佐辛組(D組)和芬太尼組(F組)，每組30例，兩組患者在性別、年齡、平均體質(zhì)量和手術(shù)時間等一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患者入室后常規(guī)開放外周靜脈通道，使監(jiān)測 SBP、DBP、HR、ECG、SpO2。D 組于麻醉誘導前5 min靜脈滴注地佐辛0.2 mg/kg，誘導時給予咪唑安定0.1 mg/kg，待患者入睡后，給予苯磺順阿曲庫銨0.2 mg/kg和依托米酯(乳劑)0.2 mg/kg。F組給予咪唑安定0.1 mg/kg，待患者入睡后，順序給予苯磺順阿曲庫銨0.2 mg/kg、依托米酯(乳劑)0.2 mg/kg和芬太尼4 μg/kg。誘導時間兩組均維持在6～10 min，插管前用2%利多卡因2.5 mL行氣管內(nèi)表麻后插管。術(shù)中用芬太尼1.5～2 μg/(kg·h)，丙泊酚4～6 mg/(kg·h)，苯磺順阿曲庫銨0.06～0.1 mg/(kg·h)維持麻醉。術(shù)畢前30min停用芬太尼和苯磺順阿曲庫銨，術(shù)畢前5 min停用丙泊酚。待患者自主呼吸恢復后，用新斯的明1 mg，阿托品0.3 mg靜注，拮抗殘余肌松，當患者神志清楚，吞咽反射恢復，VT＞6 mL/kg，RR ＞12次/min，吸空氣 5 min，SpO2＞94%，且各項生命體征平穩(wěn)方拔除氣管導管。

1.3 觀察指標 記錄患者基礎(chǔ)值(T0)、插管前即刻(T1)、插管后1 min(T2)、插管后5 min(T3)、插管后10min(T4)、拔管即刻(T5)、拔管后5min(T6)、拔管后10min(T7)各時點SBP，DBP，HR，SpO2，拔管時Ramsay評分(Ramsay鎮(zhèn)靜評分標準［4］:1=煩躁不安;2=安靜合作;3=嗜睡但可聽從醫(yī)生要求;4=嗜睡可喚醒;5=嗜睡反應(yīng)遲鈍;6=嗜睡)，并記錄手術(shù)時間及手術(shù)結(jié)束到拔管時間。

1.4 統(tǒng)計分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件，計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 拔管時間、Ramsay評分的比較 D組拔管時間短于F組(P＜0.05)、拔管時D組Ramsay評分低于F組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組拔管時間和Ramsay評分比較((±s，n=30)

表1 兩組拔管時間和Ramsay評分比較((±s，n=30)

注:與 F組比較，*P ＜0.05

組別 拔管時間(min) Ramsay 評分D 組 8.3 ±2.3* 2.3 ±0.4*9.7 ±2.9 2.6 ±0.5 F組

2.2 血流動力學的比較 在T0時刻，兩組SBP、DBP、HR、SpO2組間比較差異無統(tǒng)計學意義;T1時兩組患者SBP、DBP、HR均低于其生理值(T0)(P＜0.01)，但F組下降幅度更大，兩組比較有顯著差異(P＜0.01);在 T2時兩組 HR均高于 T0(P＜0.05);在T3時兩組SBP、DBP較T0明顯偏低(P＜0.05)。在T5時D組SBP、DBP、HR均低于F組，有顯著差異(P＜0.01);F組明顯高于T0時(P＜0.01);T6、T7時 D 組 SBP、DSP、HR 均低于 F組(P＜0.05);SpO2在 T1、T2、T3、T4、T5各時刻明顯高于T0時刻(P＜0.05)。見表2。

3 討論

老年患者由于組織、器官結(jié)構(gòu)和功能的退行性變，各臟器儲備功能下降，這意味著老年人對應(yīng)激反應(yīng)耐受能力下降，在全麻誘導插管和拔管期間，喉鏡窺視和氣管內(nèi)插管時，咽喉和氣管內(nèi)感受器受機械刺激，引起交感－腎上腺系統(tǒng)過渡興奮，兒茶酚胺大量釋放，引起血壓升高、心率增快、心律失常［5］。如何選擇用藥，既能抑制應(yīng)激反應(yīng)，又能最大限度地減少心血管功能的抑制，就顯得尤為重要。

地佐辛是一種新型的阿片受體混合激動－拮抗劑，完全激動K受體，產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛和輕度鎮(zhèn)靜［6］、呼吸抑制，部分激動μ受體，鎮(zhèn)痛作用比噴他佐辛強，同時也對μ受體有拮抗作用，使其相對于嗎啡成癮性及μ受體相關(guān)不良反應(yīng)(如呼吸抑制、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等)減輕，從而改善術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量［7］。地佐辛在用藥后15 min即有明顯鎮(zhèn)痛效果，鎮(zhèn)痛作用可持續(xù)6 h［8］。本實驗中，D組在麻醉誘導前5 min靜脈滴注地佐辛，加上誘導時間6～10 min，氣管插管時已達足夠鎮(zhèn)痛效應(yīng)，而且由于地佐辛較輕的心血管抑制效應(yīng)，使得本組實驗在誘導期間SBP、DBP、HR均高于F組，說明地佐辛比芬太尼較少引起嚴重的循環(huán)抑制。老所患者由于機體脂肪的增加，就等于增加了一個麻醉藥物和其他脂溶性藥物的貯存庫，使得脂溶性麻醉藥在體內(nèi)的表觀分布容積(Vd)增大，導致藥物消除延長［1］，再加上地佐辛的鎮(zhèn)痛時效長，手術(shù)結(jié)束時仍處于地佐辛的有效鎮(zhèn)痛時期，這就使得D組在拔管期血流動力學較F組平穩(wěn)，同時由于地佐辛對μ受體的拮抗作用，使其對呼吸系統(tǒng)無明顯抑制，使得D組拔管時間、Ramsay評分低于F組，蘇醒質(zhì)量更高，這與高光潔等［9］實驗一致。

表2 麻醉誘導及拔管期間患者生命體征變化(±s)

表2 麻醉誘導及拔管期間患者生命體征變化(±s)

注:與 F 組比較，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;與 T0比較，▲P ＜0.05，▲▲P ＜0.01

組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 SBP D 組 137.4 ±12.5 112.4 ±10.8＊▲▲140.8 ±9.5 129.9 ±9.7▲ 131.6 ±11.9 138.1 ±7.6＊＊134.1 ±8.8*133.5 ±9.9*(mmHg)F組 135.8 ±12.9 105.9 ±11.5▲▲ 139.7 ±11.1 128.8 ±8.7▲ 129.8 ±10.6 149.6 ±10.8▲▲140.1 ±9.7 138.4 ±8.3 DBP D 組 81.7 ±7.8 68.7 ±7.3＊＊▲▲ 82.9 ±6.7 76.9 ±6.2▲ 78.3 ±8.9 81.3 ±4.0＊＊ 78.4 ±6.8*77.9 ±7.2*(mmHg)F組 81.0 ±8.6 63.4 ±6.7▲▲ 83.4 ±5.8 76.0 ±6.3▲ 76.9 ±6.9 86.8 ±5.5▲▲ 83.1 ±7.2 81.4 ±6.9 HR D 組 71.4 ±7.2 66.4 ±6.4＊＊▲▲75.3 ±5.9▲ 68.5 ±5.2 68.4 ±7.1 74.2 ±5.9＊＊ 71.1 ±6.7*69.4 ±6.5*次/min F 組 69.1 ±9.3 62.2 ±5.4▲▲ 74.8 ±6.9▲ 66.4 ±6.1 67.2 ±6.0 82.9 ±5.7▲▲ 74.9 ±7.8▲73.7 ±7.4 SpO2 D 組 96.7 ±0.9 98.8 ±0.6▲▲ 98.9 ±0.6▲▲98.9 ±0.77▲▲99.0 ±0.6 97.5 ±1.1▲▲ 96.9 ±1.0 97.0 ±0.8% F 組 96.8 ±1.0 99.0 ±0.7▲▲ 99.2 ±0.7▲▲99.1 ±0.7▲▲ 99.1 ±0.7 97.4 ±0.9▲▲97.1 ±0.9 96.9 ±0.7

臨床上地佐辛主要用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，本研究表明，選擇合適的用藥時機，地佐辛也可安全用于老年患者的全麻誘導，有效預(yù)防心腦血管不良事件的發(fā)生，且蘇醒質(zhì)量更高。全麻術(shù)中能否全程用地佐辛替代芬太尼類，尚有待進一步探討。

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