X線定位下體外沖擊波碎石在治療輸尿管結(jié)石的應(yīng)用

柳春華

江陰市中醫(yī)院泌尿外科(江蘇江陰214400)

體外沖擊波碎石(ESWL)是治療輸尿管結(jié)石的主要方法，具有創(chuàng)傷小、碎石顆粒細(xì)小均勻、療效確切等特點，受到臨床醫(yī)生和患者的普遍采用［1］。體外沖擊波碎石術(shù)必須在超聲定位或X線定位下進(jìn)行［2］。本文以258例輸尿管結(jié)石患者為研究對象，分析X線定位在體外沖擊波碎石治療輸尿管結(jié)石的應(yīng)用價值，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2011年6月－2013年12月間來本科就診的258例輸尿管結(jié)石患者為研究對象，其中男165例，女93例;年齡22～61歲，中位年齡(38.6±3.14)歲。所有患者均經(jīng)B超或CT檢查確診，165例患者有不同程度的腎積水，腎功能均正常。其中輸尿管上段結(jié)石136例，輸尿管中段結(jié)石41例，下段結(jié)石81例。依據(jù)體外沖擊波碎石定位方式不同，將258例患者隨機分為B超組和X線組各129例。兩組患者性別、年齡、結(jié)石部位等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 參照《歐洲泌尿外科指南》標(biāo)準(zhǔn)［3］，輸尿管上段結(jié)石直徑≤1 cm、結(jié)石直徑 ＞1 cm、輸尿管中下段結(jié)石均可選擇ESWL。排除妊娠、未控制的尿路感染、凝血功能障礙、結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、結(jié)石附近的主動脈或腎動脈瘤、嚴(yán)重心血管疾病、慢性腎功能不全病史及嚴(yán)重肥胖患者。另外結(jié)石直徑＞2 cm、結(jié)石數(shù)量較多患者不宜首選ESWL碎石。

1.3 治療方法 B超組采用超聲定位，X線組采用X線定位，具體操作步驟如下。(1)協(xié)助輸尿管上段結(jié)石患者取仰臥位，中下段結(jié)石患者取俯臥位。(2)碎石機電壓一般為12.0～14.5 kV，體外沖擊波碎石先從低能量開始，逐漸升高沖擊電壓。首先選擇12 kV電壓，以90次/min的頻率連續(xù)沖擊100～500次;逐步調(diào)整升高電壓，保持頻率不變，每調(diào)整一次電壓后均作100～500次擊打，直至電壓14.5 kV為止。兒童沖擊總次數(shù)應(yīng)少于1500次，成人總擊打次數(shù)小于4000次。(3)結(jié)石粉碎成功的標(biāo)志為擊打后結(jié)石破碎變形、邊緣發(fā)散、體積變大［4］。碎石術(shù)后囑患者大量飲水，常規(guī)給予利尿劑排尿，促進(jìn)細(xì)小結(jié)石隨尿液排出，給予抗生素預(yù)防感染，沖擊波碎石術(shù)后可發(fā)生出血，適當(dāng)給予解痙止血藥物治療，碎石術(shù)后2～3周后復(fù)查KUB或泌尿系B超，觀察有無殘石存留。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國FDA標(biāo)準(zhǔn)［5］，結(jié)合中國人的平均身高和體重制定結(jié)石完全粉碎標(biāo)準(zhǔn)為:殘石直徑＜4 mm。

1.5 數(shù)據(jù)分析 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行卡方檢驗，檢驗標(biāo)準(zhǔn):P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組碎石效果觀察 B超組和X線組首次碎石有效率分別為(83.72%、84.50%)，結(jié)石清除率為(90.70%、89.92%)，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，見表1。

表1 兩組碎石效果比較［n=129，(%)］

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥觀察 兩組術(shù)后血尿、發(fā)熱等并發(fā)癥比較，差異無顯著性(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較［n=129，(%)］

3 討論

20世紀(jì)80年代以來，ESWL開始應(yīng)用于臨床，由于其具有無需麻醉、創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點，因而得到廣大臨床泌尿科醫(yī)生和大多數(shù)輸尿管結(jié)石患者的選擇。范其兵［6］等在文獻(xiàn)中指出，腎、輸尿管結(jié)石體外沖擊波碎石成功率可達(dá)80%以上，但結(jié)石大小、結(jié)石數(shù)目、結(jié)石體積、結(jié)石成分、結(jié)石所處的位置等諸多因素會影響ESWL碎石效果，另外患者年齡、肥胖等自身因素加大了皮膚與結(jié)石的距離，影響碎石效果。因此，在實際臨床操作中應(yīng)充分認(rèn)識并評估影響ESWL碎石效果的因素，嚴(yán)格按 ESWL適應(yīng)證操作［7］。朱杰［8］等認(rèn)為，ESWL治療成功的關(guān)鍵是準(zhǔn)確快速的定位。定位方法有超聲定位和X線定位，先大致進(jìn)行體表定位，隨后縮小光圈，進(jìn)行焦區(qū)結(jié)石定位，充分發(fā)揮耦合劑的作用，提高結(jié)石顯影率，并減少沖擊波能量的衰減。X線定位時盡量減小X線照射的面積，最大限度避免X線輻射［9］。對于輸尿管結(jié)石而言，沖擊波發(fā)生器應(yīng)盡量沿輸尿管平行方向、對準(zhǔn)結(jié)石自下而上地沖擊，利用張力波產(chǎn)生拉伸力，來提高碎石效率。柳青［10］等認(rèn)為碎石時沖擊波能量決定術(shù)后出血程度，一般選用12.0～14.5 kV的電壓，保持沖擊頻率90次/min，每次沖擊次數(shù)控制在100～500次之間，以減少對腎組織的損傷，減輕術(shù)后血尿。術(shù)后早期X線復(fù)查不能真實地反映結(jié)石的內(nèi)在變化，常規(guī)能量治療后，少數(shù)患者術(shù)后3 d KUB復(fù)查影像可無明顯改變，給予排石藥物治療，2～3周后，輸尿管水腫消退，管腔增大，碎石顆粒松動后可完全排凈。

本研究結(jié)果顯示，X線定位組和超聲定位組體外沖擊波碎石效果相似，兩組碎石術(shù)后發(fā)生93.02%和92.25%的一過性肉眼血尿，應(yīng)用利尿劑，囑其大量飲水排尿后緩解;B超組發(fā)生1例、X線組發(fā)生2例術(shù)后低熱，經(jīng)抗生素抗感染治療后體溫恢復(fù)正常;B超組見1例腎臟血腫，兩組均未發(fā)生輸尿管石街形成。由此可見，采用X線定位下體外沖擊波碎石治療輸尿管結(jié)石，定位準(zhǔn)確，清除率高，效果確切。同時，術(shù)后應(yīng)對患者進(jìn)行生活方式和飲食指導(dǎo)，囑患者加強運動，少食用易致結(jié)石形成的食物，多喝水，勤排尿，防止結(jié)石復(fù)發(fā)［11］。

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