老年非小細(xì)胞肺癌的外科治療分析

徐洪波，肖 勇，霍前倫，呂 斌，寧成棟

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院胸心外科(安徽六安237005)

肺癌是當(dāng)今世界對(duì)人類(lèi)健康與生命危害最大的惡性腫瘤，其發(fā)病率和病死率居惡性腫瘤首位［1］，目前人口老齡化加劇，老年肺癌病例不斷增加，外科手術(shù)治療仍是治療肺癌的最好方法之一。老年患者隨年齡的增長(zhǎng)，器官儲(chǔ)備功能逐漸減退，維持生理平衡的能力也會(huì)下降［2－3］，合并疾病較多，免疫功能下降，手術(shù)耐受等差，風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后并發(fā)癥亦相應(yīng)增多，做好圍手術(shù)期處理非常重要，本文總結(jié)我院2010年－2013年手術(shù)治療老年非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者的臨床資料，進(jìn)行臨床分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 38例患者男，29例 ，女，9例。年齡是60～77歲，平均(66.3±2.3)歲。吸煙者22例(20支/d以上，30年以上)，合并慢性阻塞性肺病(慢性支氣炎，肺氣腫，肺心病)15例，合并有高血壓病19例，合并有冠心病14例，合并有陳舊性肺結(jié)核8例，合并糖尿病10例，患有兩種或兩種以上患者有13例。病程0～14月，平均2.2月。鱗癌22例(57.9%)，腺癌 11例(29.0%)，鱗腺癌 4例(10.5%)，大細(xì)胞癌 1例(2.6%);Ⅰ期 15例(39.5%)，Ⅱ期9例(23.7%)Ⅲa8例(21.1%)IIIb期6例(15.8%)。本組病例中有31例患者因?yàn)槌霈F(xiàn)咳嗽，痰中帶血，胸悶，胸痛，或伴發(fā)關(guān)節(jié)疼痛就診，僅7例是因?yàn)轶w檢或其它疾病行輔助檢查發(fā)現(xiàn)患有肺癌。術(shù)前對(duì)吸煙者予以戒煙1周以上，并輔以霧化吸入，呼吸功能鍛煉等措施，合并有肺部感染術(shù)前抗感染治療到正常，合理調(diào)整高血壓患者的血壓，調(diào)整冠心病患者使心功能達(dá)到最佳狀態(tài)，本組患者行肺葉切除30例(袖式切除4例)，全肺切除2例，楔形切除6例。所有行肺葉切除、全肺切除均行相應(yīng)區(qū)域的淋巴結(jié)系統(tǒng)清掃。并采樣送檢。術(shù)后常規(guī)監(jiān)護(hù)，硬膜外或靜脈鎮(zhèn)痛，吸氧，霧化吸入，拍背咳痰，術(shù)后合并肺不張的必要時(shí)行纖支鏡吸痰，予以抗感染、解痙，祛痰藥物應(yīng)用，以及對(duì)合并心血管疾病予以專(zhuān)科藥物治療。對(duì)于術(shù)中出血多，術(shù)后引流量多的患者，根據(jù)術(shù)后檢測(cè)結(jié)果予以輸注紅細(xì)胞或血漿，同時(shí)所有患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。

1.2 方法 回顧性分析38例患者的臨床資料，對(duì)引起術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)可能危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行分析對(duì)術(shù)前的可能危險(xiǎn)因素與術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)性進(jìn)行分析，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義納入logistic回歸分析，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組38例患者無(wú)圍手術(shù)期死亡病例，術(shù)后共發(fā)生并發(fā)癥11例。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥9例，其中發(fā)生支氣管哮喘2例，其余7例為肺不張、肺部繼發(fā)感染。1例患者行氣管切開(kāi)術(shù)后好轉(zhuǎn)，4例予以纖維支氣管鏡吸痰，并予以霧化吸入，抗感染，吸氧等治療措施后均好轉(zhuǎn)。心血管系統(tǒng)并發(fā)癥2例，均為心律失常(房顫)引起的急性心功能不全，經(jīng)保守治療全部好轉(zhuǎn)。術(shù)前單危險(xiǎn)因素與術(shù)后并發(fā)癥的分析見(jiàn)表1。

3 討論

老年人隨年齡增加各器官發(fā)生退行性變化，機(jī)體免疫力低下，對(duì)各種刺激應(yīng)激反應(yīng)和耐受性均較差。多數(shù)老年人常伴有呼吸、心血管系統(tǒng)的慢性疾病。如慢性阻塞肺病(慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘、肺心病)、心腦血管疾病(高血壓、冠心病、心律失常)以及糖尿病等［4］，老年人術(shù)后并發(fā)癥明顯高于青壯年患者［5］。國(guó)內(nèi)外研究表明，老年非小細(xì)胞肺癌患者實(shí)施手術(shù)治療，圍手術(shù)期的死亡率，5年生存率與非老年患者無(wú)明顯差異，因此對(duì)老年患者實(shí)施積極的手術(shù)具有很大臨床意義［6］。

表1 術(shù)前單危險(xiǎn)因素與術(shù)后并發(fā)癥的分析(n=38)

3.1 手術(shù)適應(yīng)證的選擇及術(shù)前準(zhǔn)備 老年人個(gè)體差異較大，只要心肺功能及重要臟器功能能忍受手術(shù)，即可進(jìn)行手術(shù)治療。年齡并非手術(shù)絕對(duì)禁忌證，對(duì)于不吸煙，長(zhǎng)期從事重體力勞動(dòng)者手術(shù)指征應(yīng)放寬。對(duì)于長(zhǎng)期吸煙者，術(shù)前戒煙1～2周，并予以霧化吸入、排痰、呼吸功能鍛煉，對(duì)于合并冠心病、心律失常等心臟病、糖尿病、高血壓均請(qǐng)相關(guān)科室指導(dǎo)調(diào)查至正常或接近正常水平。對(duì)于低蛋白患者給予必要的支持治療，以增加機(jī)體的抵抗力和免疫力。

3.2 手術(shù)及術(shù)后治療方法 外科公認(rèn)的肺癌手術(shù)原則是最大限度清除癌組織，最大限度保留正常肺組織及肺功能，手術(shù)以追求個(gè)體化，合理化原則［7］。以肺葉切除為首選，部分患者可通過(guò)袖狀切除避免一側(cè)全肺切除，從而保留更多健康肺組織和肺功能，提高患者的生存時(shí)間及生活質(zhì)量。盡力避免做全肺的手術(shù)切除，不要過(guò)分追求手術(shù)根治性。手術(shù)操作中要準(zhǔn)確、輕柔、快捷，盡力減少余肺搓揉，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間。老年肺癌患者病理類(lèi)型以鱗癌為主，病情進(jìn)展相對(duì)于年輕人緩慢，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生遲［8］，根據(jù)患者病情及一般狀況，術(shù)后給予不同劑量及方案的放化療綜合治理，效果良好。本組患者根據(jù)術(shù)后腫瘤分期采用放化療等綜合治療，療效滿(mǎn)意。

3.3 術(shù)后處理

3.3.1 呼吸系統(tǒng) 手術(shù)所致疼痛，患者因麻醉藥物的后遺作用，致使胸廓順應(yīng)性下降，肺泡通氣不足，支氣管分泌物增多，咳嗽無(wú)力，氣道不暢等諸多因素，術(shù)后第一天的肺功能可下降至術(shù)前的45%以下，術(shù)后易出現(xiàn)肺部感染、肺不張、呼吸衰竭等并發(fā)癥，尤其術(shù)前合并慢支、肺氣腫、肺功能低下者。給予靜脈鎮(zhèn)痛或高位連硬外神經(jīng)阻滯，加強(qiáng)霧化吸入，鼓勵(lì)患者咳痰，選用敏感抗生素，并予以祛痰、解痙藥物，術(shù)后須保持末梢血氧飽和度達(dá)90%以上，如血氧低于90%，及時(shí)查找原因，根據(jù)病情及時(shí)處理。每日及時(shí)肺部聽(tīng)診，及時(shí)拍床邊胸片。如有肺不張、咳痰費(fèi)力者，及時(shí)予以纖支鏡下吸痰。鼓勵(lì)患者早期床邊活動(dòng)，促使肺盡早復(fù)張，同時(shí)也能減少下肢靜脈血栓形成的機(jī)會(huì)。

3.3.2 心血管系統(tǒng) 老年人心臟功能隨年齡增加而減退，一旦有侵入性操作、圍術(shù)期、肺部感染等創(chuàng)傷，可出現(xiàn)急性心功能不全，常危及老年人生命。老年人心功能不全患者臨床癥狀不典型，有時(shí)咳嗽為首發(fā)癥狀，開(kāi)胸術(shù)后患者咳嗽伴有氣促、心悸、心率增快、甚至呼吸困難往往誤以為手術(shù)后創(chuàng)傷，肺功能受損所致，容易耽誤病情。本組對(duì)術(shù)前合并心臟疾患的患者術(shù)后補(bǔ)液速度較慢，約30～50滴/min，多補(bǔ)膠體液，必要時(shí)可補(bǔ)充紅細(xì)胞、血漿。因大部分患者術(shù)后第一天即進(jìn)食，輸液不要太多;但對(duì)有些飲食較差者要及時(shí)補(bǔ)充液體量，以免出現(xiàn)低血容量。術(shù)前合并高血壓、冠心病、心律失?；颊咝g(shù)后容易出現(xiàn)心腦血管并發(fā)癥，因此應(yīng)積極處理，使血壓控制在140～160/90 mmHg以下。對(duì)于這些患者術(shù)前給予抗高血壓、冠心病、心律失常的藥物至術(shù)日，術(shù)晨飲少量水繼續(xù)口服。術(shù)后清醒即恢復(fù)術(shù)前用藥。

3.3.3 糖尿病 對(duì)于術(shù)前合并糖尿病患者，應(yīng)用胰島素將空腹血糖控制在6～8 mmol/L之間，術(shù)后應(yīng)用靜脈泵入胰島素方法使血糖控制在6.0～10 mmol/L，術(shù)后3d4～6h監(jiān)測(cè)血糖一次。術(shù)后須長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量及用法。

我們認(rèn)為，老年肺癌患者年齡不應(yīng)作為手術(shù)禁忌，對(duì)于可耐受手術(shù)患者，手術(shù)治療仍是首選方法。雖老年患者機(jī)體器官退行性變，各臟器功能明顯減退，但合理的圍術(shù)期處理能夠降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，取得較好的臨床效果。因老年患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)前一定要全面檢查，盡力排除已存在全身轉(zhuǎn)移灶的可能，充分完善的圍手術(shù)期準(zhǔn)備，特別對(duì)老年患者原有疾病合理治療和重要臟器功能調(diào)整，嚴(yán)格的適應(yīng)癥掌握，規(guī)范的手術(shù)方式，術(shù)后并發(fā)癥及時(shí)正確處理，均能取得很好的治療效果。

［1］ 張玉鄂，王天佑.臨床診療指南(胸外科分泌)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:18－22.

［2］ Flood k L，Carroll M B，LeCV，etal.Geriatrie syndromes in elderly patients admitted to an onecology－acute care for erders unite［J］.J ClinOncol，2006，24(15):2298 －2303.

［3］ Rodin M B，Mohile S G.A practicel approach to geriatric assessmen in oncology［J］.2007，25(14):1936－1944.

［4］ 劉志東，許紹發(fā)，韓毅，等.70歲以上老年人肺癌273例外科治療［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2005，24(2):103－105.

［5］ Leo F，Seanagatta P，Baglio P，et al.The risk of pneumonectomy over the age of 70.A case－ control study［J］.Eur J cardiothorac Surg，2007，31(5):780－2.

［6］ Suemitau R，Yamaguchi M，Takeo S，et al.Favorable aurgical results for patients with nonsmall cell lung cancer over 80 years old;a multicentre survey［J］.Annthorac Surg，2008，14(3):154－60.

［7］ 蘇蕾，支修益.75歲以上肺癌患者的圍手術(shù)期處理［J］.中國(guó)老年醫(yī)學(xué)雜志，2009，29(15):1962－3.

［8］ 周輝，汪安蘭，易青，等.青年肺癌與老年肺癌的臨床及病理表現(xiàn)對(duì)比分析［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2010;10(7):1308－10.